李凌潔，蘇 靜，高海霞，王沛沛，席作明，張廣霞

（聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，山東聊城 252000）

胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱(chēng)胎膜早破。足月胎膜早破患者若超過(guò)2 h 仍未臨產(chǎn)，且宮頸評(píng)分低的應(yīng)盡快引產(chǎn)，否則母嬰易發(fā)生感染[1]。宮頸成熟度決定了引產(chǎn)能否成功[2]。促宮頸成熟是采用藥物或其他手段促進(jìn)宮頸軟化、使其變薄并增加陰道分娩成功率。前列腺素能刺激宮縮、擴(kuò)張宮口，引產(chǎn)最好的前列腺素制劑是米索前列醇?？谇活a黏膜含化米索前列醇是一種新的引產(chǎn)方式，頰黏膜血流量大，滲透性好，吸收好[3]；且不需陰道操作、價(jià)格便宜。它和縮宮素相比是否更利于促宮頸成熟、提高引產(chǎn)成功率，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[4]。本研究就頰粘膜含化米索前列醇應(yīng)用于足月胎膜早破孕婦引產(chǎn)促宮頸成熟中的效果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017 年1 月至2018 年4 月在聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院住院分娩的單胎足月胎膜早破初產(chǎn)婦122 例，分為頰粘膜含化米索前列醇組（研究組）和縮宮素組（對(duì)照組），每組各61 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，無(wú)內(nèi)外科合并癥及并發(fā)癥；（2）宮頸Bishop 評(píng)分4～5 分；（3）2 組間的年齡、孕周、宮頸評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。新生兒體重、1 min Apgar 評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

表1 2 組患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients（）

1.2 研究方法

由同一醫(yī)師、助產(chǎn)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。研究組應(yīng)用頰粘膜含化米索前列醇促宮頸成熟引產(chǎn)，米索前列醇25 μg 頰粘膜含化，每12 h 給藥1 次，最多用4 次。每12 h 評(píng)估宮頸評(píng)分，當(dāng)孕婦出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮，即間歇3～5 min，持續(xù)30～40 s或?qū)m口開(kāi)大2 cm 以上時(shí)停止用藥。根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況，必要時(shí)加用縮宮素靜滴。對(duì)照組使用縮宮素促宮頸成熟，將2.5 U 縮宮素加入500 mL 0.9%氯化鈉中靜脈滴注，起始階段滴速?gòu)? 滴/min 開(kāi)始，然后據(jù)宮縮調(diào)整滴速，20 min 調(diào)整1 次，最大滴速不超過(guò)40 滴/min，以防發(fā)生不良反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮及胎心，如有宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)、胎兒窘迫等，應(yīng)停止靜滴縮宮素，并采取相應(yīng)措施。若靜滴縮宮素3 d 仍不臨產(chǎn)考慮引產(chǎn)失敗、中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 宮頸Bishop 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]從宮口開(kāi)大、宮口位置、宮頸管消退、先露位置、宮頸軟硬度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，若≥6 分即宮頸成熟，評(píng)為有效；若＜6 分即宮頸不成熟，評(píng)為無(wú)效。2 組促宮頸成熟的效果依據(jù)宮頸評(píng)分評(píng)定。

1.3.2 2 組孕婦手術(shù)指標(biāo)比較 比較2 組孕婦宮頸成熟有效率、經(jīng)陰分娩率、引產(chǎn)至規(guī)律宮縮時(shí)間、用藥到分娩時(shí)間、總產(chǎn)程和預(yù)后（絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組促宮頸成熟效果及分娩方式的比較

2 組宮頸成熟有效率、陰道分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.2 2 組孕婦產(chǎn)程比較

2 組孕婦產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組引產(chǎn)至規(guī)律宮縮時(shí)間、用藥到分娩時(shí)間、第1 產(chǎn)程、第2 產(chǎn)程、總產(chǎn)程均明顯短于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 2 組宮頸成熟效果、分娩方式的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of cervical ripening effect and delivery mode between two groups ［n（%）］

表3 2 組產(chǎn)程時(shí)間比較（）Tab.3 Comparison of labor duration between the two groups（）

表3 2 組產(chǎn)程時(shí)間比較（）Tab.3 Comparison of labor duration between the two groups（）

2.3 2 組母嬰結(jié)局比較

2 組在絨毛膜羊膜炎方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組小于對(duì)照組；2 組在產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組孕婦妊娠結(jié)局發(fā)生率［n（%）］Tab.4 Incidence of pregnancy outcomes in two groups of pregnant women ［n（%）］

3 討論

降低剖宮產(chǎn)率，提高經(jīng)陰分娩率是產(chǎn)科永不過(guò)時(shí)的話題。隨著二胎政策的放開(kāi)和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，高齡、瘢痕子宮等高危妊娠增加[6-7]，隨之帶來(lái)的宮頸不成熟的孕婦亦增加。引產(chǎn)方式很重要，選擇恰當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方式能提高自然分娩率[8]。

胎膜早破孕婦若不及時(shí)引產(chǎn)，可引起母嬰感染。有報(bào)道中胎膜早破孕婦引產(chǎn)公認(rèn)的可用欣普貝生[9-10]和縮宮素[11]。但欣普貝生需進(jìn)行陰道操作，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且價(jià)格昂貴?？s宮素對(duì)宮頸成熟欠佳的孕婦催產(chǎn)效果差。米索前列醇促宮頸成熟效果較好、副作用少、價(jià)格便宜，既往報(bào)道的多是口服或放入陰道后穹窿[12]，但胎膜早破患者不宜陰道用藥[13]，易增加感染。直腸內(nèi)給藥容易刺激胎兒排便，造成羊水污染。頰粘膜含化給藥方便，且孕婦不需空腹，用藥不良反應(yīng)少。文獻(xiàn)報(bào)道米索前列醇分娩時(shí)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為2.7/100 000，口腔含化過(guò)敏者罕見(jiàn)[14]。本研究顯示研究組宮頸成熟有效率、陰道分娩率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率小于對(duì)照組，且產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，2 組在產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示頰粘膜含化米索前列醇可以達(dá)到很好的促宮頸成熟作用，安全有效；亦有助于縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率；對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒預(yù)后無(wú)明顯影響，有很好的可行性。

絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致一系列母嬰并發(fā)癥[15]，如產(chǎn)褥感染、胎兒感染、新生兒敗血癥、吸入性肺炎、ARDS、HIE、腦癱、遠(yuǎn)期智力障礙、死胎、死產(chǎn)等。母體體溫≥38℃、脈搏增快＞100 次/min、胎兒心率增快≥160 次/min；母體白細(xì)胞升高（＞15×109/L，或核左移）、子宮底壓痛、分泌物異味。母體體溫升高同時(shí)伴有上述2 個(gè)或以上癥狀或體征可診斷絨毛膜羊膜炎[16]。病理是確診絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)。絨毛膜羊膜炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗生素，盡快結(jié)束妊娠。感染時(shí)間越長(zhǎng)，母嬰危害越大。降低絨毛膜羊膜炎發(fā)生率能改善母嬰預(yù)后。本研究頰粘膜含化米索前列醇組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率小于對(duì)照組，使感染的機(jī)率降低，安全性提高。

實(shí)施新產(chǎn)程后，給更多孕婦試產(chǎn)機(jī)會(huì)，盡可能提高經(jīng)陰分娩率。試產(chǎn)成功的前提是宮頸成熟，采用何種方式促宮頸成熟至關(guān)重要。若方法不當(dāng)，引產(chǎn)成功率、經(jīng)陰分娩率下降。本研究表明頰粘膜含化米索前列醇促宮頸成熟效果好，價(jià)格低廉，且不需陰道操作，能降低感染率，縮短產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局，值得進(jìn)一步推廣。