陳 菲，王忠慧，陳 亮

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650118；2）云南省干細(xì)胞和再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室暨昆明醫(yī)科大學(xué)分子臨床醫(yī)學(xué)研究院，云南昆明 650500）

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高和醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們對(duì)疾病診斷和治療提出了越來(lái)越高的要求。舒適化醫(yī)療的開展也隨之對(duì)現(xiàn)代的麻醉方法提出了更高的要求。傳統(tǒng)使用的阿片類藥物可能引起嚴(yán)重的術(shù)后惡心、嘔吐，以及尿潴留、腸梗阻等不良反應(yīng)，使患者的舒適性降低，已經(jīng)越來(lái)越不能滿足患者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的要求[1-2]。乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)殘端疼痛依然存在，術(shù)后不良反應(yīng)較多，因此如何改善此類病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床上的一個(gè)棘手問(wèn)題。利多卡因是一種常用的局部麻醉藥，而且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛，抵抗痛覺(jué)敏感及抗炎作用[3-4]。圍術(shù)期靜脈注射利多卡因可以顯著改善腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。因此本研究擬通過(guò)在麻醉誘導(dǎo)前加以負(fù)荷劑量的利多卡因并術(shù)中持續(xù)給藥，評(píng)價(jià)利多卡因?qū)θ橄侔└涡g(shù)患者的鎮(zhèn)痛作用及其對(duì)患者術(shù)后不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇乳腺癌根治術(shù)患者60 例，ASA I～I(xiàn)I 級(jí)，無(wú)心肝腎功能異常，無(wú)精神疾患，沒(méi)有激素治療或長(zhǎng)期使用阿片類藥物治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2 組，即利多卡因組（L 組）和生理鹽水對(duì)照組（C 組），每組各30 例。本研究獲得云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 麻醉方法

麻醉前，禁飲、禁食8 h，無(wú)術(shù)前用藥。誘導(dǎo)前先行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，心電圖和脈搏血氧飽和度。L組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈單次注射利多卡因1.5 mg/kg，隨后以2 mg/(kg·h)持續(xù)輸注，至術(shù)畢；C 組給予等容量的生理鹽水。兩組患者均予靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg 及依托咪酯0.4 mg/kg，然后氣管插管。兩組均采用丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈維持麻醉，術(shù)中行BIS 監(jiān)測(cè)，維持BIS 值在34～50，間斷給予維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束后，2 組患者均行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥配方：舒芬太尼100 μg，托烷司瓊5 mg，以生理鹽水稀釋至100 mL。術(shù)后鎮(zhèn)痛參數(shù)：負(fù)荷量5 mL，指令劑量0.5mL，背景持續(xù)量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，每小時(shí)最大劑量15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

在實(shí)驗(yàn)中觀察并記錄手術(shù)時(shí)間；術(shù)中瑞芬太尼用量；蘇醒時(shí)間；術(shù)后2 h，6 h，12 h，24 h 的VAS 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分；PCIA 按壓次數(shù)；惡心、嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的一般資料（）Tab.1 Comparisons of general information between the two groups（）

表1 2 組患者的一般資料（）Tab.1 Comparisons of general information between the two groups（）

2.2 2 組患者術(shù)中瑞芬太尼用量的比較

與C 組相比，使用利多卡因的L 組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯下降（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中瑞芬太尼的用量（）Tab.2 The consumption of remifentanil in the two groups（）

表2 術(shù)中瑞芬太尼的用量（）Tab.2 The consumption of remifentanil in the two groups（）

與C 組比較，*P ＜0.05。

2.3 2 組患者的VAS 評(píng)分

根據(jù)VAS 評(píng)分，L 組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h的疼痛程度明顯低于C 組（P ＜0.05），但是術(shù)后24 h 兩組患者疼痛程度的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2 組患者術(shù)后48h 的PCIA 按壓次數(shù)比較

與C 組比較，L 組患者的術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)明顯減少（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2 組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與C 組比較，L 組患者的術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯下降（P ＜0.05），見(jiàn)表5。

表3 2 組患者的VAS 評(píng)分（）Tab.3 The VAS scores of the two groups（）

表3 2 組患者的VAS 評(píng)分（）Tab.3 The VAS scores of the two groups（）

與C 組比較，*P ＜0.05。

表4 2 組患者術(shù)后48 h 的PCIA 按壓次數(shù)（）Tab.4 The number of PCIA in the two groups（）

表4 2 組患者術(shù)后48 h 的PCIA 按壓次數(shù)（）Tab.4 The number of PCIA in the two groups（）

與C 組比較，*P ＜0.05。

表5 2 組患者惡心、嘔吐發(fā)生率［n（%）］Tab.5 The incidence of postoperative nausea and vomiting in the two groups ［n（%）］

3 討論

術(shù)后疼痛是手術(shù)帶給機(jī)體的一種無(wú)可避免的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)影響到患者生理、心理和免疫等多個(gè)層面。乳腺癌手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)面較大，所以術(shù)后病人的疼痛感覺(jué)尤其強(qiáng)烈。有研究發(fā)現(xiàn)，利用阿片類藥物和低劑量的利多卡因聯(lián)合麻醉時(shí)，患者蘇醒期出現(xiàn)的疼痛感可明顯減輕[6]。

本研究結(jié)果提示，在麻醉誘導(dǎo)前及圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因可以緩解患者術(shù)后早期的疼痛，利多卡因提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的原因可能和利多卡因具有抗痛覺(jué)過(guò)敏以及抗炎作用有關(guān)。其作用機(jī)制可能是利多卡因通過(guò)阻斷Na+通道，抑制G 蛋白耦聯(lián)受體和NMDA 受體，使NMDA 受體和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化水平下降，減少受損外周神經(jīng)的自主神經(jīng)沖動(dòng)，降低脊髓C-纖維活性，從而抑制疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)[7]。除了有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛和控制炎癥反應(yīng)，利多卡因還可能通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，提高無(wú)瘤生存率和整體存活率[8-9]。臨床的研究也表明，在臨床應(yīng)用的濃度水平，利多卡因可誘導(dǎo)人乳腺癌細(xì)胞的凋亡，具有潛在的臨床價(jià)值[10]。

綜上所述，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因可以減輕乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后不良反應(yīng)，起到促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)的作用。本研究為開發(fā)多模式鎮(zhèn)痛的新途徑提供了一種有益的探索。