王汝姣，張 玲，楊繼英，周 強，孫鳳琴，張玉林，黃 微

（1）大理大學臨床醫(yī)學院，云南下關 671000；2）云南省第三人民醫(yī)院神經內科；3）教學管理科，云南 昆明 650011）

近年來，越來越多的觀點提出甲狀腺激素可能是導致認知障礙的原因之一，但其相關性目前尚無定論[1-2]。王小晗等[3]認為AD 患者T3、FT3 水平隨著認知功能損害加重而下降，丘腦-垂體-甲狀腺軸功能降低，且維持甲狀腺激素功能正常對延緩AD 疾病進展具有潛在意義。而Parsaik 等[1]研究認為老年人群中甲狀腺功能減退與輕度認知障礙無顯著關聯(lián)。Chen Z 等[2]認為甲狀腺激素水平異常與血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的關聯(lián)尚無定論。筆者就二者的關系進行相關性臨床研究，旨在為認知障礙的病因診斷方面提供一些科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017 年1 月至2019 年06 月云南省第三人民醫(yī)院神經內科收治的有認知障礙患者共53 例為病例組，年齡為49～88 歲，平均（73.66±8.34）歲，其中男性34 例，女性19 例。入選標準：（1）認知障礙診斷標準參照2013 年DSM-5 的診斷標準[4]；（2）按照癡呆嚴重程度分級方法將病例組分為輕度（26 分≥MMSE ≥21 分）、中度（10 分＜MMSE＜20 分）及重度（MMSE≤9 分）認知障礙。排除標準：（1）漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表提示有焦慮抑郁傾向者；（2）既往有腦外傷、精神障礙、睡眠障礙、代謝性疾病、長期飲酒史、中毒、重要臟器慢性器質性病變者；（3）入組前臨床確診的原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺疾病且已（正在）使用藥物治療，并檢查甲狀腺B 超輔以排除診斷。同期健康無認知障礙者共44 例為對照組，年齡為48～89 歲，平均（70.41±11.46）歲，其中男性22 例，女性22 例。在輕度、中度、重度及對照組間性別、年齡、文化程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由云南省第三人民醫(yī)院神經內科經專業(yè)培訓的2 名醫(yī)師對目標人群進行MMSE量表、ADL 量表、漢密頓抑郁量表（HAMD）量表、漢密頓焦慮量表（HAMA）量表評定，并收集患者詳細病史。

1.2.2 實驗室資料 所有入組者在入院后取次日早07:00 空腹靜脈血，并采用電化學發(fā)光法于24 h完成標本檢測，分析項目包括T3、FT3、T4、FT4、TSH、Anti-TG、TPOAB。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 各組甲狀腺功能測定的比較結果

各組總體比較結果：4 組間FT3 水平P 值為0.004；各組兩兩比較結果：中度認知障礙、重度認知障礙P 值分別為0.001、0.005，提示中重度認知障礙與對照組之間FT3 水平有統(tǒng)計學意義，且隨著認知程度的加重呈遞減趨勢，但仍在正常范圍內。在中度認知障礙患者（共14 人）中，有1人FT3 值低于正常；重度認知障礙患者（共29人）中，有3 人FT3 值低于正常。其余T3、T4、FT4、TSH、Anti-TG、TPOAB 水平均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

2.2 甲狀腺激素水平與MMSE 評分的相關性分析結果

FT3 與MMSE 之間呈正向的低度相關關系（r=0.343，P=0.001），T3、T4、FT4、TSH、Anti-TG、TPOAB 和MMSE 均不存在相關關系，見表3。

表1 4 個組甲狀腺功能測定總體比較（）Tab.1 Overall comparison of thyroid function among four groups（）

表1 4 個組甲狀腺功能測定總體比較（）Tab.1 Overall comparison of thyroid function among four groups（）

表2 4 個組組間甲狀腺功能測定比較Tab.2 Comparison of thyroid function among four groups

表3 甲狀腺功能測定與MMSE 評分的相關性Tab.3 Correlation between thyroid function and MMSE score

3 討論

認知障礙是指人在覺醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識的精神活動，包括語言、記憶、視空間技能、情感、人格等的一項或多項受損[5]。而癡呆則是一種以認知損害為特征的臨床綜合征，是指認知功能的獲得性損害，可能包括復雜的注意、執(zhí)行、學習和記憶、語言、視覺空間功能和社會認知[6]。Kapaki 等[7]認為，由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素分泌功能的紊亂，使甲狀腺激素合成及代謝發(fā)生障礙，導致體內糖、核酸、蛋白質3 大物質的代謝障礙，進而影響腦組織蛋白質、脂肪、糖的代謝，也可能使受損傷神經元的修復出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)認知功能損害。老年人甲狀腺的質量減少40%～60%，甲狀腺合成T3、T4 減少，出現(xiàn)記憶力減退、說話和行動遲緩[8]，從而將筆者的研究視線引入甲狀腺與認知功能的關系上。以下就本研究的結果進行分析說明。

動物模型研究顯示甲狀腺激素缺乏可影響海馬系統(tǒng)從而影響認知功能[9]。有臨床研究認為甲狀腺激素，尤其是T3、FT3、FT4 水平與AD 病情的嚴重程度相關[10]。Juárez-Cedillo T[11]在墨西哥的一項臨床研究表明，甲狀腺功能紊亂與認知功能障礙的關系在甲狀腺功能減退癥中最為明顯。但也有研究認為二者之間并無關聯(lián)，如Ajay K Parsaik 等[12]研究認為臨床和亞臨床甲狀腺功能減退都與輕度認知障礙無關。本研究結果FT3 水平P＜0.05，提示4個組之間FT3 水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明甲狀腺功能測定與認知障礙及其程度有一定相關性。在兩兩比較中，中重度認知障礙與對照組FT3 水平有顯著相關關系，也就是說隨著認知障礙程度的加深FT3 值越低，但仍在正常范圍內波動；分析中重度認知障礙中，F(xiàn)T3 低于正常值的病例數(shù)所占比例甚小，因此盡管FT3 與認知功能有關，但仍不能就患甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進推斷認知障礙的風險。由于病例組及對照組均來自醫(yī)院，至少患有1 種或多種疾病，使得甲狀腺激素相關的其他混雜因素不可控；其次，3 組病例組樣本量少，誤差相對較大；且病例組認知障礙的分型多樣、對應的危險因素多樣使得本次研究結果還有待進一步商榷。

有研究表示游離三碘甲狀腺原氨酸是認知功能減退的指標[13]，本研究結果提示FT3 與MMSE 之間存在正相關關系，說明FT3 值越低認知障礙的程度越重，與大多數(shù)研究結果是一致的。甲狀腺素不但影響中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育，對已分化成熟的神經系統(tǒng)活動也有作用[5]。隨著年齡的增長，垂體-下丘腦-甲狀腺軸的功能有所減退，一項研究表明，TT3、FT3 隨增齡降低，80 歲以上老年人TT3 水平明顯低于60 歲到79 歲[5]。而年齡是認知障礙的客觀危險因素已經在多項研究中得到了證實。年齡同為影響二者的危險因素，故而FT3 是否能有效預測認知障礙的發(fā)生還有待進一步研究。另一方面，有研究顯示，女性TSH 水平明顯高于男性，這與性激素在甲狀腺激素分泌調節(jié)中發(fā)揮作用有關[14]，但在前期研究中，并未發(fā)現(xiàn)性別與認知障礙的相關性。因此，甲狀腺功能與認知障礙的關系是否和性別相關也尚無證據說明。

在已有的報道中關于自身免疫性腦病中，橋本腦病能導致迅速進展性癡呆已被公認[15]?；仡櫛狙芯恐校? 個組之間Anti-TG、TPOAB 水平測定P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，且與MMSE 評分無明顯相關性，綜合來看，盡管有報道顯示橋本腦病可與癡呆同發(fā)，但在本研究中，已排除既往存在甲狀腺疾病患者及自身免疫性疾病，故該部分數(shù)據缺失，可能是造成此結果的原因。

目前隨著經濟、醫(yī)療水平的提升，公眾對自身生活質量的要求越來越高，認知障礙越來越成為老年人生活質量的重要關注點，但導致認知障礙的病因較多，且部分發(fā)病因素不清、發(fā)病機理尚不明確。本研究結論提示FT3 與中重度認知障礙具有相關關系，且隨著認知程度的加重呈遞減趨勢，為認知障礙的病因診斷和治療提供了方向。但FT3能否作為預測認知功能障礙患病因素，以及控制甲狀腺素水平是否能延緩癡呆的進程需進一步做大量觀察研究工作。