劉 敏，李俊濤,閆若潛

(1.河南省動物疫病預防控制中心，河南鄭州 471000； 2.禾薈寵物診所，上海 200000 )

肥大細胞定居在全身各個組織中，主要分布在與環(huán)境接觸的部位，如皮膚、氣管、腸道等。肥大細胞顆粒含有肝素、組胺和一系列血管活性物質(zhì)，在機體各部位參與正常的炎性反應和過敏反應，起到了很好的“哨兵”作用。肥大細胞瘤是由肥大細胞過度積聚形成的圓形細胞瘤，組織學分類是惡性腫瘤。犬皮膚肥大細胞瘤是犬發(fā)病率最高的皮膚腫瘤[1]，是現(xiàn)在臨床獸醫(yī)師最常遇到，最容易診斷，但也是最容易誤診的皮膚腫瘤類型。這種腫瘤既簡單又復雜，其病變情況和治療幾乎涉及腫瘤學所有方面。本文介紹的是一例因腹壁腫塊持續(xù)數(shù)月不退，并時常伴有尖叫而前來就診的犬，通過臨床檢查、實驗室診斷、X射線檢查、手術(shù)探查和病理組織切片等手段，最終確診該犬的腹壁腫物是肥大細胞瘤，并對該犬施行了腫瘤及邊緣組織摘除手術(shù)，術(shù)后恢復良好。

1 病例介紹

Billy，柯基犬， 3歲，體重3.6kg，雄性，已絕育。主訴腹壁腫塊已有數(shù)月之久，近期時有尖叫?；既褚话?，BCS6/9，脫水<5%，CRT<2s，可視粘膜淡粉色。體溫37.6 ℃，心率115 bpm，呼吸29 bpm。腹部觸診有6×5 cm大小的腫塊，有明顯壓痛感，其他無明顯異常。

2 臨床診斷與實驗室檢查

2.1 血常規(guī)檢查

前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用Mindray BC-2800Vet 全自動動物血液分析儀進行檢查。血常規(guī)檢查顯示淋巴細胞數(shù)、淋巴細胞百分比增高，提示機體存在嚴重炎癥反應，需做進一步檢查。結(jié)果見表1。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2 血液生化指標檢查

前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鈉抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX全自動干式生化分析儀進行檢查，顯示血液生化值正常。結(jié)果見表2。

表2 血液生化檢查結(jié)果

2.3 組織涂片檢查

細針抽吸腫物中心組織涂片檢查，顯微鏡下可見大量小至中等大小的圓形細胞，其胞漿內(nèi)含有大量小的著染為紫紅色、均一性的顆粒，少部分細胞不容易著染。

2.4 X線檢查

右側(cè)臥位和腹背正位分別進行X射線檢查，用以評估腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移的情況和可能。檢查結(jié)果：未在其他臟器發(fā)現(xiàn)腫瘤。

圖1 腹背正位

圖2 右側(cè)臥位

2.5 手術(shù)探查

丙泊酚誘導麻醉，氣管插管，心電監(jiān)護。術(shù)部大范圍剃毛消毒，大于腫塊基部最外緣2-3cm處環(huán)形標記。異氟烷4%前期監(jiān)測，麻醉穩(wěn)定后3%維持。高頻電刀以標記圓形為參照做大面積環(huán)形切除。輕提腫物，鈍性分離皮下組織，電凝止血。溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，置入引流管，常規(guī)閉合創(chuàng)腔。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛消炎，12天拆線。

2.6 病理組織切片

將手術(shù)摘除的腫物送拓瑞醫(yī)學檢測實驗室檢測，報告顯示皮下組織尤其是真皮層中出現(xiàn)散在的圓形細胞，索狀或片狀分布，異型性不高，胞漿中等至豐富，嗜堿性染色，核圓形，分裂相不多見。間質(zhì)水腫，可見嗜酸性粒細胞浸潤。深層組織可見肌層，肌層下未見瘤細胞，但腫物邊緣尚可見少量散在的瘤細胞。

圖3 不同視野下病理切片圖(H.E染色)

3 結(jié)果

通過臨床檢查、實驗室診斷、X射線檢查、手術(shù)探查和病理組織學檢查，最終確診該犬腹側(cè)壁腫物為表皮至真皮層的肥大細胞瘤(Ⅰ級)，該瘤細胞分化良好，臨床采取擴大切除范圍的手術(shù)治療，可有效避免腫瘤的復發(fā)。

4 討論

4.1 犬肥大細胞瘤概況

犬肥大細胞瘤起源于真皮和皮下組織的肥大細胞，占犬全部皮膚腫瘤的16%-21%[2]。目前有報道的發(fā)病年齡是3-19歲，主要發(fā)生在老年犬，平均發(fā)病年齡9歲；常發(fā)生于混種犬、拳師犬、波士頓梗犬、拉布拉多犬、比格犬和雪納瑞犬等[3]。其完整的遺傳學病因尚未研究清楚。少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生可能同慢性炎癥或使用皮膚刺激劑有關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)有性別傾向性，但發(fā)現(xiàn)雌激素和孕激素會影響到犬肥大細胞的功能。

4.2 犬肥大細胞瘤的Patnaik病理學分級體系

Patnaik分級體系是1984年由Patnaik A K[4]等通過對83例肥大細胞瘤的患犬樣本進行病理學分級，并跟蹤調(diào)查該83只患犬手術(shù)治療后的生存時間所得出的，共分有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，且肥大細胞瘤的分級越高，患犬存活時間越短，腫瘤轉(zhuǎn)移率也越高。該分級體系對犬肥大細胞瘤治療方案的確定和預后的好壞都起著至關(guān)重要的作用，目前已廣泛應用于歐美等發(fā)達國家。隨著國內(nèi)小動物診療技術(shù)的快速發(fā)展，建立規(guī)范的病理學分級標準有利于對肥大細胞瘤患犬進行更為精確的診斷，為進一步治療打下堅實基礎(chǔ)。

4.3 犬肥大細胞瘤的診斷技術(shù)

犬肥大細胞瘤可以在細針抽吸抹片的基礎(chǔ)上做出初步診斷，瑞氏、姬姆薩等實驗室常規(guī)染液均可對其染色。顯微鏡下的肥大細胞表現(xiàn)為小至中等大小的圓形細胞，其胞漿內(nèi)含有大量小的著染為紫紅色的均一性顆粒。有少部分肥大細胞瘤中的細胞顆粒不容易著染，故呈現(xiàn)上皮細胞樣或巨噬細胞樣，一般稱之為“煎蛋樣”表現(xiàn)。雖然實驗室常規(guī)染色都能染出這些顆粒，細胞學檢查也很方便，但還是很有必要進行組織切片檢查，且建議手術(shù)切下的組織要全部進行組織病理學檢查，以便判斷組織病理學分級和是否已經(jīng)完全切除。

4.4 犬肥大細胞瘤的治療

犬和貓的肥大細胞瘤是截然不同的，這是治療中首先要明確的概念。犬肥大細胞瘤治療的選擇取決于是否有不利于預后的因素和對臨床癥狀的分級。依據(jù)現(xiàn)有文獻[5]，手術(shù)摘除和放療是最佳的治療方法：對于可以進行大面積切除的部位，手術(shù)摘除腫瘤是最佳選擇；對于肢體遠端等不易進行大范圍切除的部位，治療前進行組織活檢和組織病理學分級檢查，然后根據(jù)其臨床分級確定手術(shù)方案或者放射療法。對于本病例，結(jié)合各項檢查及獸醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，采取了手術(shù)摘除的方法，其病理學檢查結(jié)果也驗證了該治療方法的合理性。

犬肥大細胞瘤的手術(shù)治療有幾點需要注意：一是正確認識手術(shù)微創(chuàng)，獸醫(yī)工作者不能為迎合動物主人不正確的認識而片面的追求微創(chuàng)。推薦切除肥大細胞瘤周圍2-3cm的正常組織，一般而言與腫瘤連接的筋膜也需切除掉，因為即便眼觀正常的健康組織也可能已有腫瘤細胞的存在，如果有必要可切除腫瘤下的肌肉層，盡可能防止殘留的腫瘤細胞導致術(shù)后腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。所有切除組織的邊緣都應當接受組織病理學檢查以評估腫瘤是否完全被切除。二是肥大細胞容易破裂釋放出肝素、組胺、血管活性物質(zhì)等顆粒，這些物質(zhì)釋放到血管會導致局部組織的炎癥，嚴重者進入血液循環(huán)導致外周血管舒張，全身低血壓而造成休克甚至死亡。所以肥大細胞瘤診斷時最好避免過度揉捏，手術(shù)過程中也要減少鑷子或止血鉗對腫瘤的擠壓。但手術(shù)過程中無論再怎么小心都無法避免肥大細胞或多或少的破裂，蛋白水解酶、血管活性胺、肝素會隨著肥大細胞顆粒的釋放進入手術(shù)部位，造成術(shù)后血流不止、傷口難以愈合的情況，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，這需要在術(shù)前與畜主進行充分溝通。另外，很多病例會用到化療。需要提醒的是，不推薦單獨使用長春新堿治療肥大細胞瘤[6]，很多獸醫(yī)工作者認為目前對犬肥大細胞瘤有效的只有潑尼松龍[7]。

4.5 犬肥大細胞瘤的預后

肥大細胞瘤在組織學分類上是惡性腫瘤，但并不能認為惡性腫瘤就一定有不良的預后。組織病理分級為Ⅰ級的腫瘤，93%的犬在治療后能夠存活4年左右；但組織病理分級為Ⅲ級的腫瘤，即使放療和化療，平均生存時間也只有6個月?？傮w而言，犬肥大細胞瘤的預后受很多復雜因素的影響，如病理學分級、臨床癥狀、腫瘤發(fā)生的位置、腫瘤細胞增殖速率、腫瘤生長速率、術(shù)后的護理等等，導致其預后難于預測。因此，在診斷中和治療前后都要做好與動物主人的溝通。