李 沙，陳 琳，張 詠，鄭亦君

0 引言

內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)是目前臨床上最經(jīng)典的淚道術(shù)式之一，具有組織損傷小，并發(fā)癥少、面部無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期可取得較為理想的療效[1]。1989年，McDonogh等首次報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下為慢性淚囊炎患者實(shí)施淚囊鼻腔造口術(shù)[2]。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，EN-DCR術(shù)的適應(yīng)證越來(lái)越廣泛，常見適應(yīng)證包括鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎及急性淚囊炎三大類，然而，如何提高該術(shù)式的療效，仍然需要進(jìn)一步探索[3]。本研究通過(guò)回顧性分析2015-10/2019-03在我院行EN-DCR術(shù)治療的280例316眼淚道疾病患者的病歷資料，采用有序Logistic回歸分析，探討EN-DCR術(shù)療效的影響因素，為提高EN-DCR術(shù)的臨床療效提供有益參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象和方法回顧性分析2015-10/2019-03在我院行EN-DCR術(shù)治療的280例316眼淚道疾病患者的病歷資料。其中男41例48眼，年齡22～85(平均55.21±15.60)歲，病程4～480(平均72.40±85.77)mo；女239例268眼，年齡23～86(平均54.04±13.00)歲，病程2～480(平均81.18±94.70)mo。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：WHS2019052704)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者的診斷均符合且只符合鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、急性淚囊炎三項(xiàng)中的其中一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)鼻淚管阻塞：患者有溢淚史，淚道沖洗檢查時(shí)提示下沖上返、上沖下返，無(wú)沖洗液入咽，自上下淚點(diǎn)進(jìn)針均可觸及骨壁，返流液無(wú)分泌物；(2)慢性淚囊炎：患者有溢淚和/或溢膿史，擠壓淚囊區(qū)時(shí)可有分泌物自淚點(diǎn)溢出，淚道沖洗檢查時(shí)提示下沖上返、上沖下返，無(wú)沖洗液入咽，自上下淚點(diǎn)進(jìn)針均可觸及骨壁，返流液有黏性或膿性分泌物；(3)急性淚囊炎：患者曾有溢淚、溢膿史，或有慢性淚囊炎病史，突發(fā)淚囊區(qū)紅、腫、熱、痛，起病急，伴有耳前淋巴結(jié)腫大，周身不適、體溫升高、白細(xì)胞升高等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并淚點(diǎn)及淚小管疾病者；(2)鼻息肉者；(3)鼻腔腫瘤或行放化療者；(4)鼻部外傷者；(5)鼻中隔偏曲者；(6)鼻甲肥大者；(7)患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等患者；(8)手術(shù)不耐受者；(9)病歷資料不全者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查本研究納入患者的手術(shù)治療均由同一手術(shù)醫(yī)師完成，所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查和常規(guī)體格檢查，常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液1d，4次/d；1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/d。

1.2.2手術(shù)方法槍狀鑷中鼻道定點(diǎn)，定點(diǎn)處鼻黏膜下麻醉，切開鼻黏膜，暴露鼻骨。骨鉆及咬骨鉗作骨孔，徹底暴露淚囊后將淚囊切開，修剪淚囊及鼻黏膜，保持吻合口開放。將淚囊瓣及鼻黏膜瓣吻合，吻合處使用福愛樂醫(yī)用膠粘合，分別自上下淚點(diǎn)注入妥布霉素地塞米松眼膏，直至內(nèi)鏡下可見淚囊區(qū)有少量眼膏。使用術(shù)前患者所選的止血材料(可吸收的美樂膠鼻用敷貼/不可吸收的膨脹海綿，美樂膠鼻用敷貼價(jià)格高于膨脹海綿)，一部分折疊修剪呈錐形置入淚囊造口，剩余部分填塞鼻腔。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均使用1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴雙鼻，2次/d，連續(xù)1wk；左氧氟沙星滴眼液持續(xù)點(diǎn)眼3mo。使用不可吸收材料的患者術(shù)后1wk于鼻內(nèi)鏡下取出膨脹海綿，注入妥布霉素地塞米松眼膏，并填塞明膠海綿。囑患者術(shù)后1、2、3、6mo時(shí)必須遵醫(yī)囑復(fù)診，條件允許者盡量每周復(fù)診一次，然較多患者因住址偏遠(yuǎn)及工作等原因無(wú)法每周復(fù)診一次。術(shù)后復(fù)診時(shí)將妥布霉素地塞米松眼膏自上下淚點(diǎn)注入淚道造口。術(shù)后1、2、3、6mo 時(shí)均行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察吻合口是否上皮化、吻合口周邊鼻腔黏膜有無(wú)異常增生等。隨訪至術(shù)后6mo。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，熒光染料消失試驗(yàn)結(jié)果為 0～1級(jí)，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界清晰，周邊無(wú)粘連，未見或僅有少量肉芽及息肉增生；(2) 好轉(zhuǎn)：溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕，熒光染料消失試驗(yàn)結(jié)果為2級(jí)，淚道沖洗基本通暢，偶有少量返流，鼻內(nèi)鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界稍模糊，周邊輕度粘連，僅有少量肉芽及息肉增生；(3)無(wú)效：癥狀無(wú)明顯緩解，熒光染料消失試驗(yàn)結(jié)果為3級(jí)，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，吻合口閉鎖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用Kruskal-WallisH法，篩選出對(duì)EN-DCR療效有影響(P<0.05)的變量作為多因素分析的自變量，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效隨訪至術(shù)后6mo，本研究納入患者的治愈率為52.2%(165/316)，好轉(zhuǎn)率為30.7%(97/316)，無(wú)效率為17.1%(54/316)。

2.2影響術(shù)后療效的單因素分析單因素分析結(jié)果表明，患者有無(wú)鼻炎、術(shù)后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術(shù)史、既往是否有淚道激光術(shù)史及術(shù)中填塞材料的可吸收與否對(duì)術(shù)后療效存在影響(均P<0.001，表1)。

2.3影響術(shù)后療效的多因素分析以EN-DCR術(shù)的療效等級(jí)為因變量(無(wú)效=0，好轉(zhuǎn)=1，治愈=2)，單因素分析結(jié)果有意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素分析。平行線檢驗(yàn)P=0.958，有序Logistic回歸分析滿足前提條件。結(jié)果顯示，患者有無(wú)鼻炎、術(shù)后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術(shù)史、既往是否有淚道激光術(shù)史及術(shù)中填塞材料的可吸收與否(P<0.05)是影響EN-DCR手術(shù)療效的獨(dú)立影響因素(均P<0.001，表2)。

3 討論

EN-DCR術(shù)是指在鼻內(nèi)鏡的直視下，將鼻黏膜瓣及淚囊瓣進(jìn)行吻合，從而建立一個(gè)新的淚液排出通道，使淚液的引流不必受鼻淚管狹長(zhǎng)的解剖特性的限制，可從淚囊直接流入鼻腔[5]。目前臨床上較為多用的、較熱門的治療淚道疾病的手術(shù)方式就是EN-DCR術(shù)，其常見適應(yīng)證包括急/慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞等[6-7]。然而，鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要昂貴的設(shè)備，并且對(duì)手術(shù)醫(yī)師內(nèi)鏡技術(shù)的要求較高，在許多基層醫(yī)院尚不能實(shí)現(xiàn)。

淚道疾病是臨床上常見的一類眼科疾病，不僅嚴(yán)重影響患者的生活和工作，更會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，并且經(jīng)常成為內(nèi)眼手術(shù)的絆腳石，因此，鼻腔淚囊吻合術(shù)無(wú)疑是淚道疾病患者的福音[8]。雖然EN-DCR術(shù)在鼻內(nèi)鏡的輔助下，采取了鼻腔入路替代傳統(tǒng)的皮膚入路，避免了面部手術(shù)瘢痕的產(chǎn)生，患者滿意度較高，且能取得較好的療效，但是該術(shù)式仍有較高的失敗率，且原因多種多樣[9]。所以分析探討EN-DCR術(shù)療效的獨(dú)立影響因素，對(duì)于淚道疾病的診療和提高預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

本研究納入病例280例316眼，術(shù)后6mo時(shí)，總有效率為82.9%(262/316)，其中治愈率為52.2%(165/316)，好轉(zhuǎn)率為30.7%(97/316)，與Beshay等[10]報(bào)道的288例EN-DCR術(shù)的有效率81.3%這一研究結(jié)果基本一致。本研究對(duì)患者年齡、性別、病程、既往是否有鼻炎病史、診斷、術(shù)后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術(shù)史、既往是否有淚道激光術(shù)史及術(shù)中填塞材料是否可吸收這9項(xiàng)因素進(jìn)行分析。單因素分析結(jié)果顯示，患者既往是否有鼻炎病史、術(shù)后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術(shù)史、既往是否有淚道激光術(shù)史及術(shù)中填塞材料是否可吸收對(duì)EN-DCR術(shù)的療效存在影響(P<0.05)。對(duì)以上5項(xiàng)影響因素進(jìn)行有序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示該5項(xiàng)因素仍然是影響EN-DCR術(shù)療效的獨(dú)立影響因素。其中，鼻炎(OR=95.58)及既往淚道激光術(shù)史(OR=94.73)對(duì)手術(shù)的影響較顯著，是EN-DCR術(shù)療效的危險(xiǎn)因素，可明顯降低手術(shù)的成功率；而術(shù)后高頻率注入眼膏(OR=0.001)、既往淚道置管術(shù)史(OR=0.0009)及術(shù)中填塞可吸收材料(OR=0.002)則是EN-DCR術(shù)療效的保護(hù)因素，并且術(shù)后注入眼膏次數(shù)≥3次/mo時(shí)能明顯提高術(shù)后療效。

表1 影響術(shù)后療效的單因素分析 眼

表2 影響術(shù)后療效的有序Logistic回歸分析

國(guó)內(nèi)外的報(bào)道曾提出，EN-DCR手術(shù)失敗的關(guān)鍵點(diǎn)在于術(shù)后吻合口處黏膜粘連、增生、瘢痕化，造成吻合口回縮，甚至閉鎖[11]。所以，淚道手術(shù)醫(yī)生都極其偏愛大淚囊，認(rèn)為遇見小淚囊是一件特別棘手的事情，因此，EN-DCR術(shù)成敗的其中一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就在于淚囊的大小。不同年齡、不同性別、不同病程、不同診斷的患者，他們的淚囊環(huán)境或許存在差異，但是在本研究中，這些可能的差異并未對(duì)術(shù)后療效造成顯著影響。淚道堵塞的早期，淚道置管術(shù)是一項(xiàng)熱門的選擇，若淚道置管術(shù)失敗，將會(huì)進(jìn)一步行EN-DCR手術(shù)。然而，在臨床診療工作中，我們發(fā)現(xiàn)這些曾接受過(guò)淚道置管術(shù)治療的患者，再次行EN-DCR手術(shù)后，其遠(yuǎn)期療效頗佳，Evereklioglu[12]及Orsolini等[13]研究也證實(shí)了這一結(jié)論。本研究將既往淚道置管史納入研究和分析行列，分析結(jié)果顯示既往淚道置管術(shù)確實(shí)可以提高EN-DCR術(shù)的預(yù)后(P<0.001)。另有學(xué)者認(rèn)為，淚道激光手術(shù)在短期內(nèi)可以使淚道通暢，但由于激光手術(shù)的原理主要為利用YAG激光和組織作用產(chǎn)生的瞬間高溫，從而實(shí)現(xiàn)疏通淚道的效果[14]。這種瞬間高溫破壞了原有的淚道黏膜結(jié)構(gòu)，使之在遠(yuǎn)期造成黏膜瘢痕增生，淚囊囊腔萎縮等并發(fā)癥[15-16]，即使后期再次進(jìn)行鼻腔淚道吻合手術(shù)，其療效也不盡如人意，這一論點(diǎn)與本研究結(jié)果相一致。鼻炎作為淚道阻塞疾病的其中一種病因，不僅能誘發(fā)淚道病變，同時(shí)也嚴(yán)重影響著鼻腔淚道吻合手術(shù)的預(yù)后[17]。鼻炎可導(dǎo)致鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死，腫脹的鼻黏膜及滲出物將會(huì)擠壓、堵塞鼻腔淚道吻合術(shù)后的吻合口，使周邊的黏膜呈現(xiàn)相同的病理變化[18]。EN-DCR術(shù)后定期注入激素類眼膏(妥布霉素地塞米松眼膏)，可以抑制吻合口處黏膜的腫脹及炎癥，同時(shí)，固狀的物質(zhì)注入吻合口后可對(duì)吻合口進(jìn)行定期的擴(kuò)張與支撐。術(shù)中吻合結(jié)束后，吻合口處填塞材料的性質(zhì)也能影響EN-DCR術(shù)后的療效。研究證明，術(shù)中填塞可吸收材料，利用可吸收材料的可降解性，后期降解后的凝膠狀在物理性質(zhì)上可進(jìn)一步防止吻合瓣的粘連；而在藥理性質(zhì)上可促進(jìn)黏膜修復(fù)及吻合口上皮化[6]。劉光明等[9]曾提出，患者的年齡對(duì)EN-DCR術(shù)的成功率有著一定的影響，他們認(rèn)為，患者的年齡越大，其手術(shù)的成功率則相對(duì)較低，然而本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡對(duì)術(shù)后療效的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，本研究探討了EN-DCR術(shù)療效的相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示EN-DCR術(shù)療效與患者的年齡、性別、病程、診斷不相關(guān)，術(shù)后多次自淚道注入激素類眼膏以及術(shù)中填塞可吸收材料可明顯提高預(yù)后，鼻炎及既往淚道激光治療史將會(huì)降低EN-DCR術(shù)的預(yù)后，而既往淚道置管術(shù)史可提高和改善預(yù)后。上述結(jié)論可供臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中作為參考，預(yù)估術(shù)后療效，并做出適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，更能為術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)患交流和溝通提供一定的信息。