潘 昕，白 峰，駱立夫，張大光

0 引言

全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)是治療并控制糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)進(jìn)展的常用方法[1]。但PRP除了治療作用外，還可使眼局部組織溫度升高，從而導(dǎo)致局部組織的熱變性，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，引起黃斑水腫[2]；損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突，導(dǎo)致視盤周圍神經(jīng)纖維持續(xù)減少，而致因光凝損傷引起視力下降、視野缺損等并發(fā)癥[3]。芪明顆粒是中藥復(fù)方制劑，能改善視網(wǎng)膜微循環(huán)功能，降低血管通透性，減少微血管滲漏，促進(jìn)黃斑水腫的吸收[4]。我們對一組糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期的患者在接受PRP治療的同時(shí)應(yīng)用芪明顆?？诜^察聯(lián)合治療的臨床療效，為DR的中西醫(yī)結(jié)合治療提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象選取2017-12/2018-06在我院眼科確診的DRⅢ期伴有黃斑水腫的患者56例112眼。隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組(芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療)28例56眼中，男13例26眼，女15例30眼；年齡36～65(平均55.98±6.44)歲；對照組(眼底激光治療)28例56眼中，男15例30眼，女13例26眼；年齡35～64(平均55.77±6.65)歲。兩組患者性別構(gòu)成比、平均年齡、平均病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)；患眼平均最佳矯正視力(BCVA)、平均視野缺損(MD)和黃斑中心厚度(CMT)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。所有患者均簽署知情同意書，研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)熒光素眼底血管造影(FFA)及眼底廣角照相檢查確診為DRⅢ期[5]；以距離黃斑中心凹500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或出現(xiàn)硬性滲出診斷為黃斑水腫，CMT≥250μm[6]；(2)首次行 PRP治療；(3)血壓60～80/90～130mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)腎功能尿素和肌酐正常。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有其他眼部疾病史者；(2)嚴(yán)重肝腎疾病者；(3)隨訪失訪者；(4)血糖控制不佳者。

1.2方法

1.2.1治療方法采用眼底激光機(jī)進(jìn)行PRP治療。復(fù)方托吡卡胺充分散瞳后，4g/L鹽酸奧布卡因滴眼行表面麻醉。光凝范圍為視盤上、下、鼻側(cè)各2DD以及顳側(cè)上下血管弓外的視網(wǎng)膜區(qū)域。激光參數(shù)：靠近后極部光斑直徑為200μm，周邊部光斑直徑為300～500μm，曝光時(shí)間0.15～0.2s，；功率100～500mW；3級光斑即中心稍濃，外圍兩環(huán)形成灰暈的光凝斑[7]；光斑間距約1個(gè)光斑直徑。每次光凝1個(gè)象限，光斑數(shù)量400個(gè)，間隔1wk，4次完成，每只眼平均1600個(gè)光斑。3mo復(fù)查眼底熒光血管造影，酌情補(bǔ)充光凝治療。試驗(yàn)組患眼激光光凝治療基礎(chǔ)上予芪明顆粒(4.5g/袋)，溫水沖服，1袋/次，3次/d,連續(xù)服藥6mo。治療后1、3、6mo采用治療前相同的設(shè)備和方法進(jìn)行相關(guān)檢查，對比觀察兩組患眼治療前后BVCA、MD值、CMT值的變化。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組治療前后BCVA、MD、CMT的改變，觀察時(shí)間為6mo。采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表行BCVA檢查，檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)記錄法；采用optos? 200TX行廣角FFA檢查；采用Humphrey Field Analyzer3視野分析儀行中心30°視野檢查，固視丟失率<20%，假陰性及假陽性率均<30%；采用SD-OCT測量CMT。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：試驗(yàn)組：芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療；對照組：單純眼底激光治療。

表2 兩組患眼治療前平均BCVA、MD、CMT值比較

注：試驗(yàn)組：芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療；對照組：單純眼底激光治療。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者BCVA的比較兩組患者治療前后不同時(shí)間BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組組內(nèi)患者治療后BCVA均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.81，P=0.419),治療后兩組BCVA逐漸改善,試驗(yàn)組患者治療1、3mo BCVA均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后6mo試驗(yàn)組BCVA較對照組無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.360)，見表3。

2.2治療前后兩組患者M(jìn)D的比較兩組患者治療前后不同時(shí)間MD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組組內(nèi)患者治療后MD與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后1mo MD較治療前降低，治療后3、6mo MD較治療前改善。治療前試驗(yàn)組的MD和對照組相近,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后試驗(yàn)組1、3mo MD均顯著高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6mo試驗(yàn)組MD與對照組相近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.573)，見表4。

2.3治療前后兩組患者CMT比較兩組患者治療前后不同時(shí)間CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組組內(nèi)患者治療后CMT與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前試驗(yàn)組的CMT和對照組相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后試驗(yàn)組1、3mo CMT均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后6mo試驗(yàn)組CMT與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.701)，見表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后1、3mo，試驗(yàn)組患眼平均BCVA、MD值、CMT值均明顯好于單純激光光凝治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后6mo，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示芪明顆粒短期內(nèi)可減輕激光光凝對視網(wǎng)膜功能損害程度，促使激光損傷的快速修復(fù)。但治療后6mo療效不佳?？赡苁怯捎谔悄虿ξ⒀h(huán)的持續(xù)損害，導(dǎo)致芪明顆粒治療的遠(yuǎn)期療效逐漸消失。治療后1mo，兩組患者患眼平均MD較治療前降低，可能是因?yàn)榻邮躊RP治療后，導(dǎo)致短期內(nèi)視野的敏感度下降[8]。

表3 兩組患眼治療前后不同時(shí)間平均BCVA比較

注：試驗(yàn)組：芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療；對照組：單純眼底激光治療。

表4 兩組患眼治療前后不同時(shí)間平均MD比較

注：試驗(yàn)組：芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療；對照組：單純眼底激光治療。

表5 兩組患眼治療前后不同時(shí)間平均CMT比較

注：試驗(yàn)組：芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療；對照組：單純眼底激光治療。

芪明顆粒主要成分為黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭組成，主要功效為滋養(yǎng)肝腎、益氣生津、通絡(luò)明目[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)芪明顆粒能夠降低大鼠血糖水平，減輕大鼠視網(wǎng)膜血管病變程度，降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜厚度[10]。此外，芪明顆粒通過抑制DR大鼠炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而抑制視網(wǎng)膜新生血管生成，且藥理作用呈量效關(guān)系[11-12]。臨床試驗(yàn)也證實(shí)芪明顆粒聯(lián)合PRP有助于提高DR患者臨床療效，可能與降低血清炎性因子表達(dá)、抑制新生血管形成等因素有關(guān)[13]。另外,有報(bào)道芪明顆粒聯(lián)合PRP治療的治療組有效率明顯高于單純視網(wǎng)膜激光治療的對照組，與本研究結(jié)果一致[14]。

綜上所述，PRP聯(lián)合芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，能夠發(fā)揮相互協(xié)同的作用，減輕黃斑水腫等并發(fā)癥，改善視功能，提高治療效果。而芪明顆粒聯(lián)合PRP治療可能的作用機(jī)制，需要后續(xù)研究進(jìn)一步完善。