吳 爽，童念庭，李何歡，郭美玲，姜霄暉

0 引言

白內(nèi)障是導(dǎo)致糖尿病患者視力障礙的主要原因之一，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加5倍，且可提早20a發(fā)生，病情進(jìn)展更加迅速[1-3]。部分糖尿病患者長期血糖紊亂，眼底血管的完整性和微環(huán)境受損。白內(nèi)障手術(shù)作為一種損傷性刺激，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可能加重眼底的病變，進(jìn)一步引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化[4-5]，導(dǎo)致術(shù)后視力低于預(yù)期效果[6-7]。

在臨床工作中，多采用空腹血糖和餐后血糖評估糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖水平，其易受其他因素的影響且波動性較大。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映測量前近8～12wk的平均血糖水平，較即時血糖更具有代表性。有研究報(bào)道HbA1c控制不佳被視為超聲乳化術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的高危因素，也可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的預(yù)測指標(biāo)[8-9]。

本研究旨在通過觀察非糖尿病患者和不同HbA1c值的糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化及術(shù)后最佳視力，分析HbA1c與其關(guān)聯(lián)程度，探討術(shù)前HbA1c值對預(yù)測糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后最佳視力的作用。期望將HbA1c作為糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，對選擇最佳手術(shù)時機(jī)、預(yù)期術(shù)后視力、應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1對象臨床病例對照研究。選擇2016-10/2017-12在青島市市立醫(yī)院眼科中心符合入組條件的超聲乳化白內(nèi)障患者82例87眼，包括非糖尿病組(4%≤HbA1c≤6.0%)28例30眼和糖尿病組54例57眼，糖尿病組又分為高HbA1c值組(HbA1c>7.0%)28例29眼和正常HbA1c值組(HbA1c≤7.0%)26例28眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障手術(shù)過程順利，且術(shù)后屈光介質(zhì)清晰；(2)糖尿病患者均經(jīng)內(nèi)科確診為2型糖尿病并正規(guī)治療，且糖尿病病史3a以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)固視不良、術(shù)前屈光介質(zhì)混濁影響 OCT 成像質(zhì)量，或者眼底觀察不滿意者；(2)既往有眼部外傷史，內(nèi)眼手術(shù)史；(3)DR達(dá)到增殖期者或者術(shù)前檢測合并黃斑水腫者；(4)合并其他眼部疾患；(5)患有免疫性疾病及其他全身嚴(yán)重疾病者；(6)術(shù)后隨訪期間發(fā)生后囊膜混濁的手術(shù)患者。三組患者的性別、年齡、眼別、病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法術(shù)前三組患者均行詳細(xì)的眼科檢查，包括眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮、眼部A/B超、IOL Master等。所有患者均由同一手術(shù)者采用Infiniti超聲乳化儀，施行3.0mm微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，植入IOL為單焦點(diǎn)可折疊的ADAPT-AO(A=118.0)。術(shù)前1d,術(shù)后1d,1wk,1、3mo時，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定患者的最佳矯正視力(CDVA)，換算成LogMAR視力；采用SD-OCT掃描各組患者的黃斑區(qū),分析軟件進(jìn)行自動分析,記錄CST、CV；PCME的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后CST較術(shù)前增加2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上。SFCT的檢查選擇EDI模式行黃斑區(qū)HD Cross掃描(方位為0度和90度)，垂直于RPE層在黃斑中心凹中點(diǎn)以及距其鼻側(cè)、顳側(cè)300μm處測量(圖1)，取兩個方位6組數(shù)據(jù)的平均值。術(shù)前1d抽取患者空腹靜脈血樣，應(yīng)用TOSOH的G7糖化血紅蛋白儀采用高效液相色譜法檢測HbA1c值。以上所有檢查的測量均由同一檢查者進(jìn)行。

從見諸報(bào)端的并購大事件來看，2018年的并購大事有順豐收購DHL、順豐與美國夏輝成立新夏輝公司、萬科物流并購太古冷鏈、滿幫收購志鴻物流；2017年則有貨車幫與運(yùn)滿滿合并、蘇寧物流收購天天快遞、中遠(yuǎn)海運(yùn)收購東方海外。并購一個接著一個，物流行業(yè)并購這兩年一直沒有停止過。

圖1運(yùn)用EDI-OCT HD Cross掃描及測量SFCTA:0度方位;B:90度方位。

表1 三組患者一般資料比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。

表2 三組患者手術(shù)前后CST比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs與非糖尿病組同時間點(diǎn)；cP<0.05vs高HbA1c值組同時間點(diǎn);eP<0.05vs同組術(shù)前；gP<0.05vs同組術(shù)后1d；iP<0.05vs同組術(shù)后1wk；kP<0.05vs同組術(shù)后1mo。

表3 三組患者手術(shù)前后CV比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs同組術(shù)后1d；eP<0.05vs同組術(shù)后1wk；gP<0.05vs同組術(shù)后1mo。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對于描述性統(tǒng)計(jì)量，經(jīng)Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示。各組間性別、眼別構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)，各組間年齡比較采用LSD-t檢驗(yàn)，各組間病程比較采用方差F檢驗(yàn)。多因素重復(fù)測量方差分析比較各組CST、CV、SFCT及CDVA的差異，組內(nèi)不同時間點(diǎn)和組間兩兩比較用LSD-t法。HbA1c值與CST、CV、SFCT及CDVA的相關(guān)性采用Pearson積矩相關(guān)分析。各組術(shù)后PCME發(fā)生率使用Fisher檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者白內(nèi)障手術(shù)前后CST、CV和SFCT的變化及比較三組患者白內(nèi)障手術(shù)前后CST、CV和SFCT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CST：F分組=3.001，P分組=0.048；F時間=15.934，P時間=0.001；F分組×?xí)r間=4.648，P分組×?xí)r間=0.012；CV：F分組=0.828，P分組=0.441；F時間=72.274，P時間<0.001；F分組×?xí)r間=4.483，P分組×?xí)r間=0.002；SFCT：F分組=0.168，P分組=0.846；F時間=100.548，P時間<0.001，F(xiàn)分組×?xí)r間=1.512，P分組×?xí)r間=0.219 )，見表2～4。繪制相關(guān)數(shù)據(jù)折線圖發(fā)現(xiàn)，各組患者白內(nèi)障術(shù)后CST、CV的變化均呈先上升后回降的趨勢，約在術(shù)后1mo時達(dá)到峰值，3mo時基本恢復(fù)至術(shù)前水平，其中高HbA1c值組患者術(shù)后CST增加幅度較非糖尿病組和正常HbA1c值組患者明顯；各組患者白內(nèi)障術(shù)后SFCT的變化呈輕微上升趨勢，術(shù)后1d，1mo時上升較快，術(shù)后1～3mo后趨于平穩(wěn)(圖2～4)。

表4 三組患者手術(shù)前后SFCT比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。

圖2三組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)CST的變化。

圖3三組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)CV的變化。

圖4三組患者手術(shù)前后不同時間點(diǎn)SFCT的變化。

2.2糖尿病患者HbA1c值與術(shù)后CST的相關(guān)性分析運(yùn)用Pearson積矩相關(guān)分析高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者HbA1c值與術(shù)后1wk，1mo時CST的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者在P=0.01水平上呈正相關(guān)關(guān)系(r術(shù)后1wk=0.338，r術(shù)后1mo=0.297)，即術(shù)前HbA1c值越高的糖尿病患者術(shù)后1wk至1mo時CST增加越明顯(圖5)。

2.3三組患者白內(nèi)障手術(shù)前后CDVA的變化及比較三組患者白內(nèi)障手術(shù)前后CDVA的變化及比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=3.272，P分組=0.045；F時間=168.975，P時間<0.001；F分組×?xí)r間=1.707，P分組×?xí)r間=0.146)；組間兩兩比較可知，術(shù)后1wk，1、3mo時高HbA1c值組和非糖尿病組、正常HbA1c值組和非糖尿病組的CDVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，高HbA1c值組和正常HbA1c值組的CDVA比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.4糖尿病患者HbA1c值與CDVA的相關(guān)性分析進(jìn)一步對高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者術(shù)前HbA1c值與術(shù)后1wk,1、3mo時的CDVA (LogMAR)進(jìn)行Pearson積矩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩者在P=0.01水平上顯著相關(guān)且呈正相關(guān)關(guān)系(r術(shù)后1wk=0.425,r術(shù)后1mo=0.235,r術(shù)后3mo=0.332),見圖6。

2.5三組患者白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼PCME發(fā)生率的比較非糖尿病組、高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生人工晶狀體眼PCME分別為0眼，5眼(17%)和1眼(4%)，經(jīng)Fisher的精確檢驗(yàn)得三組患者白內(nèi)障術(shù)后PCME發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的日益增加，糖尿病患者已成為白內(nèi)障手術(shù)患者中的主要類型之一[10]。手術(shù)治療是目前針對白內(nèi)障唯一可行的治愈方式[11]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)以其操作時間短、切口創(chuàng)傷小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為主流術(shù)式，使得大部分患者術(shù)后視功能恢復(fù)滿意。然而，仍有部分糖尿病患者術(shù)后視功能改善欠理想，往往認(rèn)為其與圍手術(shù)期血糖控制不佳息息有關(guān)[8-9]。因此，對糖尿病患者術(shù)前血糖水平的控制、監(jiān)測是一項(xiàng)不可忽視的問題。

HbA1c較正常血紅蛋白對氧的親和力更高，它可以改變紅細(xì)胞對氧的親和力；當(dāng)HbA1c在體內(nèi)異常增高時，使氧不能在組織中正常擴(kuò)散，導(dǎo)致微血管持續(xù)處于缺氧狀態(tài)。因此，高HbA1c水平下使視網(wǎng)膜處于缺氧狀態(tài)而引起毛細(xì)血管的擴(kuò)張，血漿蛋白滲漏到組織外部而導(dǎo)致黃斑水腫發(fā)生或加重。已有報(bào)道證實(shí)，糖尿病患者的HbA1c水平會影響白內(nèi)障術(shù)后DR的進(jìn)展[12-13]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理機(jī)制可能是由于長期血糖紊亂造成眼底微血管的穩(wěn)態(tài)壞，造成血-視網(wǎng)膜屏障作用被損傷；白內(nèi)障手術(shù)的機(jī)械性損傷、對虹膜的騷擾及灌注壓力的波動導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)以及前列腺素釋放進(jìn)入眼內(nèi)，進(jìn)一步造成黃斑區(qū)微血管的通透性增加，引起組織滲漏形成黃斑水腫[14]，從而導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)不佳。

黃斑區(qū)形態(tài)和結(jié)構(gòu)的正常是形成良好視功能的基礎(chǔ)。本課題運(yùn)用頻域OCT檢測，直觀、清晰地對比觀察患者術(shù)前、術(shù)后黃斑區(qū)微形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變情況，得到術(shù)后視力恢復(fù)欠佳的客觀依據(jù)。我們研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術(shù)后1wk～1mo時黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的增加較明顯，這可能與其視網(wǎng)膜血管通透性更易受白內(nèi)障手術(shù)的影響有關(guān)；同樣道理，更高的血糖水平造成患者血視網(wǎng)膜屏障損傷更嚴(yán)重，通透性增加更明顯，造成了高HbA1c值組糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的增加比正常HbA1c值組糖尿病患者更明顯。

圖5糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)后CST與術(shù)前HbA1c值的相關(guān)性分析A:術(shù)后1wk B:術(shù)后1mo。

圖6糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)后CDVA(LogMAR)與術(shù)前HbA1c值的相關(guān)性分析A:術(shù)后1wk B:術(shù)后1mo C:術(shù)后3mo。

表5 三組患者白內(nèi)障手術(shù)前后CDVA的變化及比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs與非糖尿病組同時間點(diǎn)；cP<0.05vs同組術(shù)前；eP<0.05vs同組術(shù)后1d；gP<0.05vs同組術(shù)后1wk；iP<0.05vs同組術(shù)后1mo。

目前很多研究也提出視網(wǎng)膜厚度的改變與視功能不良密切相關(guān)[6,15]，視網(wǎng)膜水腫造成的厚度增加和視網(wǎng)膜萎縮導(dǎo)致的厚度變薄都可以引起視力減退。糖尿病患者對白內(nèi)障手術(shù)損傷的敏感性較單純白內(nèi)障患者顯著增加，術(shù)后視力最終恢復(fù)的程度主要與其眼底病變的進(jìn)展程度相關(guān)。有研究報(bào)道糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后約有1/4的患者可能發(fā)生視網(wǎng)膜滲漏或水腫[16-17]；且視網(wǎng)膜出現(xiàn)的細(xì)微異常改變都可能會造成術(shù)后視力不佳，尤其是黃斑區(qū)的變化[18]。同樣，我們通過對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后隨訪3mo發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力及良好視覺效果的獲得與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的改變關(guān)系密切，且術(shù)前HbA1c>7.0%的患者比其他糖尿病患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加明顯，并且對白內(nèi)障術(shù)后視功能的恢復(fù)有一定的影響。Yang等[12]相關(guān)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的HbA1c水平會影響白內(nèi)障術(shù)后DR的進(jìn)展，導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)欠佳；當(dāng)糖尿病患者HbA1c 控制在7.5%以下時，白內(nèi)障術(shù)后DR進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[13]。這與我們的研究結(jié)果方向一致。

我們的研究進(jìn)一步觀察了患者白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化情況。1982年Saracco等[19]首先提出了糖尿病脈絡(luò)膜病變(diabetic choroidopaphy,DC)概念。高HbA1c狀態(tài)可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障破壞而發(fā)生組織滲漏、水腫，引起脈絡(luò)膜厚度增加；這樣長期的微環(huán)境異常同樣可能導(dǎo)致血管基底膜增厚、管腔狹窄，造成缺血而使脈絡(luò)膜萎縮，引起其厚度減低[20]。有報(bào)道證明，白內(nèi)障手術(shù)能夠能誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放到玻璃體和/或房水后擴(kuò)散到眼底，可能導(dǎo)致黃斑區(qū)形態(tài)的改變[16-21]。Jiang等[22]對白內(nèi)障術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度的增加至少持續(xù)6mo。Yilmaz等[23]認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的增加并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d，1wk，1、3mo時在黃斑中心凹鼻側(cè)3mm和6mm的脈絡(luò)膜厚度明顯不同，這種持續(xù)的改變被認(rèn)為是術(shù)后脈絡(luò)膜的炎癥反應(yīng)，通過抗炎藥物可以有效預(yù)防這種病理性變化。我們在術(shù)后3mo的隨訪中發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后患者的脈絡(luò)膜厚度不斷輕微增加，之后趨于穩(wěn)定狀態(tài)，對比糖尿病患者與非糖尿病患者術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的增加并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能說明超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)作為一種刺激對脈絡(luò)膜的損傷作用甚微，且血糖升高引起的DC對脈絡(luò)膜厚度的影響并不顯著；糖尿病患者術(shù)后視力的恢復(fù)與脈絡(luò)膜厚度的改變并無密切關(guān)系。

Hayashi等[24]報(bào)道伴有DR的糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后不同程度黃斑水腫的發(fā)生率(包括彌漫性、局灶性黃斑水腫及黃斑囊樣水腫)(23.5%)明顯高于不伴有DR的患者(2.9%)；而伴有DR的患者術(shù)后3mo時黃斑水腫的發(fā)生率為8.8%，術(shù)后1a時的發(fā)生率降至2.9%；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后3mo時，伴有DR與不伴有DR的糖尿病患者黃斑中心凹厚度增加的比例分別為20.3%和6%，而術(shù)后1a時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Torron-Fernandez-Blanco等[25]運(yùn)用OCT測量糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜中心凹平均厚度，研究發(fā)現(xiàn)3mo時其較術(shù)前增加2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上的比例高達(dá)28.5%，而對照組為1.9%。這些報(bào)道與我們的研究結(jié)果基本相似。Pierru等[26]研究觀察了115眼發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后1d，1、3mo時SFTC顯著增加，其中3例患者(2.6%)發(fā)展成為PCME。我們同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后發(fā)生黃斑囊樣水腫時，脈絡(luò)膜的厚度也顯著相應(yīng)增加，且高HbA1c狀態(tài)下的發(fā)生率明顯高于正常HbA1c狀態(tài)下的患者，可能提示血-視網(wǎng)膜屏障的狀況和脈絡(luò)膜血管的完整性密切相關(guān)；所以白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的改變可能是PCME發(fā)生的重要原因之一。

本研究我們發(fā)現(xiàn)了糖尿病患者術(shù)前HbA1c水平與超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)有一定的相關(guān)性，并進(jìn)一步創(chuàng)新性的對HbA1c與術(shù)后最佳矯正視力進(jìn)行了相關(guān)性的分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)前HbA1c水平越高，白內(nèi)障術(shù)后最佳視力的提高越不理想。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，我們認(rèn)為當(dāng)糖尿病患者術(shù)前HbA1c水平高于正常水平時，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)影響術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，亦可加速DR的進(jìn)展，甚至導(dǎo)致PCME的發(fā)生，從而影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。術(shù)前HbA1c水平與術(shù)后矯正視力關(guān)系密切，高HbA1c水平顯著影響術(shù)后視力的恢復(fù)；也就是說術(shù)前HbA1c值在一定程度上可預(yù)測糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力的恢復(fù)情況。

綜上，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前嚴(yán)格血糖控制，對于術(shù)后視力的恢復(fù)是不可或缺且十分必要的。HbA1c作為術(shù)前血糖控制的監(jiān)測指標(biāo)對于糖尿病患者選擇手術(shù)時機(jī)、預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后視功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的評估具有重要的臨床意義。