朱一楓 李晶晶 張 藝 李 慧 王 銀 肖 偉 余 函 周 利 黃小妹

血液透析(HD)是終末期腎病(ESRD)患者的重要治療。血管通路是HD患者的生命線,指南推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)作為HD患者血管通路的首選方案。但是AVF的成熟標(biāo)準(zhǔn)不一,對(duì)判斷及指導(dǎo)臨床使用帶來(lái)影響[1-3]。彩色多普勒超聲是一種非侵襲性手段,是手術(shù)前后評(píng)估及監(jiān)測(cè)AVF功能的首選影像學(xué)方法[4-7],但血管超聲在提高AVF成熟率及長(zhǎng)期通暢率方面的作用還有爭(zhēng)議[8-10],過(guò)于依賴血管超聲可能會(huì)增加不必要的臨床干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。本研究回顧性分析AVF術(shù)后6周采用兩種超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估內(nèi)瘺成熟的與AVF臨床定義成熟的相關(guān)性及一致性。

資料和方法

研究對(duì)象選取2017年5月至2018年5月間在武漢市中心醫(yī)院行AVF的ESRD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18歲至75歲;(2)因ESRD需要接受維持性HD;(3)由參與研究的手術(shù)醫(yī)生實(shí)施的1期前臂腕部的橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF手術(shù)(端-側(cè)吻合);(4)預(yù)期生存時(shí)間大于6個(gè)月;(5)術(shù)前體檢及超聲評(píng)估前臂血管符合行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺條件(頭靜脈內(nèi)徑>2.0 mm,橈動(dòng)脈內(nèi)徑>1.7 mm);(6)能夠遵從研究要求并同意參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)期生存時(shí)間<6個(gè)月;(2)非首次腕橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF;(3)計(jì)劃行二期AVF手術(shù)者;(4)術(shù)后12周仍未使用AVF行HD;(5)引流靜脈距體表深度大于6 mm;(6)術(shù)前評(píng)估Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;(7)嚴(yán)重的心功能不全,左心室射血分?jǐn)?shù)<30%。本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2016)科研倫理(3)號(hào)],患者均簽署知情同意書。

儀器與方法

檢查儀器 術(shù)前及術(shù)后第6周彩色多普勒超聲評(píng)估使用邁瑞 DC-80 彩超儀,線陣探頭(頻率 5～17 Hz)。

彩色多普勒超聲評(píng)估參數(shù)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后6周用超聲測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑、肱動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)、肱動(dòng)脈流量、頭靜脈內(nèi)徑,由同一有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

術(shù)后測(cè)量部位:肱動(dòng)脈、吻合口、近吻合口橈動(dòng)脈及靜脈流出道、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺引流靜脈。同一處測(cè)量距皮深度。術(shù)后肱動(dòng)脈測(cè)量于肘上3～5 cm肱動(dòng)脈走行較平直段;靜脈流出道測(cè)量于距吻合口5 cm內(nèi)靜脈最窄處;引流靜脈內(nèi)徑測(cè)量于前臂近肘部頭靜脈較平直段。血管內(nèi)徑測(cè)量在血管橫斷面,避免壓迫。肱動(dòng)脈RI值及平均血流量在血管縱斷面使用脈沖多普勒測(cè)量,測(cè)量時(shí)多普勒角度<60度,取樣框?qū)挾葟碾艅?dòng)脈前壁內(nèi)膜到后壁內(nèi)膜,盡量覆蓋整個(gè)血管腔,由系統(tǒng)流量計(jì)算軟件自動(dòng)計(jì)算出肱動(dòng)脈平均血流量(基于彩色多普勒超聲內(nèi)置軟件:血流量(flow)=時(shí)間平均流速(Vmean)×橫截面積[(πR2/4)×60]。所有彩超參數(shù)均測(cè)量3次,取平均值。

臨床內(nèi)瘺成熟的定義及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

AVF臨床成熟定義 內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺,穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小,在整個(gè)透析過(guò)程中都能提供充足的血流(≥250 ml/min),能滿足每周3次以上的透析治療。血流量不足定義為:透析時(shí)泵控血流量達(dá)不到200 ml/min[3]。本定義作為與超聲成熟評(píng)價(jià)比較的參照標(biāo)準(zhǔn)。

彩色多普勒超聲評(píng)估AVF成熟的標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)1:術(shù)后6周測(cè)定AVF自然血流量超過(guò)500 ml/min,引流靜脈內(nèi)徑≥5 mm[3]。

標(biāo)準(zhǔn)2:術(shù)后6周測(cè)定AVF自然血流量超過(guò)500 ml/min,引流靜脈內(nèi)徑≥4 mm[11-13]。

測(cè)量肱動(dòng)脈平均血流量代表AVF自然血流量。

內(nèi)瘺使用及隨訪入組患者6周后由手術(shù)及超聲醫(yī)師評(píng)估,由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺,觀察穿刺成功率及透析中的血流量。內(nèi)瘺成功使用后在本中心拔除臨時(shí)導(dǎo)管,后回當(dāng)?shù)赝瓿蒆D。建立微信隨訪群、電話聯(lián)系、以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員,調(diào)閱患者透析資料等方式,完成隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用《SPSS 22.0》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。成組數(shù)據(jù)的對(duì)比,計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用配對(duì)t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料使用卡方χ2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析各超聲指標(biāo)與內(nèi)瘺成熟與否之間的關(guān)系;超聲成熟標(biāo)準(zhǔn)與AVF臨床成熟定義間采用獨(dú)立性檢驗(yàn)及一致性檢驗(yàn),并做診斷試驗(yàn),進(jìn)一步采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic,ROC)比較超聲標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2之間的差異,以分析其對(duì)AVF成熟的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料符合入組條件的患者111例,其中男71例,女40例,年齡60.5±11.8歲(49.5～66.5)歲。原發(fā)病:高血壓38例(34.23%),糖尿病39例(35.14%),慢性腎炎28例(25.23%),其他6例(5.41%)。其中有91例(82.0%)首次透析通路為中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管(52例右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管,39例右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管)。另20例(18.02%)患者提前建立AVF,并在12周內(nèi)進(jìn)入透析。111例患者中,98例(88.3%)達(dá)到臨床成熟,13例未達(dá)到臨床成熟。

術(shù)前及術(shù)后6周彩色多普勒超聲評(píng)估血管指標(biāo)兩組術(shù)前彩色多普勒超聲數(shù)據(jù),無(wú)論是橈動(dòng)脈、頭靜脈及肱動(dòng)脈內(nèi)徑,肱動(dòng)脈RI及肱動(dòng)脈血流量,AVF臨床成熟組與未成熟組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6周,臨床成熟組的引流靜脈內(nèi)徑和肱動(dòng)脈血流量高于未成熟組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中肱動(dòng)脈RI在AVF臨床成熟組似乎低于未成熟組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 111例患者術(shù)前及術(shù)后6周彩色多普勒超聲指標(biāo)

術(shù)后6周達(dá)到臨床成熟定義的AVF的初級(jí)通暢率AVF術(shù)后,平均隨訪時(shí)間10.1個(gè)月(范圍2～20個(gè)月,四分間距(Interquartile range,IQR 9.5),達(dá)到AVF成熟定義的98例患者AVF的初級(jí)通暢率,3個(gè)月為99%,6個(gè)月為90.7%,12個(gè)月為71.3%(圖1)。

圖1 達(dá)到臨床成熟的98例患者隨訪至12月AVF生存曲線

AVF術(shù)后6周判斷AVF成熟的超聲指標(biāo)的ROC曲線分析術(shù)后6周肱動(dòng)脈RI、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、靜脈流出道內(nèi)徑、引流靜脈內(nèi)徑及肱動(dòng)脈血流量的ROC曲線的曲線下面積(AUC),只有引流靜脈內(nèi)徑及肱動(dòng)脈血流量對(duì)內(nèi)瘺成熟有較高的診斷價(jià)值,AUC分別為0.919,0.939(95%置信區(qū)間分別為0.850～0.988,0.893～0.985,P=0.000)。肱動(dòng)脈RI、橈動(dòng)脈內(nèi)徑AUC<0.5,靜脈流出道內(nèi)徑AUC<0.7,P>0.05,不具備AVF成熟的診斷效能。頭靜脈內(nèi)徑等于0.36 cm為最佳臨界值,敏感度為89.8%,特異度為76.9%;肱動(dòng)脈血流量等于451 ml/min為最佳臨界值,敏感度88.8%,特異度為84.6%(圖2)。

圖2 術(shù)后6周引流靜脈內(nèi)徑及肱動(dòng)脈血流量ROC曲線

超聲標(biāo)準(zhǔn)1(肱動(dòng)脈血流量超過(guò)500ml/min,引流靜脈內(nèi)徑≥5mm)診斷試驗(yàn)術(shù)后6周只有42例達(dá)到超聲標(biāo)準(zhǔn)1。超聲成熟標(biāo)準(zhǔn)1的靈敏度42.86%,特異度100%,準(zhǔn)確度49.55%,約登指數(shù)42.86%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值18.84%。同臨床成熟對(duì)比,獨(dú)立性檢驗(yàn)χ2=15.680,P=0.000,rP=0.350,超聲標(biāo)準(zhǔn)與臨床成熟有關(guān)聯(lián)性,但為低度相關(guān)。一致性檢驗(yàn)kappa=0.145(P=0.029)說(shuō)明超聲標(biāo)準(zhǔn)1和臨床成熟有輕微的一致性。

超聲標(biāo)準(zhǔn)2(肱動(dòng)脈血流量超過(guò)500ml/min,引流靜脈內(nèi)徑≥4mm)診斷試驗(yàn)6周時(shí)有66例達(dá)到超聲標(biāo)準(zhǔn)2。超聲成熟標(biāo)準(zhǔn)2的靈敏度67.34%,特異度100%,準(zhǔn)確度70.27%,約登指數(shù)67.34%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值28.89%。同臨床成熟對(duì)比,獨(dú)立性檢驗(yàn)χ2=21.896,P=0.000,rp=0.420,超聲標(biāo)準(zhǔn)與臨床成熟有關(guān)聯(lián)性,但為低度相關(guān)。一致性檢驗(yàn)kappa=0.326(P=0.000),說(shuō)明超聲標(biāo)準(zhǔn)2和臨床成熟的一致性較好。

兩種超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷效能的ROC曲線如圖3,超聲標(biāo)準(zhǔn)1的AUC為0.668(95%置信區(qū)間0.544～0.793,P=0.049)。超聲標(biāo)準(zhǔn)2的AUC為0.837(95%置信區(qū)間0.759-0.914,P=0.000)。超聲標(biāo)準(zhǔn)2的診斷效能優(yōu)于超聲標(biāo)準(zhǔn)1(Z=2.280,P=0.023)。

圖3 兩種超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線

術(shù)后6周超聲指標(biāo)與內(nèi)瘺成熟的Logistic回歸分析Ⅰ型狹窄定義為AVF近吻合口狹窄[14],按顯著性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[15],AVF未成熟組及成熟組,Ⅰ型狹窄分別占76.92%及19.39%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=20.42,P=0.000)。將靜脈流出道、引流靜脈內(nèi)徑與內(nèi)瘺成熟與否進(jìn)一步行Logistic回歸分析,引流靜脈內(nèi)徑(P=0.009)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而靜脈流出道內(nèi)徑(P=0.296)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

目前AVF成熟的判斷有多種標(biāo)準(zhǔn)[1-3],造成文獻(xiàn)AVF成熟率的差別很大[11,16-17],對(duì)指導(dǎo)臨床AVF的使用、AVF失功的干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)指征的判斷造成影響。

本研究中有91例(80.5%)患者首次透析血管通路為中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管,為縮短導(dǎo)管使用時(shí)間,筆者術(shù)后6周就對(duì)患者進(jìn)行AVF評(píng)估,以期讓患者盡早使用AVF,拔除臨時(shí)導(dǎo)管。另外,有研究表明[17],AVF術(shù)后1天的血流量可達(dá)到術(shù)后6周的50%,術(shù)后6周評(píng)估未達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)血流量的與3個(gè)月后未達(dá)到K-DOQI血流量標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值是基本相符的。袁凱[11]等也認(rèn)為術(shù)后一個(gè)月內(nèi)瘺血管已能滿足穿刺透析要求。因此,作者將術(shù)后評(píng)估內(nèi)瘺成熟時(shí)間點(diǎn)設(shè)定在第6周。

在將超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1及2分別與臨床成熟定義進(jìn)行的關(guān)聯(lián)性及一致性檢驗(yàn)中,超聲標(biāo)準(zhǔn)與臨床成熟定義的關(guān)聯(lián)性及一致性均不高,提示在判斷AVF成熟時(shí),超聲標(biāo)準(zhǔn)不能替代臨床定義。不建議按術(shù)后6周一次超聲評(píng)估作為決定是否需要干預(yù)的絕對(duì)指征,應(yīng)該加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察,根據(jù)臨床使用情況制定相應(yīng)的隨訪計(jì)劃,否則有可能增加不必要的臨床干預(yù),增加干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。

在超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中,AVF的肱動(dòng)脈流量及引流靜脈內(nèi)徑的AUC>90%,是判斷AVF成熟有意義的指標(biāo)。在隨后的兩種超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)中,超聲標(biāo)準(zhǔn)2在術(shù)后6周評(píng)估時(shí)的靈敏度、準(zhǔn)確度及約登指數(shù)均高于標(biāo)準(zhǔn)1,兩種標(biāo)準(zhǔn)的特異度均為100%。使用ROC曲線分析超聲標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2對(duì)于AVF臨床成熟的診斷效能,同樣證明超聲標(biāo)準(zhǔn)2的診斷效能優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)1。

因此,作者認(rèn)為在術(shù)后6周的彩色多普勒超聲評(píng)估中,超聲標(biāo)準(zhǔn)2作為判斷中國(guó)人AVF成熟的標(biāo)準(zhǔn)更合適。AVF術(shù)后6周時(shí)判斷成熟的超聲指標(biāo)的ROC曲線中頭靜脈最佳臨界值為3.6 mm。AVF患者血液透析一般選擇的穿刺針直徑一般為1.6 mm或1.8 mm,按照穿刺血管的直徑應(yīng)大于穿刺針直徑的2倍來(lái)算,穿刺的引流靜脈靜脈直徑應(yīng)大于3.6 mm,引流靜脈內(nèi)徑4 mm完全可以達(dá)到穿刺的要求。

袁凱等[11]及Robbin 等[12]的研究也傾向靜脈直徑大于4 mm,且血流量>500 ml/min可作為AVF成熟的判定標(biāo)準(zhǔn)。但兩者在分析中都沒(méi)有區(qū)別靜脈流出道及引流靜脈。靜脈流出道靠近吻合口附近,一般不穿刺。引流靜脈內(nèi)徑直接影響穿刺效果。我們?cè)谖闹袇^(qū)別了這兩段血管,發(fā)現(xiàn)靜脈流出道內(nèi)徑在內(nèi)瘺成熟中的診斷價(jià)值偏低,Logistic回歸分析也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引流靜脈內(nèi)徑對(duì)內(nèi)瘺成熟判斷更有價(jià)值。

綜上所述,AVF成熟評(píng)估中,能否提供HD過(guò)程所需要的流量,滿足臨床需要是金標(biāo)準(zhǔn)。超聲標(biāo)準(zhǔn)不能替代臨床成熟定義,可作為臨床評(píng)估的輔助方法,提供更量化、可重復(fù)的監(jiān)測(cè)、干預(yù)指征。作者傾向術(shù)后6周用引流靜脈內(nèi)徑≥4 mm且流量≥500 mL/min做判斷內(nèi)瘺成熟的超聲標(biāo)準(zhǔn)。