曾 勇，韓慶斌，辛 藝，徐留海

肱骨近端骨折在臨床上比較常見，占全身所有骨折的4%～5%[1]，而其中60歲以上患者約占70%[2]，主要骨折類型為骨質(zhì)疏松性骨折。近年來，骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療逐漸被人們所重視，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效也不斷提升。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型[3]，二部分和三部分骨折均需手術(shù)治療，目前臨床上常見的內(nèi)固定方法有鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)與帶鎖髓內(nèi)釘(locked intramedullary nail，LMN)技術(shù)[4]。然而，隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的飛躍發(fā)展，兩種內(nèi)固定方法的臨床療效又引起很多爭議[5]。因此，本研究就老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的兩種內(nèi)固定方法進行比較，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院2014年1月—2017年8月收治老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型，為二部分和三部分骨折；經(jīng)雙光子X線測定骨密度( bone mineral density，MD )<-2.5；傷前生活自理，能自由活動；術(shù)后接受康復(fù)治療；術(shù)后隨訪超過12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲；開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折；骨折伴有血管神經(jīng)損傷；既往有肩關(guān)節(jié)或肱骨手術(shù)史；多發(fā)骨折；合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)；術(shù)后失訪。83例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，其中采用LCP治療52例(LCP組)，采用LMN治療31例(LMN組)；隨訪時間12～16個月，平均14個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意進行。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2 治療方法

所有患者入院后首先對癥處理，根據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]進行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前8h禁食水，兩組患者行靜吸復(fù)合全身麻醉，取沙灘椅位。

LCP組：于三角肌胸大肌間隙入路，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，露肱骨近端骨折處，經(jīng)手法復(fù)位后用克氏針臨時固定骨折端，注意手法復(fù)位時防止損傷血管神經(jīng)，待骨折端對位對線滿意后，選取鎖定鋼板。于肱骨近端外側(cè)置入鋼板，并用3～5枚鎖定螺釘固定鋼板遠、近端。待內(nèi)固定牢固，用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

LMN組：取肩峰前外側(cè)切口，長3～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肌纖維方向切開，采用克氏針復(fù)位，選取大結(jié)節(jié)頂點內(nèi)側(cè)為進針點，置入導(dǎo)針直至骨折遠側(cè)段髓腔。C臂機透視位置滿意后，用空心錐在肱骨近端開道，沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘。C臂機透視髓內(nèi)釘是否正確進入遠端骨折塊，骨折端是否有移位，位置滿意后，使用瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器將鎖定螺釘分別置入近端及遠端，近端鎖定螺釘深度至軟骨下骨，一般應(yīng)在肱骨頭的中下1/3處，切勿穿入關(guān)節(jié)，遠端鎖定螺釘常規(guī)置入，并置入尾帽。仔細縫合肩袖、三角肌等已切開的組織。C臂機透視確定骨折端對位對線滿意，沖洗切口，逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、止痛等對癥處理，給予外展支具固定預(yù)防骨折移位及肩關(guān)節(jié)脫位。指導(dǎo)患者盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后麻醉消退感覺恢復(fù)，開始握拳、五指分開，行腕、肘關(guān)節(jié)等功能鍛煉，在患者疼痛忍受范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)外旋、外展等功能鍛煉。根據(jù)術(shù)后6～8周復(fù)查X線片結(jié)果，決定是否去除外固定支具。

4 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。手術(shù)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)等，術(shù)后并發(fā)癥包括骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關(guān)節(jié)粘連、骨髓炎等。根據(jù)Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)[7]對肩關(guān)節(jié)功能進行評分：該評分分別由疼痛評分(15分)、功能活動(20分)、肌力測試(25分)及肩關(guān)節(jié)活動度(40 分)四部分組成，前兩者為主觀評價指標(biāo)，后兩者為客觀評價指標(biāo)，滿分100分，分數(shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

5 隨訪內(nèi)容

隨訪時間為術(shù)后第3、6、12個月，隨訪方式為門診復(fù)診，隨訪內(nèi)容包括：患者肩關(guān)節(jié)是否疼痛、活動功能障礙等，內(nèi)固定螺釘是否有斷裂、松動，骨折愈合是否牢固等，以及患肩Constant-Murley功能評分。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.152、F時間=5.316、F交互=4.987，均P<0.05)，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分在術(shù)后3、6、12個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。經(jīng)Fisher精確概率法檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.617>0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見發(fā)生于老年人群的骨折，為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，盡管少數(shù)患者骨折移位較少，非手術(shù)治療即可治愈，但骨折移位明顯、骨折旋轉(zhuǎn)成角、復(fù)雜骨折的患者則需要手術(shù)治療才可獲得滿意效果[8]。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型，當(dāng)骨折兩部分間移位>45°或>1 cm時建議手術(shù)治療[9]。目前臨床上肱骨近端骨折手術(shù)治療方法較多，其中LCP和LMN最為常見[10]。

LCP螺釘?shù)穆菁y與鋼板孔的對應(yīng)螺紋結(jié)合，通過內(nèi)固定支架實現(xiàn)角度穩(wěn)定[5]，可將應(yīng)力分散；鎖定螺釘可對肱骨頭進行三維立體固定，發(fā)揮較強的整體把持力[11]；固定時不需要剝離骨膜，骨膜的血供能被更好地保護，有利于骨折愈合和防止肱骨頭壞死。Robinson等[12]提出肱骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐強度下降，致使內(nèi)翻畸形、螺釘切出等并發(fā)癥，嚴重影響臨床效果。

LMN通過微創(chuàng)置入，對軟組織損傷小，利用同心圓固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，有良好的抗屈曲和扭轉(zhuǎn)特性[13]，可牢靠固定骨折部位，有利于術(shù)后早期康復(fù)，亦可減少關(guān)節(jié)僵直、粘連和廢用性骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)，對內(nèi)翻性骨折治療更具有優(yōu)勢[14]。Nolan等[15]研究認為LMN在治療移位嚴重及粉碎性骨折時不能有效固定小骨折塊，且LMN針尾可磨損軟骨面、肩袖，導(dǎo)致機體出現(xiàn)疼痛、功能障礙等反應(yīng)，因此，應(yīng)采用其他方式治療粉碎的、復(fù)雜的且骨折移位較多的骨折。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相比之下LMN組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，可能與LMN微創(chuàng)置入、切口相對較小、閉合復(fù)位、沒有過多破壞骨折周圍軟組織、沒有剝離骨膜等有關(guān)。而相比LCP，LMN獲得了骨折部位的牢靠固定，通過術(shù)后每天快速康復(fù)鍛煉，患肢功能得到了極大恢復(fù)，縮短了住院天數(shù)。因為骨性愈合時間不因內(nèi)固定的不同而改變，只是通過堅強的內(nèi)固定支撐后更有利于骨折愈合，因此兩組患者骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分在術(shù)后3、6、12個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Constant-Murley評分包括疼痛、功能活動、肌力測試及肩關(guān)節(jié)活動度四部分，通過LCP和LMN均對骨折予以堅強的固定，減少了骨折斷端移位，減輕了疼痛，繼而通過患肢的快速康復(fù)功能鍛煉，改善了患肢功能，增加了肩關(guān)節(jié)活動度，由于LMN利用同心圓固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，更有利于患肢的鍛煉，因此LMN組Constant-Murley評分更高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于觀察例數(shù)較少，有一定的偏倚，還與術(shù)后并發(fā)癥種類有一定的關(guān)系。本文主要觀察最常見的術(shù)后并發(fā)癥如骨折畸形愈合、螺釘斷裂、肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、骨髓炎，而肱骨頭壞死、肱骨頭螺釘穿入關(guān)節(jié)、肩峰下撞擊、感染等術(shù)后并發(fā)癥由于在本次研究中并未出現(xiàn)，因此未進行統(tǒng)計，今后深入研究時可進一步對此類并發(fā)癥進行關(guān)注。

對于肱骨近端復(fù)雜骨折，Salvador等[16]認為LMN配合用環(huán)扎線效果更好，使用環(huán)扎線可以更好地接觸骨骼，同時最大限度地減少骨折畸形愈合。而國內(nèi)有學(xué)者[17]認為經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板技術(shù)結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱治療內(nèi)側(cè)柱不完整型肱骨近端骨折能減少肱骨頭丟失，避免肱骨頭內(nèi)翻畸形。

總之，相比LCP治療肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，LMN治療手術(shù)時間和術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后功能恢復(fù)更好。