劉 瀟,何年安,葉顯俊,劉 力,付文學,陳姣姣

我國是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)的高發(fā)國家,發(fā)病率和死亡率都高居前列,肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占到PLC的90%以上,也是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤,是我國癌癥防治的重點之一[1-3]。因HCC早期臨床癥狀多不典型,發(fā)現(xiàn)時多為晚期,嚴重影響患者預后,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療意義重大。由于肝臟具有的雙重血供特性,是其他肝外惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移生長的理想部位,最高有近一半的惡性腫瘤患者發(fā)病時就已經(jīng)出現(xiàn)了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶[4]。能否盡早診斷肝轉(zhuǎn)移癌(liver metastases,LM),影響著患者的治療和預后。如何應用影像學技術(shù)手段早期發(fā)現(xiàn)并做出原發(fā)與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的鑒別診斷,一直受到臨床的關(guān)注。超聲因具有便捷性、無創(chuàng)性、檢查費用較低和重復性較好等優(yōu)點,已成為臨床篩查、診斷和鑒別肝臟局灶性占位的首選方法。在初篩時,能否確定肝臟局灶性占位是原發(fā)性還是由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟,對患者治療方法的選擇和生存率的評估起著非常重要的意義。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來逐漸應用于臨床的超聲診斷新手段,經(jīng)外周靜脈注射造影劑微泡后,能夠通過肺循環(huán)而進入體循環(huán)系統(tǒng),可以實時地、動態(tài)地顯示病灶與周圍肝組織血流灌注和廓清情況,為診斷提供更多有價值的信息。部分HCC與LM在二維聲像圖上的表現(xiàn)較相似,尤其是單發(fā)的LM,有時很難鑒別。有研究[5,6]發(fā)現(xiàn),CEUS對肝臟局灶性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有重要的作用,但對肝臟惡性病灶是原發(fā)灶還是繼發(fā)灶的鑒別研究還較少。本文旨在探討HCC與LM在CEUS上的表現(xiàn)特征,并試圖尋找CEUS在HCC與LM鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年～2019年就診于中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院超聲科的肝臟占位患者117例,經(jīng)手術(shù)、穿刺組織病理學或其他影像學檢查診斷HCC患者77例(共79個病灶),男61例,女16例;平均年齡為(56.26±11.13)歲;經(jīng)術(shù)后或超聲引導下病灶組織穿刺、內(nèi)鏡下病灶組織活檢或經(jīng)增強CT/MR檢查診斷的LM患者40例(共41個病灶),男23例,女17例;平均年齡為(62.85±10.24)歲。LM的原發(fā)疾病為：結(jié)直腸癌、回腸癌19例(47.5%),膽囊癌、胰腺癌12例(30%),食道癌、胃癌4例(10%),乳腺癌2例(5%),甲狀腺癌、喉癌、卵巢癌各1例(各2.5%)。行 CEUS前,所有患者簽署知情同意書。

1.2 CEUS檢查 使用聲科Supersonic聲藍彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5或飛利浦Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5或邁瑞Mindray Resona7彩色多普勒超聲診斷儀,探頭C1-5。首先,常規(guī)超聲掃查全肝,觀察確定目標病灶,記錄病灶的位置、大小和回聲等信息。然后,將各儀器切換至CEUS模式,調(diào)節(jié)儀器條件至最佳,對目標病灶行CEUS檢查。應用意大利Bracoo公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)造影劑。在患者肘部建立靜脈通道,訓練患者呼、吸和屏氣等動作,使病灶最滿意顯示。在使用造影劑前迅速震蕩,使其混勻,團注造影劑2.4 ml后,用生理鹽水5 ml迅速沖注。同時,啟動計時器,實時動態(tài)地觀察病灶的增強模式,記錄并儲存目標病灶以及周圍肝組織的動態(tài)增強變化過程,做后期分析,結(jié)合時間-強度曲線(time-intensity curve,TIC),評價目標病灶的開始增強時間、增強達峰時間和減退時間。對獲得的所有圖像,由2名超聲科醫(yī)生共同閱讀、評價,并達成一致意見。CEUS增強模式可分為3種類型：(1)I型,周邊環(huán)狀增強型：動脈期病灶表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強,中心不均勻性低增強或者無增強;(2)II型,不均勻增強型：動脈期病灶表現(xiàn)為不均勻性增強,網(wǎng)狀或斑片狀;(3)III型,均勻增強型：動脈期病灶表現(xiàn)為整體高增強,回聲均勻。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)情況 HCC病灶呈高回聲14個(17.7%),低回聲65個(82.3%)。直徑為(36.94±27.35)mm(12～188 mm,中位為32 mm);LM病灶呈高回聲13個(31.7%),低回聲病灶28個(68.3%)。直徑為(29.66±14.05)mm(9～72 mm,中位為28 mm)。

2.2 兩組CEUS增強模式比較 病灶增強表現(xiàn)見圖1～4,兩組病例增強模式構(gòu)成比見表1。

表1 兩組CEUS增強模式構(gòu)成比(%)比較

圖1 HCC病灶雙幅對比動脈期CEUS聲像圖

圖2 HCC病灶雙幅對比門脈期CEUS聲像圖

圖3 LM病灶CEUS雙幅對比動脈期聲像圖

圖4 LM病灶CEUS雙幅對比門脈早期聲像圖

2.3 兩組TIC情況分析 HCC組與LM組病灶CEUS開始增強時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),而達峰時間和減退時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表2、圖5)。

圖5 兩組TIC分析

表2 兩組病灶CEUS時間(秒)

3 討論

LM與HCC是臨床工作中經(jīng)常見到的肝臟惡性局灶性占位,兩者在二維超聲圖像上有時非常相似,特別是單發(fā)的、暫未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的LM,與單發(fā)的HCC或多發(fā)的HCC與多發(fā)的LM之間還比較難鑒別。然而,兩者的治療方案迥異,因而對兩者的鑒別具有重要的意義。本研究采用CEUS這種目前臨床上比較容易實現(xiàn)的檢查新技術(shù),比較了HCC與LM病灶CEUS表現(xiàn)特征,發(fā)現(xiàn)兩者的增強模式、達峰時間和減退時間均有顯著的統(tǒng)計學差異,為臨床實現(xiàn)對HCC與LM的鑒別診斷提供了很好的影像學檢查手段。

本研究比較了HCC與LM的造影表現(xiàn)模式,整體均勻性地高增強在兩者中均占比最高,但LM病灶周邊環(huán)狀增強、中心呈不均勻性低增強或者無增強的增強模式比例顯著高于HCC病灶(P＜0.05),這對鑒別診斷具有重要的價值。有研究[7]對109個LM病灶觀察了CEUS灌注特征發(fā)現(xiàn),72.5%病灶周邊呈環(huán)狀強化。對乳腺良、惡性腫瘤的區(qū)域血流動力學灌注特征研究表明,乳腺腫瘤邊緣區(qū)域的血管化程度高于中心區(qū)域,癌巢與周圍正常組織交界處是微血管最為豐富的區(qū)域,所有惡性腫瘤癌巢中心均能見到壞死灶。LM環(huán)狀增強的比例高,可能的原因是部分LM順延了原發(fā)癌的血管特性[9]。當然,這也可能與轉(zhuǎn)移灶中心出現(xiàn)壞死有關(guān)[10]。HCC作為惡性腫瘤,周邊環(huán)狀增強的比例比LM低,可能與肝臟具有雙血供模式、HCC病灶內(nèi)部血供相對豐富、壞死相對較少有關(guān)。

HCC與LM腫瘤病灶中微血管的發(fā)生和構(gòu)成之間存在差別,或許為本研究應用CEUS對兩者的鑒別診斷提供了組織學依據(jù)。本研究HCC的CEUS主要表現(xiàn)為動脈期快速整體增強,門脈期快速減退,可能與HCC多在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生,其血供伴隨著病情的進展也在不斷變化有關(guān)[11]。正常肝臟血供門靜脈與肝動脈之比為7：3,在肝硬化發(fā)生并發(fā)生增生性改變時,肝內(nèi)肝竇壓力增高,新生的動脈開始出現(xiàn)。當病變進展為早期肝癌后,門靜脈血供進一步減少,新生的動脈繼續(xù)增加。隨著腫瘤的生長并趨向于更低分化程度,腫瘤內(nèi)出現(xiàn)更為豐富的動脈血供。多數(shù)研究[12,13]證實,典型的HCC其CEUS呈現(xiàn)“快進快出”的表現(xiàn),但由于門靜脈參與供血的比例不同[14,15],也會出現(xiàn)“快進慢出”或“快進同出”的傾向,后者為高分化腫瘤的CEUS表現(xiàn)特征[16-18]。

根據(jù)血供來源不同,LM的組織類型也不同。在LM的血供中有肝動脈的參與,已經(jīng)得到了廣泛的共識。有研究[19]表明,門靜脈不參與肝轉(zhuǎn)移瘤的血供。盡管這種結(jié)論還存在爭議,但也在一定程度上反映了LM更多的是由肝動脈供血。本研究兩種腫瘤開始增強時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但LM病灶增強的達峰時間更短,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究顯示,富血供的LM與HCC的達峰時間差異無統(tǒng)計學意義[20]。我們的研究與其結(jié)果不一致,可能與他們研究的是富血供的LM病灶,或者剔除了血供不豐富的病灶,而本研究包含了所有病例,未將內(nèi)部有壞死的病灶剔除。針對HCC與LM在廓清的快慢方面研究較少,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組增強的減退時間有顯著性差異(P＜0.05),LM病灶減退時間明顯快于HCC病灶,可能的原因就是肝動脈供血結(jié)束后,病灶內(nèi)因缺乏門靜脈供血,并且LM容易缺血壞死,內(nèi)部血管網(wǎng)較少,造影劑不易滯留,導致病灶內(nèi)造影劑的強度迅速下降[21]。

本研究的局限性在于病例數(shù)相對較少,LM患者中原發(fā)疾病的病種和部分病種的病例數(shù)較少,只探討了臨床上在首次超聲發(fā)現(xiàn)肝臟局灶性占位時,如何判斷是HCC還是LM這兩種最為常見的疾病,而病灶的CEUS表現(xiàn)與PLC中另一種相對較少見的膽管細胞癌如何鑒別?確定是LM后能否進一步判斷是哪種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟的?這些都會對臨床診斷和治療方法的選擇提供更大的幫助,這也有待于擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述,“快進”是HCC和LM病灶的共同CEUS特征,而LM的增強達峰時間和減退時間較HCC病灶更快,并且周邊環(huán)狀增強的發(fā)生率更高,為CEUS在臨床上鑒別HCC與LM提供了很好的幫助。