楊慧玲,劉小靜,何英利,杜粉靜,葉 峰

肝硬化是一種常見(jiàn)的進(jìn)行性肝臟疾病,多為各種肝病發(fā)展的嚴(yán)重階段,其中乙型肝炎是肝硬化的主要病因之一[1]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者存在NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能減退、細(xì)胞免疫和體液免疫抑制及腸道菌群紊亂等現(xiàn)象,易發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加重失代償期乙型肝炎肝硬化患者的肝臟損傷,導(dǎo)致治療難度增大,對(duì)預(yù)后造成不良影響。因此,盡可能減少醫(yī)院感染是失代償期乙型肝炎肝硬化患者臨床治療過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題[2,3]。本研究回顧性分析了我院收治的100例失代償期乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料,旨在探討發(fā)生醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素,以期為其臨床預(yù)防和診療提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月～2018年12月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者100例,男性60例,女性40例;年齡26～74歲,平均年齡為(59.32±8.31)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn),肝功能Child-Pugh A級(jí)34例,B級(jí)44例,C級(jí)22例[4]。醫(yī)院感染,包括呼吸道、腹膜、腸道、泌尿道和膽道感染等的診斷依據(jù)2001年1月國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎、肺等重要器官功能障礙者;②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病或艾滋病等消耗性疾病患者;③入組前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)患者;④入院前已發(fā)生感染者;⑤合并原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化等肝臟疾病者[7]?；颊吆炇鹬橥鈺?本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 資料收集和指標(biāo)檢測(cè) 收集患者糞便、痰液、尿液、腹水和血液標(biāo)本送檢,嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范(第四版)》進(jìn)行操作,對(duì)培養(yǎng)所得的陽(yáng)性菌株進(jìn)行菌種鑒定和相關(guān)藥敏試驗(yàn)(法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng))。使用BK-400全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。根據(jù)患者病歷管理系統(tǒng)記錄確定感染的存在,記錄臨床癥狀(發(fā)熱、疼痛、惡心)、化驗(yàn)指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、免疫球蛋白、血降鈣素原等)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行感染判定[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸分析,計(jì)算比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI),P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率和病死率情況 在100例住院患者中,發(fā)生感染者25例(25.0%);經(jīng)治療,感染組發(fā)生死亡6例(24.0%),非感染組死亡2例(2.7%,P＜0.05)。

2.2 感染部位分布 以呼吸道感染最多10例(40.0%),其次為腹膜感染7例(28.0%),腸道感染4例(16.0%),泌尿道感染2例(8.0%),膽道感染1例(4.0%),皮膚感染1例(4.0%)1。

2.3 感染病原菌種類分布 大腸埃希菌感染5例(29.4%),金黃色葡萄球菌感染4例(23.5%),肺炎克雷伯菌感染2例(11.8%),銅綠假單孢菌感染2例(11.8%),肺炎鏈球菌感染2例(11.8%),鮑氏不動(dòng)桿菌感染1例(5.9%),其它菌株感染 1例(5.9%)。

2.4 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示性別、發(fā)生肝性腦病、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類與失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05),而年齡(x2=4.911,P=0.027)、住院時(shí)間(x2=10.991,P=0.001)、肝功能分級(jí)(x2=10.831,P=0.001)、侵入性操作(x2=9.84,P=0.002)、血清白蛋白(x2=6.495,P=0.011)、血清膽紅素(x2=7.458,P=0.006)、腹水(x2=10.730,P=0.001)和是否應(yīng)用抗病毒藥物(x2=16.88,P＜0.001)等為失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(表1)。

2.5 醫(yī)院感染的多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲(OR=4.176,P=0.023)、住院時(shí)間≥1月(OR=44.116,P=0.021)、肝功能分級(jí)(OR=5.160,P=0.009)、侵入性操作(OR=5.265,P=0.003和腹水(OR=2.921,P=0.033)為影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討論

乙型肝炎病毒感染引起的乙型肝炎一直都是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,肝硬化為其重要發(fā)展階段,該階段主要病理學(xué)表現(xiàn)為肝組織彌漫性纖維化和假小葉形成,主要臨床表現(xiàn)為肝功能嚴(yán)重?fù)p害和門靜脈高壓[9-11]。當(dāng)出現(xiàn)明顯的肝功能失代償時(shí),如血清白蛋白持續(xù)下降、血清膽紅素升高,可發(fā)生電解質(zhì)失衡,臨床上可出現(xiàn)肝性腦病、靜脈曲張、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。由于失代償期乙型肝炎肝硬化患者受到疾病的長(zhǎng)期困擾,機(jī)體免疫力普遍低下,代謝功能紊亂,出現(xiàn)院內(nèi)感染的可能性大大提高,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此,對(duì)感染的特點(diǎn)、致病菌分布和與感染相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)性研究具有重要的意義。

表1 兩組臨床資料(n)比較

由于失代償期乙型肝炎肝硬化患者肝臟代償功能嚴(yán)重降低,可導(dǎo)致體液免疫球蛋白含量下降、補(bǔ)體成分缺失[13]。肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的過(guò)濾、吞噬作用受到抑制。腸道菌群紊亂,細(xì)菌移位進(jìn)入血液后,感染內(nèi)臟器官[14],都是患者易發(fā)生感染的原因。本組100例失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生感染者25例(25.0%)。既往多數(shù)研究報(bào)道了失代償期乙型肝炎肝硬化住院患者的感染率高達(dá)20% ～30%[15,16]。本研究結(jié)果還顯示經(jīng)治療后,感染組病死率為24.0%,顯著高于非感染組的2.7%。一旦失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染,可進(jìn)一步刺激機(jī)體巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,釋放細(xì)胞因子,加重肝臟損傷,弱化機(jī)體的防御機(jī)制,形成惡性循環(huán),促進(jìn)多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,最終導(dǎo)致患者死亡。本研究進(jìn)一步對(duì)患者感染部位分布進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),以呼吸道感染最多,其次為腹腔感染、腸道感染、泌尿道感染和膽道感染。有研究顯示失代償期乙型肝炎肝硬化患者感染部位最多者為呼吸系統(tǒng)(38.10%)和腹腔(28.57%)[17]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者免疫功能呈進(jìn)行性下降,呼吸道免疫防御能力也隨之降低,而醫(yī)院人員流動(dòng)性大、病原菌廣泛分布,患者呼吸道受到感染的幾率大大升高。隨著腸肝軸理論的提出,腸道菌群在肝臟疾病中的影響受到越來(lái)越多的關(guān)注[18]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者易合并腹水,腸粘膜通透性增加,易導(dǎo)致腸道菌群通過(guò)淋巴系統(tǒng)或經(jīng)過(guò)腸壁直接侵入腹腔,并于腹水中大量繁殖,導(dǎo)致腹膜感染。此外,本研究結(jié)果還顯示病原菌以大腸埃希菌最多(29.4%),其次為金黃色葡萄球菌(23.5%)和大腸埃希菌。金黃色葡萄球菌在人體表面、空氣中都有存在,均為醫(yī)院感染的重要病原菌[19]。本研究發(fā)現(xiàn)的致病菌符合一般失代償期乙型肝炎肝硬化患者感染的主要病原菌分布。

表2 影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示感染在不同性別、是否發(fā)生肝性腦病和預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物人群感染發(fā)生率無(wú)顯著性差異,而不同年齡、住院時(shí)間長(zhǎng)短、不同肝功能分級(jí)、是否有侵入性操作、血清白蛋白和膽紅素水平高低,有無(wú)腹水和是否應(yīng)用抗病毒藥物患者感染發(fā)生率顯著不同。隨著年齡的增高,機(jī)體的生理機(jī)能及免疫力呈下降趨勢(shì),易受到感染。研究顯示應(yīng)用抗病毒藥物可有效抑制病毒復(fù)制,提高機(jī)體免疫功能[20],因此可在一定程度上減少感染的發(fā)生。感染與未感染患者肝功能分級(jí)、血清白蛋白和血清膽紅素水平存在差異,提示肝功能失代償嚴(yán)重的患者受到感染的可能性大。住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者病情往往比較嚴(yán)重,院內(nèi)病原菌廣泛存在、長(zhǎng)期臥床等因素亦可增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。侵入性操作如穿刺、導(dǎo)尿等均破壞機(jī)體正常的免疫屏障功能,增加病原菌侵入的幾率,易導(dǎo)致感染。存在腹水的患者腹膜防御屏障受到破壞,腹水本身也是較好的細(xì)菌培養(yǎng)基,因此腹水為失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、住院時(shí)間≥1月、肝功能分級(jí)差、進(jìn)行過(guò)侵入性操作、有腹水為影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,在治療過(guò)程中應(yīng)注意高齡患者的飲食和手衛(wèi)生,進(jìn)食易消化的高營(yíng)養(yǎng)食物,對(duì)其合并癥進(jìn)行有效的控制,以提高機(jī)體免疫力。加強(qiáng)病區(qū)空氣、物體表面消毒和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生,做好消毒隔離工作。減少侵入性操作,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,預(yù)防交叉感染。

綜上所述,失代償期乙型肝炎肝硬化患者易發(fā)生醫(yī)院感染,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,做好預(yù)防感染措施的落實(shí),減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。