王晶晶,李春濤,周衛(wèi)真

腹水是失代償期肝硬化患者最為常見的病癥之一。一旦腹水感染,其5 a病死率會迅速上升至44% ～85%,嚴重威脅患者生命安全[1-3]。急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是失代償期肝硬化患者最常見的并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率嚴重下降、血肌酐(sCr)和尿素氮迅速上升,是導致死亡的主要原因之一[4]。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein,RBP)作為血液中維生素的轉(zhuǎn)運蛋白,是腎近曲小管損傷的標志物[5],但其是否可以作為失代償期肝硬化患者并發(fā)AKI早期診斷的指標尚不明確。本研究選擇我院救治的112例失代償期乙型肝炎肝硬化患者,采用ELISA法檢測了尿液RBP水平,分析其與肝硬化嚴重程度的關(guān)系,并探討其診斷失代償期肝硬化并發(fā)AKI的價值,以期為評估失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情嚴重程度及預判并發(fā)癥發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2018年5月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者112例,男性67例,女性45例;平均年齡為(52.9±8.6)歲。根據(jù)中華醫(yī)學會制定的《失代償期肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥診療指南》診斷,其中診斷AKI為在48 h內(nèi),sCr水平升高大于26.5μmol/L或7 d內(nèi)sCr升高大于基線1.5倍。本組失代償期肝硬化并發(fā)AKI患者43例,未并發(fā)AKI患者69例。排除標準：①其他病因引起的肝硬化;②合并高血壓和糖尿病;③合并冠心病、風濕免疫性疾病等易引發(fā)肝腎損傷的疾病;④近期應用過腎毒性藥物引發(fā)的AKI;⑤患有腎病;⑥合并腫瘤。另選擇同期在我院健康體檢者35例作為對照組,男性22例,女性13例;平均年齡為(51.6±9.3)歲。兩組受試者在性別(x2=0.103,P=0.748)和年齡(t=0.766,P=0.445)方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有受試者均知情研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 資料收集 收集受試者性別、年齡、微量白蛋白(mAlb)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、RBP、血鈉、TBIL、白細胞計數(shù)、PTA、NH3+、血小板計數(shù)、上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)和AKI等資料,并錄入Excel軟件。

1.3 指標檢測 采用ELISA法檢測尿液RBP水平(試劑盒購自南京建成生物工程研究所);使用日本日立公司生產(chǎn)的7600型全自動生化分析儀檢測血生化指標;使用日本希森美康株式會社生產(chǎn)的Sysmex全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT);使用貝克曼-庫爾特公司的血細胞分析儀檢測血常規(guī)。

1.4 腹水嚴重程度判斷 根據(jù)超聲檢查結(jié)果及患者腹脹程度判斷腹水嚴重程度。輕度腹水為僅在超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水;中度腹水為患者伴有中度腹脹和對稱性腹部隆起;重度腹水為患者有大量腹水并伴有嚴重的腹脹。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0和Medcalc 15.2.2軟件。首先進行正態(tài)性檢驗,對正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用S-N-K檢驗,對方差不齊的計量資料以[M(Q1,Q3)]表示,采用Kruskal-Wallis檢驗。構(gòu)建尿RBP診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的ROC曲線,計算曲線下面積(AUC)。取約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大處為診斷的截斷點。P＜0.05被定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者尿RBP水平比較 失代償期肝硬化患者尿液RBP水平為(2.2±1.0)mg/L,顯著高于對照組【(0.3±0.1)mg/L,P＜0.05】。

2.2 不同程度肝硬化患者有關(guān)指標比較 重度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均顯著高于輕度腹水組和中度腹水組,eGFR水平顯著低于輕度腹水和中度腹水患者,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);中度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均顯著高于輕度腹水患者,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);重度腹水患者sCr水平與中度腹水患者比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但顯著高于輕度腹水患者(P＜0.05,表1)。

2.3 失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的單因素分析單因素分析顯示,繼發(fā)AKI組和未繼發(fā)AKI組在血小板計數(shù)和上消化道出血方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),而在 mAlb、eGFR、RBP、血鈉、TBIL、白細胞計數(shù)、PTA、NH3+、肝性腦病和自發(fā)性細菌性腹膜炎方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表2)。

表1 三組尿指標和sCr水平( ±s)比較

表1 三組尿指標和sCr水平( ±s)比較

與輕度腹水組比,①P＜0.05;與中度腹水組比,②P＜0.05

腹水 例數(shù) RBP(mg/L) mAlb(mg/L) eGFR(mL/min/1.73m2) sCr(μmol/L)輕度 31 1.0±0.4 12.8±3.9 75.1±15.2 80.4±11.9中度 53 2.5±0.7① 17.8±4.1① 69.3±16.4 89.8±14.4①重度 28 3.2±0.6①② 24.9±7.7①② 58.3±13.9①② 92.8±14.0①

表2 并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI患者臨床資料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比較

表2 并發(fā)AKI與未發(fā)生AKI患者臨床資料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比較

AKI(n=43) 無AKI(n=69) t/x2/Z P mAlb(mg/L) 21.3±7.8 16.3±5.3 3.739 0.001 eGFR(mL/min/1.73m2) 61.5±14.2 72.3±16.7 -3.509 0.001 RBP(mg/L) 3.0±0.9 1.8±0.8 7.835 0.001血鈉(mmol/L) 119.7(117.8,127.5) 131.5(128.2,135.7) 6.415 0.001 TBIL(μmol/L) 228.3(94.5,342.4) 44.7(35.0,55.6) 7.378 0.001白細胞計數(shù)(×109/L) 10.2±2.9 3.5±2.5 12.965 0.001血小板計數(shù)(×109/L) 60.0±19.5 65.3±19.7 1.390 0.167 PTA(%) 38.4±12.3 73.5±11.6 15.217 0.001 NH3+(μmol/L) 78.4±14.6 37.8±12.3 15.800 0.001上消化道出血 16(37.2) 28(40.6) 0.126 0.722肝性腦病 22(51.2) 8(11.6) 21.150 0.001自發(fā)性腹膜炎 28(65.1) 10(14.5) 30.285 0.001

2.4 尿RBP預判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的效能分析 尿RBP水平診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā) AKI的 AUC 為0.856(95%CI：0.777 ～0.915),約登指數(shù)為0.655,對應的最佳截斷點為2.6 mg/L,其診斷的敏感度和特異度分別為81.4%和84.1%(圖1)。

圖1 尿RBP診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的ROC曲線

3 討論

AKI是失代償期肝硬化患者常見的繼發(fā)性疾病之一,具有治療困難、住院時間長和病死率高等特點,嚴重威脅患者的生命安全[7]。目前,國內(nèi)外尚無治療失代償期肝硬化并發(fā)AKI的特效藥物的報道[8]。因此,及時對患者病情進行早期評估并采取積極有效的治療,對控制患者病情及降低患者病死率具有重要的臨床意義。有研究[9,10]報道,RBP為維生素A轉(zhuǎn)運的特異性運載體,通常在尿液中排泄量甚微,只有當患者腎近曲小管受損時,RBP的排泄量才會增加。為評估失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情嚴重程度及預判相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,本研究選擇2015年5月以來我院救治的112例失代償期乙型肝炎肝硬化患者,觀察了尿RBP檢測的臨床應用價值。

本研究通過比較失代償期乙型肝炎肝硬化患者和健康受試者尿液RBP水平,發(fā)現(xiàn)失代償期乙型肝炎肝硬化患者尿液RBP水平明顯高于健康受試者,表明RBP可能與失代償期乙型肝炎肝硬化發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。為證明上述推斷,我們比較了不同程度失代償期肝硬化患者尿液RBP水平變化,發(fā)現(xiàn)伴隨失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情加重,其尿液RBP水平隨之升高,表明RBP可能是判斷失代償期肝硬化患者病情的潛在標志物。大量研究[11-13]均證實mAlb和sCr在人體尿液中的含量及eGFR能夠反映腎臟的健康狀況。為進一步探討RBP與失代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)AKI的關(guān)系,我們比較了并發(fā)43例AKI與69例未發(fā)生AKI患者臨床資料,結(jié)果顯示 mAlb、eGFR、RBP、血鈉、TBIL、白細胞計數(shù)、PTA、NH3+、肝性腦病和自發(fā)性細菌性腹膜炎均可能與失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI有關(guān)。eGFR作為反映腎功能狀況的指標之一,能反映腎臟排毒的能力。有研究[14]證實,eGFR＜68 ml/min為腎功能損傷的判斷界限,與本研究結(jié)果相符。失代償期肝硬化患者極易引發(fā)感染,感染后白細胞升高,引發(fā)腎血管收縮,導致患者并發(fā)AKI[15]。肝硬化患者常常出現(xiàn)低鈉血癥,可能是由于機體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起,肝腎綜合征的靈敏預測因子是低血鈉水平,與有關(guān)研究[16]結(jié)果一致。PTA是判斷肝臟損傷程度的重要指標。當PTA＜60%時,由于肝功能受損會引發(fā)其他臟器功能受到影響[17]。有研究[18]顯示,腎臟的調(diào)節(jié)功能依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng),肝性腦病導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損從而影響腎臟調(diào)節(jié)功能,導致腎功能受損,因此肝性腦病可能與失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI具有相關(guān)性。自發(fā)性細菌性腹膜炎作為肝臟疾病并發(fā)癥將增大肝臟疾病的治療難度,嚴重威脅肝硬化患者的健康,與本研究結(jié)果一致[19]。有研究[20]顯示,目前防止失代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的唯一方法是早期干預、提前預防。為及時對失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI進行判斷,我們通過ROC曲線評估尿RBP水平預判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的效能,結(jié)果顯示尿RBP水平診斷失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的 AUC為0.856,表明RBP預判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI具有較高的準確性,可作為臨床診斷、預判失代償期肝硬化患者病情及繼發(fā)AKI的標志物。

綜上所述,失代償期肝硬化患者尿RBP含量明顯高于健康受試者,且隨著患者病情的加重其水平升高,可作為輔助診斷失代償期肝硬化患者病情嚴重程度及預判失代償期肝硬化患者繼發(fā)AKI的生物標志物。本研究為初步研究,其結(jié)論仍需多中心、大樣本研究驗證,以避免因樣本量及地域等限制所造成的研究結(jié)果的不準確性。