李霞

（云南通海骨傷醫(yī)院，云南玉溪 652700）

既往20年間，麻醉工作只需進行神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等?？撇僮?。目前，隨著專業(yè)分工越來越精細(xì)，麻醉醫(yī)師已逐漸向患者圍術(shù)期的內(nèi)科醫(yī)師靠攏，不僅負(fù)責(zé)圍術(shù)期管理，如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)控、心理應(yīng)激等，還需評估治療患者術(shù)前其他疾病，對患者的安全責(zé)任與日俱增。伴隨精準(zhǔn)醫(yī)療（precision medicine，PM）、快通道外科（Fast-track surgery，F(xiàn)TS）及加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after Surgery，ERAS）理念與圍術(shù)期患者之家（perioperative surgical home，PSH）模式的推廣，不僅提高了麻醉學(xué)科的發(fā)展要求，也將麻醉學(xué)科帶入新的時代。

1 PM

PM是2015年美國啟動的醫(yī)學(xué)計劃，又稱個性化醫(yī)療，是通過對個人特征、生活習(xí)慣及所處環(huán)境進行評估，針對患者設(shè)計出個性化診療方案，并且通過各種醫(yī)學(xué)技術(shù)，分析、鑒定及應(yīng)用于大樣本人群與特定疾病類型，尋找到治療靶點，科學(xué)地對疾病本質(zhì)、人體機能進行認(rèn)知，從而達(dá)到最大化治療效果、最小化副作用及最節(jié)約醫(yī)療費用的醫(yī)療模式。針對老年骨科的麻醉，不僅對用藥與麻醉方式有一定要求，還需評估方案是否可將患者的應(yīng)激反應(yīng)有效抑制[3]。因老年患者的合并疾病多，手術(shù)期間需密切監(jiān)測臟器功能情況。既往手術(shù)中，麻醉醫(yī)師以經(jīng)驗進行管理，“精確麻醉”理念使醫(yī)師通過對患者腦電信號與血流動力學(xué)等信號變化的監(jiān)測，確保對麻醉深度評估的準(zhǔn)確性，并及時對藥物用量進行調(diào)整，保證適度麻醉，手術(shù)患者可及時蘇醒，以免發(fā)生傳統(tǒng)麻醉造成的并發(fā)癥。此外，由于老年患者血管張力不佳，為維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，常使用縮血管類藥物，麻醉醫(yī)師需依據(jù)患者情況變化調(diào)節(jié)輸入量，“目標(biāo)導(dǎo)向液體管理”已廣泛應(yīng)用于臨床，也是精確麻醉的詮釋[4]。

2 FTS

FTS是2001年由Wilmore Kehlet等提出的一種醫(yī)療模式[5]，通過采用圍術(shù)期的一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的效果。由于外科手術(shù)對患者造成疼痛、活動不便、半饑餓、應(yīng)激反應(yīng)等負(fù)面影響，術(shù)后需要進行錯層面的干預(yù)，從而出現(xiàn)了FTS，加速患者康復(fù)。近年來，F(xiàn)TS理念被多數(shù)麻醉醫(yī)師接受，該模式可加快患者康復(fù)出院、及時恢復(fù)正常生活。FTS并非單純加快手術(shù)進程，而是通過多種資源的整合以降低手術(shù)或其他創(chuàng)傷對患者造成的不良應(yīng)激。FTS開展中，麻醉醫(yī)師對患者的臨床轉(zhuǎn)歸意義重大，如預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)、加速蘇醒等[6]。FTS開展的基礎(chǔ)在于對麻醉醫(yī)師與監(jiān)測設(shè)備的優(yōu)化。快速通道麻醉技術(shù)不斷發(fā)展，以促進麻醉流程優(yōu)化，對老年患者術(shù)后恢復(fù)良好臟器功能尤為重要。（1）建立術(shù)前訪視系統(tǒng)，對老年骨科患者的病情進行高質(zhì)量評估，增強術(shù)前溝通，并對患者的器官功能進行優(yōu)化。（2）術(shù)中根據(jù)患者情況，盡量采用微創(chuàng)手術(shù)、局域麻醉等，對患者進行保溫處理，如控制室溫、加熱輸入液體、手術(shù)臺控溫等；充分利用麻醉后恢復(fù)室以優(yōu)化接臺手術(shù)流程。（3）優(yōu)化麻醉復(fù)蘇流程，確?；颊咛K醒后可及時返回病房，獲得家屬陪伴，降低老年患者的負(fù)性情緒。（4）針對術(shù)后并發(fā)癥與疼痛予以治療，有效緩解患者術(shù)后疼痛，并預(yù)防惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動，最小化使用導(dǎo)尿管及各種導(dǎo)管，盡早口服食物，恢復(fù)胃腸道功能等，以加快術(shù)后康復(fù)。

3 ERAS

ERAS為在現(xiàn)有的團隊中，對圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施予以改良優(yōu)化，以維持老年骨科患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少應(yīng)激，進而達(dá)到術(shù)后康復(fù)的作用。免疫系統(tǒng)紊亂、惡心嘔吐、腸麻痹、疼痛均為常見的外科手術(shù)應(yīng)激因素，ERAS理念的措施主要包括：（1）術(shù)前向患者及家屬進行ERAS理念宣教，以促進患者配合，并對患者進行心理疏導(dǎo)，提高其對手術(shù)麻醉的信心，從而使患者依從性提高。（2）除結(jié)直腸手術(shù)患者外不進行腸道準(zhǔn)備。（3）禁食時間予以針對性縮短，盡早恢復(fù)患者飲食，從流質(zhì)、半流質(zhì)至軟食，促進患者胃腸道功能的恢復(fù)。（4）避免術(shù)前不適當(dāng)用藥，優(yōu)化麻醉方案。（5）提倡微創(chuàng)技術(shù)，降低術(shù)中出血與應(yīng)激，縮短手術(shù)時間。（6）術(shù)中維持患者體溫，限制液體輸入并合理運用血管活性藥物。（7）術(shù)后鼓勵患者及早活動，盡快恢復(fù)肢體運動功能，并積極予以患者鎮(zhèn)痛處理。ERAS理念的措施可縮短麻醉時間，促進術(shù)后恢復(fù)器官功能，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[7]。在ERAS的原則中，麻醉醫(yī)師需在不同方面發(fā)揮作用，包括優(yōu)化方案、術(shù)中管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛及預(yù)防并發(fā)癥等[8]。

4 PSH

PSH是2014年由美國麻醉師學(xué)會提出的一種新型的醫(yī)療工作理念，特定醫(yī)師作為工作開展的主導(dǎo)，以患者為中心，達(dá)到促進患者康復(fù)、提高醫(yī)療質(zhì)量及減少住院費用的目的[9]。PSH通過加強各專業(yè)之間的溝通、合作，消除專業(yè)壁壘，從而將醫(yī)療服務(wù)從“碎片式”向“無縫連接”進行轉(zhuǎn)變，除麻醉師以外，其他相關(guān)科室的醫(yī)師應(yīng)主動參與進來，共同進行決策[10]。PSH將圍術(shù)期進行重新定義為決定手術(shù)至出院后30 d，醫(yī)療質(zhì)量的評價包含患者的早、中、遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量。PSH需要重視患者的圍術(shù)期安全，推動注重其病情變化的模式，以確?；颊呖色@取理想且延續(xù)性的醫(yī)療措施。伴隨對麻醉醫(yī)師的規(guī)范培訓(xùn)及專科的發(fā)展，麻醉醫(yī)師具有評估合并癥患者的情況，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，處理術(shù)中病情變化的能力，故圍術(shù)期醫(yī)師的最佳人選為麻醉醫(yī)師，可在一定程度上改變醫(yī)療模式[11]。傳統(tǒng)模式中，麻醉醫(yī)師在術(shù)前1天面診患者，PSH模式中，麻醉醫(yī)師在術(shù)前即可評估患者的風(fēng)險，對術(shù)前的檢查予以完善；為使機體以最佳狀態(tài)接受手術(shù)，通過有關(guān)科室的會診，調(diào)整其疾病所需服藥的劑量，提升患者的麻醉耐受。手術(shù)方案確認(rèn)后，麻醉醫(yī)師需與康復(fù)科、理療科及外科醫(yī)師溝通術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)措施[12]。依據(jù)患者的情況予以針對性的麻醉方案，并采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，合理用血，以避免術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐；同時開展鎮(zhèn)痛措施，以減輕免疫抑制與應(yīng)激；為預(yù)防老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙與譫妄需密切監(jiān)測麻醉的深度[13]。

PSH在美國關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛應(yīng)用，老年骨科受益人群較多[14]。除了對PSH的實踐，構(gòu)建安全的PSH也至關(guān)重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷地更新麻醉理念，增強理論知識基礎(chǔ)及專業(yè)技能，從而為患者提供更好的專業(yè)服務(wù)，同時堅固麻醉的效率、安全。另外，應(yīng)加強我國醫(yī)療行業(yè)的教育、規(guī)范化培訓(xùn)，傳統(tǒng)的麻醉教育參差不齊，許多醫(yī)院的教育模式還停留在 “師傅帶徒弟”，到近年來，這一現(xiàn)象才受到重視并改變，麻醉醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已得到普及。相信FTS、PM、ERAS及PSH等新型模式的發(fā)展與優(yōu)化，對改善我國老年骨科患者遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。

5 小結(jié)

目前，對老年骨科患者的了解尚不成熟，治療措施也有待深入探討，特別是針對麻醉與手術(shù)耐受力較低、易產(chǎn)生不良應(yīng)激的患者。因此，多學(xué)科與麻醉科共同合作是未來發(fā)展的主要方向。需要麻醉醫(yī)師豐富圍術(shù)期的知識與技能，使自己具備專業(yè)的術(shù)前、中、后的管理及評估能力，對老年骨科手術(shù)患者的麻醉與康復(fù)作出貢獻。