王日旺，王天祺

（吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130021）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的深入，腦卒中正呈現(xiàn)出年輕化、易復(fù)發(fā)、多發(fā)病、常見病等嚴(yán)重問(wèn)題，并伴隨著一系列的運(yùn)動(dòng)功能缺損。 運(yùn)動(dòng)障礙不僅大幅度地降低患者的生活質(zhì)量，而且加重患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。 經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）治療是一種利用物理因子治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的新方法，在臨床治療與研究中被不斷證實(shí)其合理性與可行性。 該文對(duì)TMS 改善腦卒中患者的肢體功能障礙的進(jìn)展進(jìn)行綜合闡述，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 經(jīng)顱磁刺激的分類和原理

TMS 是在大腦皮層局部區(qū)域，利用脈沖磁場(chǎng)給予不同頻率的刺激，使相應(yīng)部位的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生感應(yīng)電流， 進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電位變化及新陳代謝，引起大腦生理反應(yīng)[1]。 臨床上常見3 種不同刺激脈沖的TMS 分別為單脈沖(sTMS)、重復(fù)性（rTMS)和雙脈沖(dTMS)。 sTMS 是由手動(dòng)控制的無(wú)節(jié)律脈沖進(jìn)行輸出，也能夠激發(fā)出多項(xiàng)刺激，但這種刺激放射時(shí)間相隔比較長(zhǎng)，一般使用在常規(guī)的電生理檢查。 dTMS 是在極短時(shí)間內(nèi)對(duì)同一個(gè)部位進(jìn)行強(qiáng)度不同的刺激，或者是對(duì)兩個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行刺激，此方法一般用在對(duì)神經(jīng)的抑制和易化上。 rTMS 一般分為低頻與高頻，對(duì)同一個(gè)部位進(jìn)行低頻和高頻刺激，利用兩種不同的頻率來(lái)達(dá)到治療效果，高頻（＞1Hz）的作用是興奮，低頻（≤1Hz）的作用則是抑制[2]。

2 經(jīng)顱磁刺激的特點(diǎn)和生物學(xué)效應(yīng)

作為一種新型的神經(jīng)電生理技術(shù)，與傳統(tǒng)的電刺激技術(shù)相比，經(jīng)顱磁刺激具有無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，操作方便，治療效果顯著，可以刺激大腦深部，安全可靠，對(duì)人體的傷害影響小等優(yōu)點(diǎn)。 在腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制研究和康復(fù)效果方面具有巨大的潛在價(jià)值。

2.1 刺激皮層部位，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的產(chǎn)生

為使穿過(guò)頭皮和顱骨TMS 的磁場(chǎng)強(qiáng)度不低于1Hz，最為直觀的判斷是頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）的檢測(cè)。可選擇采用TMS 技術(shù)刺激對(duì)側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，觀察大腦所支配的肢體運(yùn)動(dòng)和相應(yīng)的MEP 變化，從而推斷出大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下行通路傳導(dǎo)的過(guò)程。 其可明顯反應(yīng)出大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的變化。 通過(guò)觀察靜息運(yùn)動(dòng)閾值、腦電圖和MEP潛伏期， 證明TMS 技術(shù)能夠興奮或抑制大腦皮層，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。 蘇敏等根據(jù)早期腦卒中患者病灶側(cè)腦區(qū)TMS 檢查結(jié)果,將運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅低于和高于50μV 的患者分為兩組。 應(yīng)用TMS 觀察兩組患者健側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)靜息閾值 (rest motor threhold，RMT)、MEP 波 幅(Amp)、皮 質(zhì) 潛 伏 期(cortical latency，CL) 和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間 (central motor conduction time，CMCT)等。 治療后患者上肢FMA 評(píng)分明顯高于治療前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，健側(cè)腦區(qū)的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)RMT 降低， 但下降幅度及下降速度不同，Amp 均呈漸進(jìn)性增高趨勢(shì)，CL 及CMCT 變化程度不同。 劉運(yùn)洲等[3]在實(shí)驗(yàn)者左側(cè)背外側(cè)前額葉施加20 Hz，90%RMT， 3 000 次高頻rTMS 持續(xù)5 s, 間隔55 s,通過(guò)測(cè)試刺激前后的自評(píng)興奮度和腦電圖(Electroencephalogram，EEG) 證明高頻rTMS 具有提高大腦興奮性作用。 此外有實(shí)驗(yàn)指出， 隨著rTMS 刺激頻率(≥2Hz) 增加，MEP 幅度會(huì)逐漸增加。 當(dāng)達(dá)到5Hz 時(shí), 則顯著增加, 且持續(xù)1 小時(shí)[4]。 因此腦卒中患者健側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性呈動(dòng)態(tài)變化過(guò)程， 通過(guò)TMS 分析其MEP 特點(diǎn)有助于評(píng)估和預(yù)測(cè)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)狀態(tài)，對(duì)如何科學(xué)設(shè)置康復(fù)干預(yù)方式具有非常重要的作用。

2.2 改變大腦局部皮層興奮度

對(duì)大腦皮層起到興奮作用是rTMS，的特點(diǎn)效應(yīng)。在Pascual-Leone 等[5]實(shí)驗(yàn)中，利用rTMS 作用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，高頻（＞1Hz）對(duì)神經(jīng)元的作用有易化與興奮，能夠短時(shí)間內(nèi)增加皮質(zhì)興奮，而低頻（≤1Hz）能抑制興奮。 姜暢等通過(guò)對(duì)比給予健側(cè)大腦M1 區(qū)1 Hz 的rTMS 和給予患側(cè)大腦M1 區(qū)iTBS， 觀察改良Barthel指數(shù)（MBI)量表評(píng)定并采集運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位參數(shù)，治療后兩組的FMA、MBI 評(píng)分、ARAT 評(píng)分和MEP 峰值均較治療前有明顯提高，MEP 潛伏期均較治療前明顯縮短。因此證明了1Hz 的rTMS 和iTBS 均能夠增強(qiáng)患側(cè)大腦M1 區(qū)的興奮性。

3 經(jīng)顱磁刺激的治療效果

Takeuchi 等[6]應(yīng)用1Hz 低頻rTMS。 通過(guò)在頭部與偏離頭部放置刺激線圈，真刺激和假刺激對(duì)健側(cè)大腦M1 區(qū)進(jìn)行研究，觀察到手的運(yùn)動(dòng)功能得到改善。Mansur等通過(guò)相同實(shí)驗(yàn)證明Takeuchi 實(shí)驗(yàn)無(wú)誤。Khedr 等[7]應(yīng)用3Hz 高頻rTMS 刺激腦卒中患者患側(cè)大腦半球，連續(xù)10 d。 通過(guò)真假刺激對(duì)照，證明其運(yùn)動(dòng)功能改善，且在停止刺激后仍可保持一定時(shí)間。 而遠(yuǎn)離頭部的患者則無(wú)此作用。 但缺乏低頻刺激與高頻刺激對(duì)大腦M1區(qū)影響持續(xù)時(shí)間的比較，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)度的測(cè)量以及對(duì)持續(xù)刺激強(qiáng)度的衰減研究。 秦茵等[8]應(yīng)用10 Hz 高頻rTMS 刺激患側(cè)M1 區(qū)，1 Hz 低頻rTMS 刺激健側(cè)M1區(qū)，對(duì)比治療前及治療8 周后Asthworth 分級(jí)（modified ashworth scale，MAS）、Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer arm，F(xiàn)MA)、MBI 數(shù)值， 證明高頻和低頻rTMS 均對(duì)上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙有改善作用，且作用相當(dāng)。 高天昊等[9]利用1 200 脈沖，80%～100%RMT 的1 Hz 低頻rTMS 刺激健側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)， 每天1次每周5 d 共15 次； 利用1200 脈沖80%～100%RMT的10 Hz 高頻rTMS 刺激患側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，每20 次間隔20 s，每周5 d 共15 次。 兩組實(shí)驗(yàn)均接受傳統(tǒng)康復(fù)治療手段， 通過(guò)對(duì)比AMRT、FMA、MEP， 得出rTMS 對(duì)上肢功能有改善作用，且高頻治療作用大于低頻。 然而與秦茵的結(jié)論有不同之處，對(duì)高頻和低頻治療效果應(yīng)進(jìn)一步橫向?qū)Ρ龋?探究更具療效的刺激頻率。

4 經(jīng)顱磁刺激的前后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

不同的研究者使用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和參數(shù)各不相同[12]。對(duì)于腦部的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有：運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)靜息閾值、腦電圖、MEP、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間等。 對(duì)于日常生活能力的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有：MBI。對(duì)于上肢的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有：FMA、握力評(píng)定、MAS、Carroll 上肢功能試驗(yàn)(UEFr)等。 然而沒(méi)有進(jìn)行綜合全面性的比較，分析其合理性。 此外，腦卒中患者通常都伴有下肢運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)此障礙的康復(fù)治療與改善方法不容忽視，然而相關(guān)文獻(xiàn)研究較少。

5 經(jīng)顱磁刺激的安全性

經(jīng)顱磁刺激作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)是相對(duì)安全的。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇， 但與患者的自身情況、刺激的頻率和強(qiáng)度有關(guān)[13]。 王潤(rùn)澤等[14]針對(duì)抑郁癥患者給予TMS 刺激大腦皮層， 并給予帕羅西汀治療。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)定治療前后及真假刺激對(duì)照組的患者精神狀況和不良反應(yīng)。 實(shí)驗(yàn)組患者HAMD 和HAMA 評(píng)分下降較對(duì)照組顯著，不良反應(yīng)少，出現(xiàn)較輕微的頭痛，3 d 后自行消失。 對(duì)照組出現(xiàn)的頭痛狀況則在1～2 d后消失。Fregni 等在假刺激對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用神經(jīng)心理系列測(cè)試和腦電圖對(duì)TMS 的安全性進(jìn)行評(píng)估，肯定其安全性。美國(guó)FDA 也認(rèn)為低頻TMS 比電刺激更安全，患者更易于接受。

6 未來(lái)展望

應(yīng)用TMS 并結(jié)合其他方式的康復(fù)手段，能夠明確改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是促進(jìn)其功能康復(fù)的新方法，也是當(dāng)前被廣泛應(yīng)用與探索的方法[15]。但對(duì)最佳刺激參數(shù)的選擇、 大腦半球皮層對(duì)TMS 的耐受性、卒中病程的長(zhǎng)短、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參差不齊等影響因素還需大量橫向研究。 此外，應(yīng)了解卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的神經(jīng)生理基礎(chǔ)， 將TMS 與其功能改善聯(lián)系起來(lái)[16]。 盡管目前TMS 對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)不夠清楚，但其無(wú)痛無(wú)創(chuàng)安全是毋庸置疑的。 當(dāng)然還需大規(guī)模、雙盲、對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性與可行性。