崔雯錦 陳國芳 劉超

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇省中醫(yī)藥研究院 210028

隨著西方飲食模式(精致碳水化合物、高飽和脂肪和高能量的飲食模式)在世界范圍內(nèi)流行，發(fā)展中國家的肥胖率也在迅速增加[1]。2019年發(fā)布的美國健康與營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示：上述飲食模式在兒童青少年人群中比較普遍，會增加肥胖風險[2]。飲食模式在肥胖形成中的作用一直備受國內(nèi)外學者關注。傳統(tǒng)肥胖模型認為，總能量攝入過多，導致循環(huán)中代謝燃料(葡萄糖、脂類等)過剩，能量以脂肪形式儲存，是肥胖形成的主要原因[3]。因此認為，飲食中供能比最高的脂肪份額增加與肥胖密切相關[4]。然而，近年來，有學者提出肥胖新模型，即碳水化合物—胰島素肥胖模型(Carbohydrate-Insulin model of obesity, CIM)。該模型認為，大量進食碳水化合物引起胰島素分泌增加，后者促進脂肪合成與儲存，使循環(huán)中可利用的代謝燃料減少，誘發(fā)饑餓感，增加進食。因此，碳水化合物攝入增加與肥胖形成更密切[3]。脂肪和碳水化合物，誰在肥胖形成中扮演更重要的角色，兩者的類型又會如何影響肥胖形成，目前尚無一致結(jié)論。本文將主要討論高脂飲食和高碳水化合物飲食對肥胖形成的影響。

1 實際脂肪與碳水化合物日攝入量均高于推薦值上限，高脂飲食與高碳水化合物飲食定義模糊

脂肪多數(shù)由飲食中的脂類提供，也可來源于脂肪新生，后者是非脂質(zhì)底物(主要為葡萄糖)在肝臟和脂肪細胞中合成脂肪酸的過程[5]。美國2015—2020年居民膳食指南提出：每日脂肪供能比占20%～35%，其中，飽和脂肪酸控制在10%以內(nèi)，碳水化合物供能比占45%～65%，全谷物量至少占總碳水化合物的50%[6]。2016版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦：每日脂肪供能比占20%～30%(日推薦攝入量：油25～30 g/d，禽肉類40～75 g/d)，碳水化合物占50%～65%(谷薯類250～400 g/d)[7]。然而，我國成人飲食情況遠超過參考標準。Tian等[7]對中國成人(20～59歲)膳食狀況進行評估，探究肥胖與實際膳食偏離膳食指南之間的關系，結(jié)果顯示：谷物類(>400 g/d)、禽肉類(>75 g/d)以及油(>40 g/d)的平均消費量均顯著高于指南推薦上限，并且與肥胖風險增加有關。國人飲食實際消費和指南推薦之間的明顯差異，使我們有必要明確脂肪或碳水化合物攝入過多對肥胖形成的影響；然而，高脂飲食和高碳水化合物飲食缺乏統(tǒng)一定量標準給研究帶來不便。高脂飲食、高碳水化合物飲食的概念相對于對照組存在，在不同研究中，高碳水化合物飲食與高脂飲食具體設定的碳水化合物或脂肪的供能比并不一致，調(diào)整其中一種營養(yǎng)物質(zhì)供能比會改變其他營養(yǎng)物質(zhì)占比，兩者均可能影響研究結(jié)果[8]。多數(shù)高脂飲食研究設定的脂肪供能比占總能量的40%～60%[9-10]。在高碳水化合物飲食中，碳水化合物供能比多>50%[8,10]。

2 高脂飲食和高碳水化合物飲食均與肥胖形成相關且受兩者類型影響，總熱量攝入過多仍為肥胖主導因素

2.1 高脂飲食與肥胖 Hu等[4]以C57BL/6小鼠為研究對象，以脂肪和碳水化合物供能比為研究變量，設定脂肪供能比范圍為8.3%～80%、碳水化合物為10%～80%。將小鼠置于29種不同的飲食結(jié)構(gòu)中，研究不同飲食成分、營養(yǎng)素不同供能比對肥胖的影響，發(fā)現(xiàn)飲食中只有脂肪供能比增加與肥胖有關，小鼠體重與體脂可隨脂肪供能比增加而增加，但存在峰值，供能比超過60%后呈下降趨勢?！禖ell Metabolism》雜志刊登了一項來自耶魯大學的基礎研究，認為高脂飲食會“洗腦”，即高脂喂養(yǎng)可以誘導小鼠下丘腦小膠質(zhì)細胞解耦聯(lián)蛋白2 mRNA的表達，介導線粒體形態(tài)學改變，通過增加線粒體分裂，活化小膠質(zhì)細胞，促進炎性介質(zhì)表達，刺激下丘腦產(chǎn)生炎性反應，誘導機體攝入更多熱量。在敲除小膠質(zhì)細胞解耦聯(lián)蛋白2基因后，小鼠對高脂飲食產(chǎn)生“抗性”，表現(xiàn)為攝食減少與體重下降[11]。

Shepard等[10]研究美國成人在久坐1 d的狀態(tài)下，飲食習慣對機體總熱量和脂肪代謝平衡的影響，選取35名健康受試者，隨機分配到15 d等熱量的高碳水化合物飲食組(55%碳水化合物，25%脂肪)和高脂飲食組(50%脂肪，30%碳水化合物)，鼓勵受試者在前14 d內(nèi)保持正?；顒?，使體重穩(wěn)定在入組時水平，第15天讓受試者待在一個間接熱量測定室中23 h，基本無活動量。然后，受試者進入洗脫期，在此期間，他們每周返回門診進行1次體重測量，確保體重穩(wěn)定。受試者經(jīng)歷4～6周的洗脫期返回后，給予與第一階段相反的高碳水化合物飲食或高脂飲食，并重復試驗。受試者在兩次入組期間均隨機接受兩種等熱量飲食。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高脂飲食組與高碳水化合物飲食組總熱量攝入均顯著大于支出，但組間無明顯差異；關于脂肪代謝平衡，高脂飲食組脂肪能量攝入大于消耗，較高碳水化合物飲食組脂肪供能凈增加1 854 kJ/d [(1 791±510) kJ/d比(-63±510) kJ/d]，且高脂飲食受試者產(chǎn)生脂肪過剩的可能性更大(80%比50%)。無明顯活動狀態(tài)下的高脂飲食有利于儲存體脂，這可能是成人肥胖的一個重要因素。

盡管全世界干預肥胖都致力于限制脂肪攝入，但肥胖率仍居高不下。美國膳食指南咨詢委員會提出，預防肥胖的重點應放在優(yōu)化脂肪類型，而不是減少總脂肪攝入。《2015美國人膳食指南》取消了脂肪攝入量的上限，認為脂肪對機體的影響取決于飲食中的脂肪類型，飽和脂肪酸可能比不飽和脂肪酸更容易導致肥胖[12]。Beulen等[13]探討特定類型的脂肪攝入與肥胖的關系，用不飽和脂肪酸代替部分等能量的飽和脂肪酸(供能比5%)，平均隨訪4.8年后發(fā)現(xiàn)，受試者體重均有不同程度的下降，可能與不飽和脂肪酸比飽和脂肪酸更容易被氧化，具有更大的產(chǎn)熱作用，導致脂肪堆積減少有關。因此，在干預肥胖方面,優(yōu)化脂肪種類可能比限制脂肪攝入量更重要。高質(zhì)量、中等脂肪供能的飲食模式，如地中海飲食，可推薦于預防肥胖。

2.2 高碳水化合物飲食與肥胖 傳統(tǒng)模型無法為肥胖流行提供滿意的解釋，隨著精制谷物的消費增加，部分研究者將目光轉(zhuǎn)移至對CIM的研究。高碳水化合物飲食通常由大量精制淀粉食物和添加糖組成，升糖指數(shù)偏高，導致血糖負荷過重，容易產(chǎn)生餐后高胰島素血癥，促進代謝燃料在脂肪細胞內(nèi)沉積，導致循環(huán)中可利用的燃料不足，減緩代謝率并增加饑餓感，使體重增加[3,12]。此外，長期攝入高糖飲料，可通過增加底物利用率、脂肪酶活性和脂肪基因表達,例如激活關鍵轉(zhuǎn)錄因子(固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c、碳水化合物反應元件結(jié)合蛋白)，增加脂肪酸合成酶表達，促進脂肪新生過程[5]。

多數(shù)研究表明，含糖飲料的攝入與肥胖風險呈正相關。Bucher等[14]研究含糖飲料攝入(添加糖的主要來源)對兒童和青少年肥胖風險的影響，納入29項隊列研究和3項隨機對照試驗進行薈萃分析，其中9項研究質(zhì)量較高。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有12項(證據(jù)質(zhì)量較高占5項)研究認為，兒童和青少年肥胖風險會隨著含糖飲料攝入增加而增加，有13項(證據(jù)質(zhì)量較高占4項)研究證實兩者存在部分相關性，可能受含糖飲料的定義和測量影響。《2015美國人膳食指南》也提出，白面包、白米飯、餅干和含糖飲料等精制碳水化合物消費的增加，對肥胖的流行影響更大[12]。

同高脂飲食一樣，高碳水化合物飲食對肥胖的作用也受到碳水化合物種類的影響，升糖指數(shù)的高低與肥胖密切相關。Jung等[8]綜述近年發(fā)表的關于高碳水化合物飲食對2型糖尿病肥胖患者血糖和體重影響的文獻，發(fā)現(xiàn)如果高碳水化合物飲食由高纖維、低升糖指數(shù)食物組成，那么高碳水化合物飲食(碳水化合物>55%)與低碳水化合物飲食碳水化合物<50%)在減重、控制血糖方面效果相近。有研究表明，膳食纖維的攝入量與體重和體脂含量呈負相關，在高碳水化合物飲食中，嚴格控制精制碳水化合物、增加膳食纖維攝入，能預防和治療肥胖[15]。

高脂飲食與高碳水化合物飲食均與肥胖形成密切相關，且受脂肪或碳水化合物種類的影響。至于兩者誰在肥胖形成中起主導作用，目前并無明確結(jié)論。此外，近來有研究對于CIM提出質(zhì)疑，因此，有學者認為，精制碳水化合物攝入增多誘發(fā)肥胖形成的作用機制可能比CIM所提出的更加復雜[16]。與總熱量攝入相比，飲食種類的不同對能量代謝的影響比較溫和，在等熱量飲食中，以脂肪替代碳水化合物未改變能量平衡，在出現(xiàn)更高證據(jù)之前，肥胖風險應主要取決于攝入的總熱量[17]。

3 降低脂肪或碳水化合物供能比減重效果相當，后者長期獲益與風險不明

關于肥胖的治療，最初的干預重點是減少膳食脂肪攝入量。從1980年開始，美國膳食指南咨詢委員會強調(diào)限制飲食中的脂肪供能，最初限制在總熱量的30%以下，到2005年，調(diào)整為20%～35%，但這一限制缺乏明確證明總脂肪攝入過多危害健康的直接證據(jù)，而且，對脂肪總量的限制不可避免地降低不飽和脂肪的攝入量。更重要的是，這一限制沒有考慮到淀粉與添加糖的危害，它們是減少膳食脂肪最常見的替代品，因此，2015年，美國膳食指南特別提出，要限制食用含有大量精制谷物和添加糖的低脂產(chǎn)品[12]。隨著膳食指南的不斷完善以及對兩大肥胖模型的逐步認識，限制脂肪或碳水化合物攝入均被用于減重治療[18]。

Hall等[18]為比較限制脂肪或碳水化合物對肥胖的影響，納入19名受試者[體重指數(shù)(35.9±1.1)kg/m2]，隨機進行兩次5 d基線飲食(50%碳水化合物，35%脂肪，總熱量2 740 kcal)和6 d限制碳水化合物(供能比減少60%)或限制脂肪(供能比減少85%)的飲食，限制碳水化合物組與限制脂肪組熱量攝入相等，較基線飲食熱量減少30%，2～4周洗脫期后給予相同的5 d基線飲食和與第1次相反的6 d限制脂肪或限制碳水化合物飲食，記錄兩組體重和體脂的變化(限制碳水化合物組19人，限制脂肪組17人)。結(jié)果顯示，兩組體重均較基線下降，與限制碳水化合物相比，限制脂肪使受試者體脂下降更明顯[(-89±6)g/d比(-53±6)g/d,P=0.000 2]，但在減重方面，限制碳水化合物效果更佳[(-1.3±0.16)kg比(-1.85±0.15)kg,P=0.022]，且限制碳水化合物組24 h能量消耗更多[(-49.6±24)kcal/d比(-97.7±23)kcal/d]，脂肪氧化顯著增加[(-31.2±31)kcal/d比 (403±30)kcal/d,P<0.000 1]。Ebbeling等[19]也發(fā)現(xiàn)，降低碳水化合物供能比(降低40%)會顯著增加總能量消耗約300 kcal，這種代謝獲益基于CIM假說，顯著降低碳水化合物攝入量會下降胰島素水平，增加脂肪分解和脂肪酸氧化。需要注意的是，低碳水化合物飲食可以增加耗能與脂肪分解，但不能長期維持代謝獲益[20]。

2018年，《JAMA》發(fā)表關于健康低脂飲食(healthy low-fat diet, HLF，48%碳水化合物，29%脂肪)和健康低碳水化合物飲食(healthy low-carbohydrate diet, HLC，30%碳水化合物，45%脂肪)對609名受試者(HLF 305名，HLC 304名)1年內(nèi)體重變化的影響，發(fā)現(xiàn)兩種飲食模式在減重效果方面相近(-5.29 kg比-5.99 kg,P=0.70)[21]。但有研究者質(zhì)疑，該研究設定的HLF，12個月脂肪平均供能比占總能量的28.7%，是否可以被認為是低脂飲食？對于低脂與低碳水化合物飲食定義的主觀化可能影響研究結(jié)果[22]，比較兩種飲食模式對長期減重的影響還需要進一步探究。同年，一項研究碳水化合物供能比與死亡率關系的前瞻性隊列研究和薈萃分析顯示：兩者關系呈類U型分布，正常碳水化合物(供能比50%～55%)攝入的死亡率最低，低碳水化合物飲食(供能比<40%)和高碳水化合物飲食(供能比>70%)攝入，死亡率均升高，且低碳水化合物飲食一側(cè)圖形更為陡峭，死亡風險更大。此外，在低碳水化合物飲食中，增加的脂肪若來源于動物，會進一步升高死亡率[23]。目前研究表明，低脂飲食與低碳水化合物飲食均能治療肥胖，兩者長期減重效果相當，但后者能否作為肥胖患者的長期選擇，需要進一步權衡利弊。

4 飲食明星地中海飲食中的脂肪和碳水化合物特征

地中海飲食不同于高碳水化合物飲食與高脂飲食，常為中等脂肪供能，每日脂肪供能比占總能量的35%～40%，以橄欖油(30～50 g/d)等不飽和脂肪酸為主要脂肪來源；碳水化合物供能<50%，多數(shù)為全麥谷類、蔬菜和水果，升糖指數(shù)較低。地中海地區(qū)特有的傳統(tǒng)飲食習慣可以降低慢性病的發(fā)病率，提高壽命。20世紀50年代末，Ancel Keys首次提出地中海飲食可以改善心血管疾病并得到證實，地中海飲食逐漸引起醫(yī)學界重視?！?015—2020年美國人膳食指南》將地中海飲食列為一種健康飲食模式，可以降低肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病等慢性病的發(fā)生率[24]。Mancini等[25]系統(tǒng)回顧了地中海飲食對超重或肥胖患者長期減重(≥12月)的影響，并與低脂飲食和低碳水化合物飲食對比。結(jié)果表明，地中海飲食減重效果明顯，與低碳水化合物飲食效果相當[(-4.4±6.0)kg比( 4.7±6.5)kg]，顯著優(yōu)于低脂飲食[(-4.4±6.0)kg比( 2.9±4.2)kg,P<0.05]，值得推廣。

5 總結(jié)與展望

飲食在肥胖發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，飲食干預是肥胖防治的重要策略之一。高脂飲食、高碳水化合物飲食均與肥胖形成密切相關，且受兩者種類的影響。相較高脂肪或高碳水化合物供能比，總熱量攝入過多仍是肥胖形成的主要因素。降低脂肪或碳水化合物供能比均可減重，對于低碳水化合物飲食，還需要評估長期獲益與風險。筆者建議將脂肪供能比控制在總能量的30%，其中，飽和脂肪酸供能<10%，碳水化合物供能比占總能量的50%，以高膳食纖維的全麥谷物、蔬菜和堅果為主，同時，控制總熱量攝入。未來需要更多大樣本數(shù)據(jù)進一步比較傳統(tǒng)肥胖模型與CIM在肥胖形成中的作用，評估碳水化合物與脂肪不同供能比對肥胖形成和治療的影響，并注意納入兩者的來源類型作為影響因素，為臨床更有效的管理肥胖指明方向。