童明宏 ，吳曉輝，王振華，張庭瑛，韋 欣，陳粹文，李 盈，崔向明，盛慧明，黃 強

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025；3.上海市普陀區(qū)長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200063）

梅毒屬于性傳播疾病，病原體為蒼白密螺旋體，又稱梅毒螺旋體（Treponemapallidum，TP）蒼白亞種。梅毒患者病程漫長，危害嚴(yán)重，可以引起全身所有系統(tǒng)的組織和臟器的損傷及病變，最終導(dǎo)致死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年約有1 200萬梅毒新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲地區(qū)[1]。據(jù)2012年我國性病監(jiān)測系統(tǒng)的資料表明，梅毒發(fā)病率為33.30人/10萬，居全國甲乙類法定傳染病的第3位，其疫情形勢嚴(yán)峻[2]。我國已經(jīng)將梅毒列為乙類傳染病防治管理病種，是我國重點防治的傳染病之一，確診梅毒對于防治該病具有重要意義[3]。

由于TP目前尚不能體外培養(yǎng)，因此血清學(xué)檢測是梅毒診斷和療效監(jiān)測的主要方法。根據(jù)TP的免疫學(xué)特性，梅毒的血清學(xué)檢測分為兩大類：非抗TP抗體檢測和抗TP抗體檢測，檢測方法包括甲苯胺紅不加熱試驗（toludine red unheated serum test，TRUST）、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（Treponema pallidumparticle agglutination assay，TPPA）、化學(xué)發(fā)光微粒免疫分析法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）等。其中，CMIA檢測抗TP抗體敏感性高，特異性好，適合大批量樣本檢測，目前已被國內(nèi)大多數(shù)實驗室所使用。然而，在實際工作中，單一的血清學(xué)試驗存在著敏感性或特異性方面的局限，尤其是假陽性問題依然存在，可能會造成誤診，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[4]。因此，本研究擬對CMIA檢測抗TP抗體進行客觀評價，并建立較為合理的臨界值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2017年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院就診且用CMIA進行TP特異性抗體檢測的患者24 567例，其中按我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 273—2018《梅毒診斷》診為梅毒的患者224例（男99例、女125例，年齡18～82歲），其余24 343例為非梅毒患者。24 567例患者中有801例采用TPPA檢測抗TP抗體，確診梅毒221例，其中男92例、女129例，年齡18～82歲，其余580例為非梅毒患者。

另選取2018年1—4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院就診患者116例，其中梅毒患者58例、非梅毒患者58例。采用ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（CMIA）檢測抗TP抗體。同時采用熒光螺旋體抗體吸收試驗（fluorescent treponemal antibody absorption test，F(xiàn)TA-ABS）檢測。

1.2 方法

采集所有患者的空腹靜脈血5 mL，2 h內(nèi)2 396×g離心10 min，分離血清，采用TPPA、CMIA檢測，剩余血清-80 ℃冰箱凍存，用于FTA-ABS檢測。TPPA試劑盒購自日本富士瑞必歐株會社。CMIA的S/CO值參考區(qū)間為0～1.1。FTA-ABS試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司。嚴(yán)格按照試劑和儀器說明書進行操作，室內(nèi)質(zhì)控均在控。以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析TPPA和CMIA的漏診率、誤診率、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以FTA-ABS為確證試驗，評估CMIA的分析性能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估CMIA的檢測性能。

2 結(jié)果

2.1 TPPA和CMIA的漏診率、誤診率、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分析

以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，在采用CMIA檢測抗TP抗體的24 567例患者中，有668例患者檢測結(jié)果為陽性，其中與臨床診斷一致的真陽性結(jié)果為224例，假陽性為444例；誤診率（假陽性）為1.82%，漏診率（假陰性）為0，敏感性為100.00%，特異性為98.18%。在采用TPPA檢測抗TP抗體的801例患者中，有231例檢測結(jié)果為陽性，其中與臨床確診一致的真陽性結(jié)果為221例，假陽性為10例；誤診率（假陽性率）為1.72%，漏診率（假陰性率）為0，敏感性為100.00%，特異性為98.27%。CMIA的敏感性、特異性、誤診率、漏診率、陰性預(yù)測值與TPPA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但CMIA的陽性預(yù)測值低于TPPA（P＜0.05）。見表1。

表1 CMIA和TPPA性能指標(biāo)比較 %

2.2 CMIA與FTA-ABS檢測結(jié)果及臨床診斷結(jié)果的比較

采用CMIA檢測116例患者的抗TP抗體，其中有98例S/CO值＞1.1、18例S/CO值≤1.1；采用FTA-ABS檢測，其中陽性70例、弱陽性16例、陰性30例；臨床診斷結(jié)果為陽性58例、陰性58例。見表2。

表2 CMIA與FTA-ABS檢測結(jié)果、臨床診斷結(jié)果的分布例

2.3 以FTA-ABS檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)評估CMIA的分析性能

2.3.1 以FTA-ABS結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)評估CMIA檢測抗TP抗體的性能 去除FTA-ABS結(jié)果為“弱陽性”的標(biāo)本，以FTA-ABS結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CMIA檢測抗TP抗體的曲線下面積為0.885，CMIA S/CO值的最佳臨界值為3.66，敏感性為95.7%，特異性為80.0%，Youden指數(shù)為0.757。見表3和圖1。

2.3.2 CMIA檢測抗TP抗體S/CO值區(qū)間的陽性預(yù)測值 統(tǒng)計CMIA S/CO值不同臨界值的陽性預(yù)測值，當(dāng)CMIA檢測抗TP抗體的陽性預(yù)測值≥95%時，S/CO值為4.25。見表4。

表3 CMIA檢測抗TP抗體在S/CO值不同臨界值下的檢測性能

圖1 以FTA-ABS檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)時CMIA檢測抗TP抗體的ROC曲線

2.4 以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)評估CMIA檢測抗TP抗體的性能

以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CMIA檢測抗TP抗體的曲線下面積為0.944，CMIA S/CO值的最佳臨界值為4.25，敏感性為87.9%，特異性為88.5%，Youden指數(shù)為0.764。見表5、圖3。

表4 CMIA檢測抗TP抗體不同S/CO值范圍的陽性預(yù)測值

表5 S/CO值不同臨界值下CMIA檢測抗TP抗體的性能

圖2 以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)時CMIA檢測抗TP抗體的ROC曲線

3 討論

據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委疾病預(yù)防控制局（http：//www.nhfpc.gov.cn）公布的數(shù)據(jù)顯示：2016年，我國梅毒的發(fā)病數(shù)為438 199例，比2015年同期增長9.74%，發(fā)病數(shù)位居性傳播性疾病首位（僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病，居乙類傳染病發(fā)病數(shù)第3位）[5]。由于存在隱性感染及無法統(tǒng)計的私人診所接診患者數(shù)，目前看到的梅毒發(fā)病率或許只是梅毒現(xiàn)狀的冰山一角[6]，其疫情形勢依然嚴(yán)峻，因此早期的診斷、治療顯得尤為重要。抗TP抗體的檢測方法一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題，選擇不同的檢測方法，由于敏感性和特異性不同，其陽性率存在差異，可能會造成漏檢或誤診，嚴(yán)重影響就診者的身心健康，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，建立合理的梅毒檢測的流程和策略，提高檢測準(zhǔn)確性成為臨床迫切的需求。

梅毒的實驗室檢測方法包括直接的病原學(xué)檢測方法和間接的血清學(xué)檢測方法。直接的病原學(xué)檢測易受取材方法、部位、樣本中病原體含量、局部用藥、送檢時間以及檢驗技術(shù)人員的熟練程度等諸多因素影響，敏感性較低。由于病原學(xué)檢測方法的局限性，所以血清學(xué)檢測仍然是梅毒診斷和療效監(jiān)測的主要方法[7]。

CMIA檢測抗TP抗體已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，但評價不一。袁明生等[8]研究結(jié)果顯示，CMIA檢測抗TP抗體與FTA-ABS檢出率相當(dāng)，可以用于抗TP抗體的篩查。譚延國等[9]對 CMIA與酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和梅毒螺旋體血凝試驗（Treponema pallidumhemagglutination assay，TPHA）檢測抗TP抗體的符合情況進行了研究，結(jié)果顯示CMIA敏感性較高（接近100%），重復(fù)性好，但特異性較低[10]。本研究結(jié)果顯示，CMIA的漏診率（假陰性）為0%，敏感性為100%，無漏檢，可作為篩查試驗。但誤診率較高（1.82%），特異性為98.18%，陽性預(yù)測值低于TPPA。

雖然國內(nèi)大多數(shù)實驗室在CMIA檢測抗TP抗體為陽性時一般采用TPPA確認(rèn)，但TPPA檢測也存在一定的假陽性[11]，CMIA與TPPA聯(lián)合檢測也會出現(xiàn)一些抗TP抗體陽性不確定的結(jié)果[12]，出現(xiàn)上述情況可能的原因是由于 TPPA與CMIA檢測原理不同，TPPA是用密螺旋體本身作為抗原檢測血清中的抗TP抗體，而CMIA采用的是TP15、TP17和TP47這3種經(jīng)典的診斷抗原來檢測抗TP抗體，當(dāng)血清中抗體類型不全時，二者結(jié)果就會出現(xiàn)差異，因此用TPPA作為抗TP抗體的確證試驗存在不足[10，13-14]。

免疫印跡法是目前公認(rèn)的TP特異性抗體確證方法，對梅毒的陽性診斷率達100%，其操作簡便，陰陽性結(jié)果界線分明，易于判定[15]，但不適合大批量的樣本檢測。

在國內(nèi)外的研究中，F(xiàn)TA-ABS往往被認(rèn)為是血清學(xué)檢測方法的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。FTA-ABS相比其他多種TP特異性免疫檢測方法具有明顯的優(yōu)勢，可排除同屬抗原交叉結(jié)合的可能性，特異性好；而且該法采用完整的螺旋體進行檢測，敏感性高。因此，本研究采用FTA-ABS作為抗TP抗體的確證試驗。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CMIA檢測抗TP抗體的S/CO值的最佳臨界值為3.66。為減少篩查試驗陽性所需補充確證試驗的樣本數(shù)，本研究分析了不同臨界值范圍的陽性預(yù)測值，確定CMIA檢測抗TP抗體的陽性預(yù)測值≥95%時的S/CO值為4.25。根據(jù)本研究結(jié)果，建議將CMIA S/CO值的陽性判斷值提高到4.25，S/CO值處于1.11～4.25之間應(yīng)納入灰區(qū)[16-17]，執(zhí)行灰區(qū)樣本的處理程序，必要時進一步采用FTA-ABS或免疫印跡法等確證試驗檢測，盡可能的降低假陽性。

以臨床診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CMIA S/CO值的最佳臨界值為4.25，高于以FTA-ABS為標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。CMIA的敏感性高，特異性高，無漏診，但仍有1.82%的誤診率。如果調(diào)整S/CO值臨界值到4.25，可減少假陽性率，但漏診率會升高。因此，為了保證不漏診梅毒，建議設(shè)定較低的S/CO值作為臨界值。

綜上所述，CMIA的敏感性高，適合作為初篩實驗。由于檢測方法的局限性，僅僅依賴梅毒螺旋體血清學(xué)試驗確診梅毒還不夠，陽性結(jié)果的患者必須緊密結(jié)合病史和臨床癥狀作進一步診斷，對于病史和癥狀不明確的患者，如果不能排除梅毒的可能（隱瞞病史、早期梅毒或隱性梅毒），有必要采用FTA-ABS、免疫印跡法等確診試驗作進一步檢測。