康鳳鳳，單志明，宋 超，夏曉華，陳 倩，酈衛(wèi)星

（浙江省臨床檢驗(yàn)中心 浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

糖尿病及其慢性并發(fā)癥已成為全球范圍的重大公共衛(wèi)生問題。我國的糖尿病患者數(shù)量位居世界前列，患病率高達(dá)9.7%[1-2]。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）可反映既往2～3個(gè)月的平均血糖水平，且檢測(cè)結(jié)果的影響因素較少，是評(píng)估長期血糖控制狀況和療效觀察的重要指標(biāo)[3]。2010年，美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）正式推薦HbA1c為糖尿病的診斷指標(biāo)之一[4]，但我國尚未將HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有中國人群診斷切點(diǎn)，主要原因是我國HbA1c檢測(cè)方法種類較多，各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的一致性尚不理想[5]。

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment，EQA）是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的重要方法，通過分析和評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中存在的問題，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果間的可比性，是臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要依據(jù)。六西格瑪可用于檢驗(yàn)中過程的性能評(píng)價(jià)和室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的設(shè)計(jì)，還可量化檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過程的質(zhì)量。檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)可結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理工具進(jìn)行，以識(shí)別實(shí)驗(yàn)室內(nèi)存在的主要問題[6]。關(guān)于西格瑪度量用于EQA和檢驗(yàn)結(jié)果可比性的報(bào)道尚不多見，本研究采用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)方法評(píng)價(jià)HbA1c的EQA結(jié)果，并采用西格瑪度量評(píng)價(jià)各檢測(cè)系統(tǒng)的性能及各系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果的可比性。

1 材料和方法

1.1 質(zhì)控品

2018年浙江省HbA1c項(xiàng)目EQA中采用5個(gè)批號(hào)的質(zhì)控品，分別為20180911（批號(hào)為38561）、20180912（批號(hào)為38562）、20180913（批號(hào)為38542）、20180914（批號(hào)為38563）、20180915（批號(hào)為38553），均購自美國Bio-Rad公司。

1.2 方法

HbA1c項(xiàng)目的EQA全年共1次，浙江省臨床檢驗(yàn)中心于2018年4月20日統(tǒng)一將5個(gè)標(biāo)本分發(fā)至268家實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后立即檢測(cè)，并通過Clinet-EQA回報(bào)檢測(cè)結(jié)果及使用的檢測(cè)系統(tǒng)。

268家實(shí)驗(yàn)室均回報(bào)了5個(gè)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。按照本研究先期介紹的穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)算法[7]，通過Clinet-EQA軟件完成，以各標(biāo)本的穩(wěn)健均值作為靶值，以穩(wěn)健變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）為總CV。對(duì)10家及以上實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)系統(tǒng)單獨(dú)分組，并進(jìn)一步分析，將使用同一種檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室視為一個(gè)整體，計(jì)算使用同的穩(wěn)健均值和穩(wěn)健CV。

采用Microsoft Excel軟件，每個(gè)分組的偏移（bias，Bias）按照公式：Bias（%）=（組均值-靶值）/靶值×100%計(jì)算。以6%允許總誤差（allowable total error，TEa）（美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），按公式：西格瑪=（TEa-|Bias |）/CV，計(jì)算5個(gè)標(biāo)本各分組的西格瑪水平，以評(píng)價(jià)該檢測(cè)系統(tǒng)的整體性能。最后結(jié)合各分組的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量，計(jì)算5個(gè)標(biāo)本的加權(quán)西格瑪水平。以相同的方式，計(jì)算TEa為12%（浙江省臨床檢驗(yàn)中心EQA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）和7%（國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心EQA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，5個(gè)標(biāo)本的加權(quán)西格瑪水平。

1.3 選擇室內(nèi)質(zhì)控方案

根據(jù)計(jì)算出的西格瑪水平，選擇合適的質(zhì)控方案。以臨界系統(tǒng)誤差為下橫坐標(biāo)、以西格瑪值為上橫坐標(biāo)，以誤差檢出概率為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)西格瑪質(zhì)控圖。曲線表示不同質(zhì)控規(guī)則及檢測(cè)數(shù)的統(tǒng)計(jì)效率。見圖1。

2 結(jié)果

5個(gè)標(biāo)本的HbA1c檢測(cè)靶值分別為5.27%、9.53%、9.31%、13.99%和13.49%，對(duì)應(yīng)的CV總分別為2.58%、1.85%、5.05%、2.70%和4.77%。

2.1 不同檢測(cè)系統(tǒng)的性能特征

圖1 臨界系統(tǒng)誤差-西格瑪質(zhì)控圖

將268家實(shí)驗(yàn)室中納入統(tǒng)計(jì)分析的實(shí)驗(yàn)室按使用的檢測(cè)系統(tǒng)分為4個(gè)組：A組（44家）、B組（87家）、C組（50家）、D組（26家）。各組的穩(wěn)健均值、穩(wěn)健CV及計(jì)算得到的Bias見表1。其中C組的實(shí)驗(yàn)室間CV較小，5個(gè)標(biāo)本的合成穩(wěn)健CV為1.68%（1.32%～1.81%）；B組、D組、A組5個(gè)標(biāo)本的合成穩(wěn)健CV分別為2.20%（1.72%～2.64%）、2.43%（1.67%～3.38%）、2.49%（1.80%～3.16%）。C組5個(gè)標(biāo)本的平均Bias最?。?.48%），B組、D組和A組分別為1.76%、2.28%和2.23%。

當(dāng)TEa為6%時(shí)，A組、B組、C組、D組的西格瑪平均值分別為1.19（-0.35～2.39）、2.42（1.66～3.25）、2.95（2.20～3.44）、0.26（-2.76～2.92）。僅C組有3個(gè)標(biāo)本和B組有1個(gè)標(biāo)本的西格瑪水平＞3，其余均＜3，甚至為負(fù)數(shù)。見表1。

表1 各組（不同檢測(cè)系統(tǒng)）性能特征

續(xù)表1

2.2 不同質(zhì)量要求下的西格瑪水平

TEa為6%時(shí)，5個(gè)標(biāo)本的加權(quán)西格瑪水平分別為2.48、3.00、0.87、2.41和1.30，平均值為2。TEa為7%和12%時(shí)，加權(quán)西格瑪均值分別為2.50和4.95。見表2。

2.3 質(zhì)控方案設(shè)計(jì)

當(dāng)TEa為6%和7%時(shí)，即使選擇最嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控檢測(cè)數(shù)也無法滿足誤差檢出率＞90%的目標(biāo)。當(dāng)TEa為12%時(shí)，可選擇單規(guī)則12.5s、1批/d和2個(gè)檢測(cè)數(shù)/批的質(zhì)控方案，其誤差檢出率為95%，假失控概率為3%。見圖2。

表2 不同質(zhì)量要求下的西格瑪水平

圖2 基于3種不同質(zhì)量要求的臨界系統(tǒng)誤差-西格瑪質(zhì)控圖

3 討論

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（the Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（the United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）均證實(shí)糖尿病并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病患者HbA1c水平有關(guān)[8-9]。目前，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科均開展了HbA1c檢測(cè)，并以EQA的方式監(jiān)測(cè)質(zhì)量水平。國際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦高效液相色譜串聯(lián)電噴霧一級(jí)質(zhì)譜法和高效液相色譜串聯(lián)毛細(xì)管電泳法為HbA1c參考方法[10]，但浙江省HbA1c項(xiàng)目EQA靶值仍為參加實(shí)驗(yàn)室公議值，評(píng)價(jià)方式為項(xiàng)目合格率。

雖然浙江省本次H b A1c項(xiàng)目E Q A 合格率＞95%，但從西格瑪水平看，結(jié)果并不樂觀。西格瑪度量值的計(jì)算結(jié)果因選擇不同的TEa而不同，浙江省HbA1c項(xiàng)目的TEa較國際水平寬泛，計(jì)算所得加權(quán)西格瑪平均值為4.95，但使用美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)和我國國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心的TEa時(shí)，加權(quán)西格瑪平均值均＜3。不同濃度水平及不同檢測(cè)系統(tǒng)間的西格瑪水平有較大差異。C組的組內(nèi)CV和Bias最小，其西格瑪平均值最高。選擇TEa為6%時(shí)，僅C組的3個(gè)標(biāo)本和B組的1個(gè)標(biāo)本西格瑪水平＞3，其余均＜3，甚至為負(fù)數(shù)，與章曉燕等[11]采用正確度驗(yàn)證計(jì)劃的研究結(jié)果相近。以實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)為目標(biāo)，將相同檢測(cè)系統(tǒng)甚至全省所有實(shí)驗(yàn)室看作一個(gè)整體，其西格瑪水平為3時(shí)，代表其檢測(cè)結(jié)果不符合率達(dá)6.7%，這個(gè)結(jié)果無法滿足臨床的要求。因此，在未實(shí)現(xiàn)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化和一致化的今天，建議在臨床檢驗(yàn)報(bào)告中注明檢測(cè)系統(tǒng)及其參考范圍。

目前，大部分實(shí)驗(yàn)室HbA1c檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控方案多按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)要求，即每天至少分析2個(gè)濃度水平的質(zhì)控品。而根據(jù)本研究計(jì)算的西格瑪水平，結(jié)合臨界系統(tǒng)誤差-西格瑪質(zhì)控圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，當(dāng)選擇美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即使選擇最嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控頻率，也無法保證期望的誤差檢出率。如果將HbA1c應(yīng)用于糖尿病的診斷，臨床實(shí)驗(yàn)室需進(jìn)一步改進(jìn)HbA1c的檢測(cè)性能，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控，以提高誤差檢出率。

本研究采用的穩(wěn)健算法來源于ISO 13528附錄介紹的算法A，其客觀性和可靠性已在本研究團(tuán)隊(duì)的前期研究中得到證實(shí)[7]，結(jié)合六西格瑪算法，不僅可評(píng)價(jià)單個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)性能，還可評(píng)價(jià)特定方法及特定方法間的性能特征，因此本研究建立的評(píng)價(jià)模型可推廣至其他定量檢測(cè)項(xiàng)目，尤其適用于無參考方法的檢測(cè)項(xiàng)目。

雖然EQA未采用新鮮血液樣本，質(zhì)控品會(huì)存在一定的基質(zhì)效應(yīng)，影響西格瑪度量的計(jì)算，但事實(shí)上，臨床實(shí)驗(yàn)室通常會(huì)更謹(jǐn)慎地對(duì)待EQA結(jié)果，包括儀器的校準(zhǔn)、保養(yǎng)和保證多次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控等措施，而且單獨(dú)分組的實(shí)驗(yàn)室間的變異往往小于未分組的檢測(cè)系統(tǒng)。此外，相關(guān)研究結(jié)果也表明，來源于HbA1c項(xiàng)目EQA參加者總體中位數(shù)的靶值與參考方法建立的靶值間差異并不明顯[12]。因此，本研究計(jì)算的西格瑪水平不一定較實(shí)際水平低，HbA1c項(xiàng)目實(shí)際的檢測(cè)性能可能更不樂觀。

綜上所述，西格瑪度量和穩(wěn)健算法相結(jié)合的評(píng)價(jià)方式可更深入和客觀地分析EQA結(jié)果。浙江省HbA1c檢測(cè)的質(zhì)量及可比性尚不理想，需進(jìn)一步采取各項(xiàng)質(zhì)量管理措施，以實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的目標(biāo)，滿足臨床診斷糖尿病的需求。