廖觀生，李德祥，王曉龍，傅繼勇

（惠州市中心人民醫(yī)院 甲狀腺外科，廣東 惠州516000）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見的甲狀腺良性疾病，多發(fā)于有單純甲狀腺腫病史者，且女性發(fā)生率明顯高于男性，產(chǎn)生甲狀腺腺體內(nèi)不均質(zhì)的增生結(jié)節(jié)，引起體重下降、乏力、心律失常等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成影響，若未能及時采取有效的干預(yù)措施，將會造成病情持續(xù)進(jìn)展［1］，甚至危及患者的生命安全。保守治療、手術(shù)治療是目前治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的常用方法，但藥物治療效果不佳，復(fù)發(fā)率較高，故外科手術(shù)治療已成為臨床首選方式。其中甲狀腺全切及甲狀腺次全切是常用的手術(shù)方式，具有一定的治療效果，但具體哪種手術(shù)方式更為有效仍存在一定的爭議性［2-3］?；诖?，本研究對比甲狀腺全切與次全切治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年2月至2018年8月我院收治的400例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超、CT等影像學(xué)檢查考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；②甲狀腺腫壓迫明顯，且經(jīng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙；②嚴(yán)重心血管疾??；③嚴(yán)重凝血功能異常，有出血傾向；④頸前部手術(shù)史。患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案。400例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，各200例。A組中，男48例，女152例；年齡 26～56歲，平均年齡 （39.67±8.76）歲；病程 1～7年，平均 （4.43±1.25）年；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫數(shù)量：單發(fā)71例，多發(fā)129例。B組中，男46例，女154例；年齡26～58歲，平均年齡 （39.69 ± 8.79） 歲； 病程 1 ～ 8 年， 平均 （4.45 ± 1.27）年；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫數(shù)量：單發(fā)73例，多發(fā)127例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用全身麻醉，Kocher切口，頸深筋膜淺層分離皮瓣，切開頸白線，見雙側(cè)甲狀腺多發(fā)腫大結(jié)節(jié)。A組采用甲狀腺全切術(shù)治療：麻醉后，充分暴露甲狀腺，超聲刀離斷峽部，牽開頸前肌群，超聲刀凝斷甲狀腺上動靜脈，凝斷甲狀腺上極，于外側(cè)切斷甲狀腺中靜脈，然后再分離甲狀腺下極，凝斷甲狀腺下動靜脈分支血管，提起甲狀腺，充分暴露后包膜，完整切除一側(cè)腺葉，同法處理對側(cè)腺葉。B組采用甲狀腺次全切術(shù)治療：使用超聲刀切斷峽部，凝斷甲狀腺上極及下極分支血管，分離氣管前筋膜，提起甲狀腺，超聲刀次全切除一側(cè)甲狀腺，保留甲狀腺背側(cè)至入喉處約1.0 g正常甲狀腺組織，同法處理對側(cè)腺葉。兩組術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 評價指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量、手術(shù)時間及住院時間。②并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、四肢麻木或抽搐、聲音嘶啞的發(fā)生情況，并記錄隨訪6個月內(nèi)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)情況，經(jīng)CT或超聲檢查顯示仍有甲狀腺腫物存在即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與A組相比，B組的術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量較低，手術(shù)時間及住院時間較短 （P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量 （m L） 鎮(zhèn)痛劑使用量 （m g） 手術(shù)時間 （m i n） 住院時間 （d）A 組 2 0 0 1 1 2.7 6±1 6.4 2 1 4 7.2 7±9.4 2 6 8.4 9±9.7 8 1 0.2 7±1.5 4 B 組 2 0 0 5 8.9 7±6.7 6 8 6.6 4±9.7 8 5 4.6 7±9.8 7 8.7 6±1.2 3 t 4 2.8 4 0 6 3.1 4 5 1 4.0 6 6 1 0.8 3 5 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況與A組相比，B組并發(fā)癥發(fā)生率較低，復(fù)發(fā)率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以放射免疫、飲食、碘含量及遺傳等為主要病因，屬于多發(fā)性、彌漫性病變，易產(chǎn)生甲狀腺腺體內(nèi)不均質(zhì)的增生結(jié)節(jié)，隨著病情不斷進(jìn)展將產(chǎn)生囊性病變，并在局部形成纖維化、鈣化等，導(dǎo)致幾乎整個甲狀腺均存在病變結(jié)節(jié)，且易繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)和惡變。保守治療及手術(shù)治療是治療該病的常用方法，其中保守治療 （中藥、優(yōu)甲樂等藥物治療）雖可在一定程度上使病灶縮小或消失，但復(fù)發(fā)率較高，且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中無法取得滿意的效果［4-5］。甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺次全切術(shù)是目前常用手術(shù)治療方式，均有一定的治療效果，具體何種手術(shù)方式更為有效存在一定爭議。

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，主要生理功能為調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和各種生理活動。而發(fā)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫將影響甲狀腺功能，降低患者生活質(zhì)量，故準(zhǔn)確、徹底切除甲狀腺腫病灶是手術(shù)切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要目的，且在治療過程中應(yīng)盡量保留正常甲狀腺組織，減少損傷周圍組織。本研究結(jié)果顯示，與A組相比，B組的術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用量較低，手術(shù)時間及住院時間較短，表明甲狀腺次全切可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間。分析其原因為，甲狀腺全切術(shù)需較大的切口才可將甲狀腺完整切除，進(jìn)而造成出血量多，傷口暴露時間長，增加患者疼痛程度，進(jìn)而增加鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，延長手術(shù)時間，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［6］；甲狀腺次全切主要根據(jù)病灶大小等確定切除范圍，實施針對性切除，可最大程度減少對周邊神經(jīng)、血管組織的損傷，有效保護(hù)神經(jīng)和血管，降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。由于甲狀腺與氣管和食管鄰近，且周圍有喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及血管伴行，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作不慎極易發(fā)生甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［7-8］。本研究結(jié)果顯示，B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，但復(fù)發(fā)率高于A組，表明甲狀腺次全切可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但復(fù)發(fā)率較高。分析其原因為，甲狀腺全切術(shù)的切除范圍大，可徹底切除病變組織，防止疾病復(fù)發(fā)，但易損傷周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者術(shù)后需終身服用甲狀腺素替代藥物；甲狀腺次全切的手術(shù)創(chuàng)傷小，針對性切除病變組織，但剩余組織較少，會反饋性增加甲狀腺分泌，促使殘留甲狀腺濾泡增生，導(dǎo)致結(jié)節(jié)再生，復(fù)發(fā)率較高。

綜上所述，甲狀腺全切與次全切對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者均有一定的治療效果，其中甲狀腺次全切術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故臨床治療中需掌握手術(shù)指征，結(jié)合患者實際病情，選擇合適的手術(shù)方式。