范隼，李慶源，周志濤，關(guān)守海，巫兆國

（1中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅州514000；2中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510630）

肝細胞癌為臨床常見惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、惡性程度高等特點。研究［1］表明，多數(shù)肝細胞癌患者確診時已處于中晚期，其中44.0%～90.2%合并門脈癌栓。門脈癌栓是影響腫瘤轉(zhuǎn)移、肝功能衰竭的關(guān)鍵，需盡早診治。既往臨床治療肝細胞癌合并門脈癌栓多以經(jīng)動脈化療栓塞 （TACE）為主，但存活率較低，且不良反應多［2］。近年來，載藥微球經(jīng)動脈化療栓塞 （DEB-TACE）廣泛應用于臨床上，屬于新型載藥栓塞系統(tǒng)，可經(jīng)動脈將高劑量化療藥物輸入瘤體，延長藥物釋放時間，控制全身給藥所致的不良反應。I125放射性粒子植入技術(shù)在多種癌癥微創(chuàng)治療中發(fā)揮重要作用，可破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，抑制腫瘤細胞增殖能力，但臨床對DEB-TACE聯(lián)合I125放射性粒子治療肝細胞癌合并門脈癌栓的效果仍存在爭議?；诖?，本研究探討DEB-TACE聯(lián)合I125放射性粒子治療肝細胞癌合并門脈癌栓的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年1月我院收治的肝細胞癌合并門脈癌栓患者30例。納入標準：①符合 《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識 （2018年版）》［3］中的診斷標準；②年齡18～70歲；③預期生存期≥3個月；④肝功能Child-Pugh分級為A、B級；⑤知情同意。排除標準：①肝功能分級為Child-Pugh C級；②合并嚴重心、腎、肺臟器疾病；③存在活動性感染；④存在頑固性大量腹水。30例患者根據(jù)治療方法不同分為對照組 （n＝15）和研究組 （n＝15）。對照組中，男10例，女5例；年齡18～70歲，平均（48.62±10.24） 歲； 肝功能 Child-Pugh分級： A 級 11例， B級4例。研究組中，男9例，女6例；年齡19～69歲，平均（48.71±10.18） 歲； 肝功能 Child-Pugh分級： A 級 10例， B級5例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方法對照組采用DEB-TACE治療，栓塞材料包括載藥微球 （HePasPhere，美國BioSPhere公司生產(chǎn)）、適量空白微球、明膠海綿顆粒等；阿霉素 （海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H33021980）。步驟：常規(guī)消毒，經(jīng)Seldinger法行股動脈穿刺，導絲置入。完成穿刺后，行診斷性肝動脈造影，觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)等。X線下于靶血管處放置導管，經(jīng)導管注射化療藥物、栓塞劑。以25 mg載藥微球、40 mg阿霉素混合，采用脈沖式注射法緩慢將混合液注入腫瘤供血動脈進行栓塞。針對仍存在的腫瘤供血，以適量空白微球、明膠海綿顆粒等栓塞，直至腫瘤分支血供基本消失。研究組在對照組基礎(chǔ)上于DEB-TACE術(shù)后2周內(nèi)復查肝腎功能、血常規(guī)等，行I125放射性粒子植入術(shù)，采用密封籽源I125放射性粒子，活度0.6 mCi，平均能量27～35 keV，穿透半徑1.7 cm。步驟：取平臥位，持續(xù)心電監(jiān)護，CT下定位病灶，明確進針點、進針方向及深度。局部浸潤麻醉，以逐步進針法，在病灶內(nèi)刺入18G植入針。確保進針點位置恰當，植入放射性粒子。拔除穿刺針，CT復掃，排除氣胸、出血等并發(fā)癥，局部消毒，包扎。

1.3 觀察指標①治療后3個月評估兩組患者的近期療效，判定標準［4］：完全緩解 （CR）：治療后腫瘤消失，且維持時間≥4周；部分緩解 （PR）：治療后腫瘤體積縮小≥30%，且維持時間≥4周；穩(wěn)定 （SD）：治療后腫瘤體積縮?。?0%，或增加＜20%；進展 （PD）：腫瘤體積增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶?？陀^反應率 ＝（CR例數(shù) ＋PR例數(shù)）／總例數(shù) ×100%。②比較兩組的1年生存率及中位生存期 （OS）、疾病無復發(fā)生存時間（TTP）。③比較兩組患者治療期間的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效研究組的客觀反應率 66.67%，高于對照組的26.67% （P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的近期療效比較 ［n，n（%）］

2.2 1年生存率、OS、TTP研究組的 1年生存率為 53.33%，高于對照組的13.33% （P＜0.05）。 研究組的OS、TTP均長于對照組 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組的1年生存率、OS、TTP比較 ［n （%），±s］

表2 兩組的1年生存率、OS、TTP比較 ［n （%），±s］

組別 n 1年生存 O S （d） T T P （d）研究組 1 5 8 （5 3.3 3） 2 5 3.3 2±3 1.2 5 1 2 3.6 2±1 8.5 0對照組 1 5 2 （1 3.3 3） 1 8 8.5 2±6.5 8 7 9.5 9±8.6 6 χ 2 ／t 5.4 0 0 7.8 5 9 8.3 4 8 P 0.0 2 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 不良反應兩組的腹腔感染、腹痛、肝腎功能損傷、出血發(fā)生率比較無顯著差異 （P＞0.05），且兩組均未出現(xiàn)嚴重手足皮膚反應、膽道損傷等現(xiàn)象。見表3。

表3 兩組的不良反應發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

目前臨床尚未明確肝細胞癌合并門脈癌栓具體發(fā)病機制，考慮為多環(huán)節(jié)、多因素參與的復雜過程，是機體、癌細胞、微環(huán)境共同作用的結(jié)果［5］。臨床治療無法手術(shù)的肝細胞癌合并門脈癌栓多以TACE為主，但療效有限，且全身不良反應多。近年來，臨床推薦DEB-TACE作為新型局部治療方法應用于肝細胞癌合并門脈癌栓的治療，可將高劑量化療藥物直接輸入瘤體，促使藥物釋放時間延長，提升局部藥物濃度，避免因化療藥物進入全身血液循環(huán)引發(fā)較多不良反應，但部分患者單純采用DEB-TACE效果仍欠佳，生存率較低。而I125放射性粒子在多種腫瘤微創(chuàng)治療中發(fā)揮重要作用，其釋放的能量可破壞腫瘤細胞DNA，最大限度損傷腫瘤細胞，且不會影響周圍正常組織，能控制腫瘤繼續(xù)增大、復發(fā)轉(zhuǎn)移［6］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后客觀反應率高于對照組，表明DEB-TACE聯(lián)合I125放射性粒子可提升近期療效，改善腫瘤細胞控制效果。分析原因在于，DEB-TACE可提升局部藥物濃度，延長藥物對腫瘤細胞持續(xù)作用時間，且經(jīng)I125放射性粒子釋放能量，破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，使腫瘤細胞喪失增殖能力，達到控制腫瘤目的。本研究結(jié)果亦顯示，研究組的1年生存率顯著高于對照組，且OS、TTP明顯長于對照組，表明DEB-TACE聯(lián)合I125放射性粒子治療切實有效。此外，兩組不良反應程度均較輕，且發(fā)生率無明顯差異，表明兩種方案的安全性均較高。

綜上所述，DEB-TACE聯(lián)合I125放射性粒子對肝細胞癌合并門脈癌栓的近期療效理想，可延長OS、TTP，不良反應少。

（責任編輯：何華）