王林寧，王立成，李少珂，吳鄧婷

（1鄭州市第七人民醫(yī)院 心外科，河南 鄭州450006；2鄭州兒童醫(yī)院 心外科，河南 鄭州450018）

主動(dòng)脈瓣狹窄主要是因風(fēng)濕性病變或先天性發(fā)育不全及畸形而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣損傷及功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為瓣口狹窄、瓣葉增厚粘連等。若患者未及時(shí)得到有效治療，可能會(huì)引發(fā)主動(dòng)脈鈣化甚至引發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重合并癥，嚴(yán)重威脅其生命安全［1-2］。因此，給予主動(dòng)脈瓣狹窄患者積極有效的治療意義重大。本研究選取主動(dòng)脈瓣狹窄患者76例，旨在探討經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)其肺動(dòng)脈壓力及左心收縮功能的影響，以期為臨床研究提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2018年6月我院收治的76例主動(dòng)脈瓣狹窄患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、左心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查后確診；②年齡滿70周歲；③合并肺動(dòng)脈高壓或肺水腫等肺部并發(fā)癥；④合并主動(dòng)脈鈣化且手術(shù)耐受性良好；⑤患者及家屬在了解本研究后，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟手術(shù)史；②合并肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷或凝血功能障礙；③未完成相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。其中男53例，女23例；年齡70～86歲，平均年齡（77.84 ± 5.05） 歲； 體重 52 ～ 86 kg， 平均體重 （74.20 ± 5.71）kg；癥狀表現(xiàn)：心絞痛37例，眩暈16例，呼吸困難9例，心悸多汗14例。

1.2 方法所有患者均行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療，具體如下：術(shù)前完善相關(guān)檢查，協(xié)助患者取仰臥位，連接心電等生命常規(guī)監(jiān)護(hù)儀器，并將除顫器電板放置于合適位置以備用，需注意儀器連接位置不能擋住造影及手術(shù)部位。且術(shù)前需準(zhǔn)備體外循環(huán)及再灌注設(shè)備，以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂及其他不良事件。所有患者均給予全麻，過程中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血壓，在確認(rèn)肌肉處于完全松弛狀態(tài)后進(jìn)行插管，在透視輔助下，經(jīng)頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑置入動(dòng)脈鞘，使用左冠導(dǎo)管指引直頭超滑跨膜導(dǎo)絲將超硬導(dǎo)絲塑成圓圈形狀，借此支瓣膜輸送及撐擴(kuò)張球囊系統(tǒng)。使用20 mm球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣膜，將豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)設(shè)定為瓣環(huán)參考線，釋放前將自膨脹瓣膜目標(biāo)深度設(shè)定為瓣環(huán)下0～4 mm。若瓣膜釋放后仍存在中度及以上瓣周漏，或測(cè)定跨瓣峰值壓差結(jié)果＞20 mm Hg，則應(yīng)通過球囊采取后擴(kuò)張。分別于術(shù)前、術(shù)后2 d使用抗生素以預(yù)防感染，術(shù)中對(duì)所有患者給予適量肝素，使活化凝血時(shí)間穩(wěn)定維持在250～350 s區(qū)間內(nèi)。手術(shù)完成后將患者轉(zhuǎn)移至心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，由固定醫(yī)護(hù)小組實(shí)施專業(yè)護(hù)理管理。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)情況：隨訪記錄所有患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥及心臟不良事件發(fā)生情況。②肺動(dòng)脈壓力：使用一次性壓力監(jiān)測(cè)傳感器 ［生產(chǎn)廠家：南京揚(yáng)子醫(yī)用制品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2009第3210717號(hào)，規(guī)格：MD-DP1-248］分別測(cè)定患者手術(shù)前及術(shù)后1周肺動(dòng)脈壓力。③左心收縮功能：使用無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀 ［生產(chǎn)廠家：深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2210251號(hào)，規(guī)格：BioZ-2011-101］及全數(shù)字化彩超儀 ［生產(chǎn)廠家：北京天惠華數(shù)字技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2013第3230520號(hào)，規(guī)格：TH-5000］測(cè)定手術(shù)前及術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、跨瓣壓差、左室舒張末容積 （LVEDV）、左室舒張末直徑 （LVED）及左室短軸縮短率 （FS）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 76例患者均通過股動(dòng)脈 （44例，57.89%）及頸動(dòng)脈 （32例，42.11%）途徑完成手術(shù)，并于術(shù)后成功、完全撤出瓣膜輸送系統(tǒng)，手術(shù)時(shí)間為 2.78～3.46 h，平均 （3.01±1.63）h，手術(shù)即刻成功率為100%。1例患者于術(shù)后22 d發(fā)現(xiàn)輕微瓣周漏，1例患者存在一過性心律失常并經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失，所有患者均未發(fā)生術(shù)中死亡、瓣膜移位、腦卒中等并發(fā)癥。術(shù)后1年電話隨訪率為100%，未發(fā)生心肌梗死、心血管死亡等心臟不良事件，生存率為100%。

2.2 肺動(dòng)脈壓力術(shù)后 1周，患者肺動(dòng)脈壓力為 （42.28±10.06） mm Hg， 顯著低于術(shù)前的 （47.06 ± 11.15） mm Hg， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝ 2.775，P＝ 0.006）。

2.3 左心收縮功能術(shù)后 1周，患者的 LVEF、跨瓣壓差、LVEDV、LVED水平高于術(shù)前，F(xiàn)S水平低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 患者治療前后的左心收縮功能比較 （±s）

表1 患者治療前后的左心收縮功能比較 （±s）

時(shí)間 n L V E F（%）跨瓣壓差（m m H g）L V E D V（m L）L V E D（m m） F S術(shù)后 1 周 7 6 0.5 2±0.0 8 4 4.3 0±1 5.5 8 2 0 0.3 9±6 0.1 4 6 6.7 3±5.6 1 0.2 6±0.0 9術(shù)前 7 6 0.4 9±0.0 9 2 7.6 9±9.8 0 1 5 5.8 2±5 7.6 3 5 9.2 6±5.5 0 0.3 2±0.0 8 t 2.1 7 2 7.8 6 7 4.6 6 5 8.2 8 9 4.3 4 4 P 0.0 3 1 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 討論

未得到及時(shí)治療的脈瓣狹窄患者會(huì)在病情長(zhǎng)期發(fā)展或老年后發(fā)生瓣葉鈣化，加重瓣口狹窄，從而導(dǎo)致心絞痛、暈厥等臨床癥狀加劇。主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)生于左心室出口至主動(dòng)脈起始端之間，臨床分型包括三種：瓣膜狹窄、瓣膜下狹窄、瓣膜上狹窄［4-5］。目前，常采用手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者，因常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)需要進(jìn)行開胸，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，感染率較高，故目前臨床應(yīng)用較少。相關(guān)研究［6-8］表明，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)利用動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，可在不開胸情況下將人工心臟瓣膜精準(zhǔn)送達(dá)主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置換，最終達(dá)到恢復(fù)瓣膜功能的治療目的。

本研究使用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄，并分析其手術(shù)相關(guān)情況、預(yù)后影響等，結(jié)果顯示，76例患者均通過股動(dòng)脈 （44例，57.89%）及頸動(dòng)脈 （32例，42.11%）途徑完成手術(shù)，并于術(shù)后成功、完全撤出瓣膜輸送系統(tǒng)，手術(shù)時(shí)間為 2.78 ～ 3.46 h， 平均 （3.01 ± 1.63） h， 手術(shù)即刻成功率為100%，1例患者于術(shù)后22 d發(fā)現(xiàn)輕微瓣周漏，1例患者存在一過性心律失常并經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失，所有患者均未發(fā)生術(shù)中死亡、瓣膜移位、腦卒中等并發(fā)癥。術(shù)后1年電話隨訪率為100%，未發(fā)生心肌梗死、心血管死亡等心臟不良事件，生存率為100%。術(shù)后1周患者的肺動(dòng)脈壓力顯著低于術(shù)前，LVEF、跨瓣壓差、LVEDV、LVED水平高于術(shù)前，F(xiàn)S水平低于術(shù)前，表明經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)療效及安全性均較高，對(duì)患者肺動(dòng)脈壓力及左心收縮功能具有積極影響。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者肺動(dòng)脈壓力及左心收縮功能具有積極影響，利于其預(yù)后改善，值得推廣。