黎宗武，敖秋艷，黃小蓮，黃穗葵，林彩勤，鐘慧芳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州510378）

股骨頭壞死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及髖部骨折為老年群體常見疾病，發(fā)病率與致殘率較高，嚴(yán)重影響老年患者日常生活及活動(dòng)能力［1］。 臨床上常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨科疾?。?］。但由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中出血量較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)老年患者圍術(shù)期生理狀況影響較大，從而導(dǎo)致其麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常將全身麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但相關(guān)研究［3］表明，全身麻醉可能導(dǎo)致患者術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，故尋找安全有效的麻醉方式顯得至關(guān)重要。本研究旨在分析髖關(guān)節(jié)置換麻醉方式與圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2017年1月至2018年12月我院60例行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡63～91歲，平均年齡 （78.02±6.37）歲；病程6～13年，平均病程 （9.12±1.38）年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ASA）分類：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。觀察組男17例，女13例；年齡61～89歲，平均年齡 （77.83±5.93）歲；病程7～12年，平均病程 （9.39±1.22）年；ASA分類：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病情均行單側(cè)或雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；精神狀態(tài)良好；交流無障礙；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌疾??；合并精神疾病；對(duì)本研究有干擾性的疾??；中途退出本研究或未完成隨訪統(tǒng)計(jì)；有激素類藥物使用史；治療依從性差。

1.3 方法兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均予以常規(guī)體征監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度、心電圖及血壓。對(duì)照組予以全身麻醉，患者充分吸氧后，靜脈注射丙泊酚注射液 （西安力邦制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040300， 規(guī)格： 50 mL ∶0.5 g） 1.5 ～ 2.0 mg／kg，枸櫞酸芬太尼注射液 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076， 規(guī)格： 2 mL ∶0.1 mg） 0.002 ～ 0.005 mg／kg，氯化琥珀膽堿注射液 （上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599， 規(guī)格： 2 mL ∶0.1 g） 1.0 ～ 1.5 mg／kg。 行氣管插管后連接呼吸機(jī)，全麻成功誘導(dǎo)后，丙泊酚以5～6 mg·kg-1·h-1給藥， 瑞芬太尼以 0.2 ～ 0.5 μg·kg-1·h-1給藥， 采用一次性使用電子微量泵 （珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：CPE-101）勻速注射確保麻醉狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束后停止用藥，觀察患者呼吸頻率及血壓等指標(biāo)恢復(fù)正常后，采用氟馬西尼注射液 （浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066462，規(guī)格：5 mL∶0.5 mg）輔以5%葡萄糖注射液，充分混合至0.9%濃度，靜脈注射0.5～2.0 mg，待患者麻醉蘇醒后，移除氣管導(dǎo)管。觀察組予以腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選取腰椎棘突間隙 （L2～L4），指導(dǎo)患者取側(cè)臥位并雙膝彎曲放至胸前；采用23號(hào)或25號(hào)可阻塞穿刺針進(jìn)行穿刺操作，穿刺經(jīng)過皮下組織時(shí)操作者會(huì)感到有輕微阻力，繼續(xù)送針；穿刺針經(jīng)過棘上韌帶及棘間韌帶，操作者會(huì)感到阻力加大，繼續(xù)送針即會(huì)穿透硬膜，操作者感到有輕微突破感后拔出穿刺針，觀察10 s左右后發(fā)現(xiàn)腦脊液流出，立刻注射鹽酸布比卡因注射液 （蕪湖康奇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931， 規(guī)格： 5 mL ∶37.5 mg） 10 mg。 鹽酸布比卡因注射液應(yīng)預(yù)先與10%葡萄糖注射液稀釋完全，注射速率應(yīng)小于0.5 mL／s，同時(shí)插入硬膜外導(dǎo)管，依據(jù)麻醉平面高度適量加入鹽酸利多卡因注射液 （河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1g），應(yīng)注意仔細(xì)觀察患者體征，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者術(shù)中30 min、術(shù)后60 min收縮壓（SBP）、舒張壓 （DBP）、心率 （HR）及不良事件 （骨水泥綜合征、疼痛煩躁、嘔吐）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期生命體征指標(biāo)兩組患者術(shù)中30 min、術(shù)后60 min生命體征指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者的圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較 （±s）

時(shí)間 組別 n S B P （m m H g） D B P （m m H g） H R （次／m i n）術(shù)中 3 0 m i n 觀察組 3 0 1 1 9.2 4±1 2.3 9 6 9.8 2±1 1.6 8 7 0.3 6±9.2 3對(duì)照組 3 0 1 1 8.5 7±1 1.8 6 6 9.0 7±1 2.5 4 6 9.1 7±9.3 5 t 0.2 1 4 0.2 4 0 0.4 9 6 P 0.8 3 1 0.8 1 1 0.6 2 2術(shù)后 6 0 m i n 觀察組 3 0 1 3 8.2 3±2 4.0 9 7 6.0 2±1 4.3 1 7 9.0 1±1 3.1 2對(duì)照組 3 0 1 3 7.5 2±2 3.1 6 7 5.8 3±1 4.5 2 7 8.2 6±1 2.5 7 t 0.1 1 6 0.0 5 1 0.2 2 6 P 0.9 0 8 0.9 6 0 0.8 2 2

2.2 不良事件觀察組的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上老年股骨頭壞死患者的主要治療方式，手術(shù)中常采取全身麻醉方式，但由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大等因素，導(dǎo)致患者圍術(shù)期生理情況較差，從而增加全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性［4］。故尋找安全有效的麻醉方式對(duì)于患者具有重要的臨床意義。

為此本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，觀察并對(duì)比兩組患者術(shù)中30 min、術(shù)后60 min生命體征指標(biāo)以及不良事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中30 min、術(shù)后60 min生命體征指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但觀察組的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方式的效果良好，雖對(duì)患者圍術(shù)期生命體征無明顯影響，但可顯著降低不良事件發(fā)生率。究其原因在于，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者多為老年患者，尤其高齡患者身體機(jī)能較差，對(duì)麻醉手術(shù)耐受能力較差，且較多股骨頭壞死患者由于活動(dòng)能力限制具有較長(zhǎng)時(shí)間臥床史，從而導(dǎo)致其身體機(jī)能更差及靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。研究［6］表明，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者于術(shù)前15 d左右即應(yīng)根據(jù)其具體病情進(jìn)行適當(dāng)生體機(jī)能調(diào)控，包括控制血糖血壓水平、增加通氣效率及糾正貧血等，能夠增強(qiáng)患者重要身體器官功能，增加手術(shù)及麻醉耐受能力。臨床上全身麻醉雖可避免因醫(yī)師談話或術(shù)中操作聲音對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，但由于患者麻醉后蘇醒較慢且術(shù)后易發(fā)生較多不良事件，存在較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)［7］；而腰硬聯(lián)合麻醉融合了硬脊膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的優(yōu)勢(shì)，通過遠(yuǎn)端即立刻阻止疼痛感覺傳遞至大腦皮質(zhì)，具有起效迅速、麻醉效果更佳等優(yōu)勢(shì)［8］，且老年患者術(shù)后疼痛較小，術(shù)后不良事件發(fā)生率也較低，利于患者預(yù)后。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的效果良好，雖對(duì)患者圍術(shù)期生命體征無明顯影響，但可降低不良事件發(fā)生率，利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。