季潤青，余苑，李靜

作者單位：1 100037 北京,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外醫(yī)院國家心血管病中心 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心 國家衛(wèi)生健康委員會心血管藥物臨床研究重點實驗室

急性心肌梗死（AMI）因發(fā)病率高，預后差，嚴重威脅我國民眾健康。2001～2011十年間，中國因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者人數(shù)翻了兩番，從3.50/10萬人增長到15.40/10萬人[1]。且AMI死亡率呈現(xiàn)快速增長趨勢，從2002～2015年，農村地區(qū)AMI死亡率從12.00/10萬人升至70.09/10萬人，城市地區(qū)從16.46/10萬人升至56.38/10萬人[2]。目前有充足的循證醫(yī)學證據(jù)表明，AMI診療指南可顯著改善患者的預后情況[3]，總體把握指南實施現(xiàn)狀對醫(yī)療質量的提升十分必要。本文以中國AMI相關指南為依據(jù)，對指南ⅠA類（最高等級）推薦治療在國內的實施情況進行綜述（表1）。

1 心肌壞死標志物檢測

中國具有心肌壞死標志物檢測能力的醫(yī)院逐年增長，但實際應用不足，且城鄉(xiāng)差異較大。冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究（China PEACE）發(fā)現(xiàn)，國內具有心肌壞死標志物檢測能力的醫(yī)院在2001～2011十年間從57.4%增長到96.3%，但是截至2011年，農村具有肌鈣蛋白檢測能力的醫(yī)院比例顯著低于城市（71.4%vs. 96.8%）[10]。且在具有檢測能力的醫(yī)院中，檢測比例也較低，在具有肌鈣蛋白檢測能力的醫(yī)院中，只有55.9%對80.0%以上的AMI患者進行了檢測。到2011年，仍有36.1%的患者沒有接受肌鈣蛋白檢測，4.9%的患者沒有接受任何心肌壞死標志物檢測[10]。

表1 中國AMI相關指南IA類推薦治療

2 再灌注治療

中國AMI再灌注治療率仍偏低，且醫(yī)院間治療率差異大。研究顯示我國STEMI再灌注治療率約為55.2%[1]，遠低于英國（77.0%）[11]和美國（94.0%）[12]，與指南要求相差甚遠。此外，中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI）對全國19000例STEMI住院患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)院再灌注治療率具有顯著差異，省級醫(yī)院（80.0%）顯著高于市級醫(yī)院（67.5%）和縣級醫(yī)院（59.8%）[13]。

就診延誤是造成再灌注率低的最重要原因。及時實施再灌注治療是改善STEMI患者預后的關鍵，但中國就診延誤現(xiàn)象嚴重。我國STEMI患者發(fā)病到入院的中位時間為13 h，而指南推薦時間為12 h，這表明超過一半的患者就診延遲。此外，患者從到達醫(yī)院到接受治療發(fā)生的延誤，即醫(yī)院系統(tǒng)急救延誤也很嚴重。中國冠心病二級預防架橋工程（BRIG）對全國65家醫(yī)院ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（STE-ACS）住院患者進行回顧性研究顯示，僅27.6%的患者在指南推薦時間（30 min）內接受了溶栓治療，37.0%的患者在指南推薦時間（90 min）內接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療[14]。這表明急救延誤使大量的患者錯過了最佳救治時間，這將對患者預后帶來不良影響。盡管三級醫(yī)院的“門針時間”和“門球時間”較二級醫(yī)院短（“門針時間”45minvs. 60 min，“門球時間”105 minvs. 134 min），但均超過指南推薦時間。

2.1 溶栓治療溶栓治療快速簡便，在我國醫(yī)療現(xiàn)狀下具有重要地位，但國內溶栓治療存在治療率低、治療模式不合理的問題。China PEACE研究顯示，2001～2011十年間，在不具備PCI能力的醫(yī)院就診且適宜溶栓治療的STEMI患者中，溶栓治療率增長緩慢（2001年45.8%，2006年50.0%，2011年53.0%），到2011年，只有一半的適宜患者接受了溶栓治療[15]。

2.2 冠脈造影及早期PCI治療從既往研究來看，中國AMI患者冠脈造影和PCI治療率顯著提升，但非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者風險評估率及極高?；颊逷CI治療率偏低。從2006年到2012年，急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者冠脈造影檢查率從28.6%增長至68.6%[16]。從2001年到2011年，STEMI患者直接PCI治療率從10.6%增長至28.1%[1]。2004年NSTEMI患者PCI治療率不到30.0%[17]，到2014年PCI治療率已超過50.0%，但NSTEMI患者的風險評估率較低，僅為40.9%，且極高危患者PCI治療率（41.7%）顯著低于中危（56.3%）或高?；颊撸?3.7%）[18]。

3 抗栓治療

我國AMI患者氯吡格雷使用率迅速提升，但城鄉(xiāng)差距大，阿司匹林使用情況相對較好。從2006～2012年，ACS患者氯吡格雷使用率增長迅速，從42.2%增長至85.6%，其中STEMI患者使用率從51.1%增長至95.3%，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者使用率從36.6%增長至81.8%[16]，但使用率城鄉(xiāng)差距大，農村醫(yī)院使用率（67.0%）低于城市醫(yī)院（91.0%）[19]。而阿司匹林的使用情況相對較好，總體使用率在90.0%以上[16]，且城鄉(xiāng)差距不明顯（城市醫(yī)院92.0%vs. 農村醫(yī)院89.0%）。

我國AMI患者抗凝藥物使用較為普遍，但不同級別醫(yī)院STEMI患者抗凝藥物使用率存在差異。AMI患者抗凝藥物（普通肝素/低分子量肝素/磺達肝葵鈉）總體使用率達到90.0%以上[20]，但二級醫(yī)院STEMI患者低分子量肝素使用率略低于三級醫(yī)院（72.3%vs. 80.5%）[14]。

4 其他藥物治療

AMI患者住院期間β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） / 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）使用率隨時間無顯著變化，使用率仍偏低，他汀使用率增長，但城鄉(xiāng)醫(yī)院使用率仍存在差異。從2006～2012年ACS患者中β受體阻滯劑和ACEI/ARB使用率無顯著增長，2012年β受體阻滯劑使用率為67.4%，ACEI/ARB使用率為53.0%[13]。農村醫(yī)院β受體阻滯劑（60.0%vs. 56.0%）和ACEI/ARB（68.0%vs.66.0%）使用率均略高于城市醫(yī)院[19]。從2006～2012年他汀使用率增長顯著，從69.8%升高到90.0%[16]，但城市醫(yī)院使用率高于農村醫(yī)院（95.0%vs. 88.0%）[19]。

5 二級預防藥物治療

AMI患者出院帶藥率及服藥依從性均偏低。中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑（CPACS）研究對全國3000例ACS患者隨訪研究發(fā)現(xiàn),中國ACS患者出院帶藥嚴重不足，雖然阿司匹林的帶藥率達到93.0%，但他汀為80.0%，β受體阻滯劑和ACEI只有約70.0%。更值得注意的是，出院時接受最佳二級預防藥物治療——同時帶以上四種藥物的患者只有不到一半（48.0%）。AMI患者出院帶藥率低最常見的原因是臨床醫(yī)生認為該患者“沒有指征”，而不是因為存在禁忌證或不耐受[21]，這提示臨床醫(yī)生應該對患者個體危險因素持續(xù)監(jiān)測和綜合管理。此外，出院后患者的長期用藥依從性也不容樂觀，在ACS患者出院一年隨訪期間，除β受體阻滯劑外，所有指南推薦藥物使用率均下降，下降最顯著的是抗血小板+他汀的組合（從78.5%下降至57.5%），四種藥物組合的使用率也略微下降（從48.0%下降至41.0%）[21]。

6 建議

總體來看，中國AMI住院期間PCI和指南推薦的藥物的應用不斷增長，但仍然存在心肌壞死標志物檢測不足、再灌注率和藥物使用率低、出院帶藥率低及患者服藥依從性差、以及城鄉(xiāng)及不同級別醫(yī)院診療質量存在差異等問題。如何改善AMI的臨床診療質量，以有限的資源爭取最優(yōu)化的患者結局？

首先，需要開展醫(yī)療質量改善研究。歐美國家開展的醫(yī)療質量改善研究可為我國提供借鑒，如美國D2B聯(lián)盟（Door-to-Balloon Alliance）提出由急診醫(yī)師啟動導管室等，可大大縮短“門球時間”[22]，應在我國進一步推廣實施。中國開展的CPACS二期[23]研究，發(fā)現(xiàn)臨床路徑干預可以提高患者出院后的二級預防依從性，但是其他關鍵醫(yī)療質量指標沒有顯著改善，這提示我們需要開展更多的研究來探索有效的質量改進措施。其次，還需要建立和完善醫(yī)療績效評估和管理體系。歐美國家通過建立比較完整的醫(yī)療服務績效評價體系[24]，顯著提升了醫(yī)療質量，因此，我們應高度重視衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價。中國從2009年《醫(yī)療質量控制中心管理辦法》實施以來，已設立36個國家質控中心，對行政區(qū)域內醫(yī)院的指南實施情況進行評估及反饋，提高了整體醫(yī)療質量和醫(yī)療安全性[25]。但醫(yī)療質量控制中心的管理仍需完善。饒線明等提出建議，包括統(tǒng)一監(jiān)管模式和指標，引入衛(wèi)生監(jiān)督行政執(zhí)法功能，采取同規(guī)模、同級別和同類型醫(yī)療單位橫向質控分析，逐步減小不同醫(yī)院和地區(qū)之間的差距[26]，促進診療規(guī)范和醫(yī)療質量整體提升。