安濤，胡奉環(huán)

作者單位：1 100037 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

1 病例

患者男性，47歲，主因“間斷胸痛2年，加重4月”于2017年11月13日入院。患者既往高血壓、高脂血癥病史。2016年4月就診我院，行冠脈動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)：左主干中段斑塊，前降支遠(yuǎn)段80%狹窄，第一對(duì)角支70%狹窄，回旋支、右冠脈無(wú)明顯狹窄（圖1A）?？紤]為前降支遠(yuǎn)端病變，管徑較細(xì)，且為患者保留必要時(shí)的后續(xù)治療機(jī)會(huì)，故選用藥物涂層球囊（DCB）的治療。首先選用cutting Balloon 2.75×6 mm對(duì)前降支病變處預(yù)擴(kuò)張（12atm×10 s），后予SeQuent please2.5×30 mm藥物涂層球囊（12atm×60 s）治療（圖1B），術(shù)后局部可見(jiàn)NHLIB A型夾層。術(shù)后規(guī)律服用拜阿司匹林（100 mg 1/d）、氯吡格雷（75 mg 1/d）雙重抗血小板治療，氯吡格雷服用滿1年后停藥。2017年7月患者再次出現(xiàn)胸痛，于當(dāng)年11月15日就診我院，冠脈造影示前降支遠(yuǎn)段見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成（6.10×3.57 mm），伴瘤體開(kāi)口95%狹窄，瘤體遠(yuǎn)段節(jié)段性狹窄90%（圖2A）；右冠近段斑塊、遠(yuǎn)段斑塊，回旋支未見(jiàn)異常。SPRINTER 2.0×20 mm球囊于前降支遠(yuǎn)段病變處預(yù)擴(kuò)張（12atm×10 s），置入Resolute Integrity 2.5×30 mm支架1枚，NC TREK 2.75×15 mm予后擴(kuò)張（16atm×10 s），術(shù)后復(fù)查造影，結(jié)果滿意（圖2B）。

圖1 2016年患者冠脈造影和經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)

圖2 2017年患者冠脈造影和經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)

2 討論

冠脈瘤（CAA）是指冠脈局部或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過(guò)了相鄰正常冠脈的1.5～2倍[1]。根據(jù)病變范圍CAA可分四型：I型，2支以上血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅱ型，單支血管彌漫性擴(kuò)張，合并另一支血管局限性擴(kuò)張；Ⅲ型，一支血管彌漫性擴(kuò)張；Ⅳ型，一支血管局限性和（或）節(jié)段性擴(kuò)張[2]，本病例符合IV型病變特點(diǎn)。既往研究報(bào)道，經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后CAA的發(fā)生率約為3.9%[3]，金屬裸支架與藥物洗脫支架置入術(shù)后CAA的發(fā)生率大致相同，約0.6%～1.9%[4,5]。藥物涂層球囊相關(guān)CAA的發(fā)病情況少有報(bào)道，2013年Annette Fengler等[6]對(duì)380例紫杉醇涂層球囊治療后的患者隨訪4個(gè)月發(fā)現(xiàn)CAA的發(fā)病率約為0.8%。

常規(guī)介入治療后CAA的形成機(jī)制尚未明了，目前研究顯示其可能與冠脈介入過(guò)程中夾層形成、遠(yuǎn)期支架貼壁不良、過(guò)敏反應(yīng)、感染及炎癥反應(yīng)等有關(guān)。而DCB引起CAA的可能機(jī)制如下：①DCB釋放藥物時(shí)，局部藥物濃度是藥物洗脫支架釋放時(shí)的100倍。高藥物濃度可通過(guò)上調(diào)促凋亡因子更有效的抑制內(nèi)膜增生，促進(jìn)血管良性重構(gòu)。但如果血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度凋亡可引起血管壁變薄、血管瘤形成，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)破裂[7]。②與血管壁的機(jī)械損傷有關(guān)。DCB需貼壁擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜及中層平滑肌撕裂形成夾層，當(dāng)血管壁的愈合功能不良時(shí)，CAA就會(huì)形成。Slota等報(bào)道存在夾層的患者中，CAA的發(fā)生率高于無(wú)夾層患者（8.9%vs. 4.7%）[8]。③球囊形狀不能與血管曲度完全匹配，導(dǎo)致DCB釋放的藥物在血管壁分布不均，使血管愈合反應(yīng)呈現(xiàn)不均一性的特點(diǎn)，最終可導(dǎo)致CAA形成。多數(shù)情況下，上述三種因素可能同時(shí)存在。在該病例中球囊預(yù)擴(kuò)張后病變處可見(jiàn)NHLBI A型夾層，可能同時(shí)在其他兩種因素的共同作用下，導(dǎo)致CAA形成。

在手術(shù)過(guò)程中該患者應(yīng)用了切割球囊，有研究報(bào)道切割球囊也可導(dǎo)致CAA的形成[9]。其形成機(jī)制為切割球囊的微型金屬刀片可引起血管壁內(nèi)膜和中層平滑肌割裂傷，導(dǎo)致血管正常結(jié)構(gòu)破壞，有發(fā)展為CAA的可能。而該患者在切割球囊擴(kuò)張后應(yīng)用了DCB，導(dǎo)致血管壁愈合功能欠佳，進(jìn)一步增加了發(fā)生CAA的概率。

隨著冠脈介入治療技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的CAA常合并不同程度冠脈狹窄，尤其合并嚴(yán)重狹窄，處理風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。但因CAA發(fā)病率低，其治療方法尚缺乏臨床研究支持。目前臨床常用治療方法有外科手術(shù)、藥物治療、介入治療（帶膜支架為主）等。因該患者造影結(jié)果示CAA開(kāi)口及遠(yuǎn)端均有重度狹窄，病變血管較長(zhǎng)，且病變分布區(qū)域有多支分支血管，如選用帶膜支架會(huì)增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致局部分支血管閉塞，經(jīng)權(quán)衡利弊后采用藥物洗脫支架，術(shù)后CAA直徑減至5.63×3.16 mm。患者術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

該患者因經(jīng)濟(jì)原因未能完善腔內(nèi)影像學(xué)檢查是本病例的缺點(diǎn)，但是從冠脈造影圖像也可診斷CAA。CAA發(fā)生率低，多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，DCB引起的CAA更是少有報(bào)道。該病例結(jié)果顯示DCB治療可導(dǎo)致CAA的發(fā)生。