張傳林，徐小婷，劉小蓮

抗菌藥物是目前國內(nèi)臨床最常用的藥物，在細(xì)菌感染的臨床治療中發(fā)揮著重要作用。但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性也逐漸增高［1-4］，控制細(xì)菌耐藥及規(guī)范藥物的管理和使用成為世界各國衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)之一。為進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用和管理工作，遏制耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，近些年國家主管部門發(fā)布了一系列的政策文件［5-6］和技術(shù)規(guī)范［7-8］。為了解某醫(yī)院住院病人抗菌藥物在臨床使用情況，本研究對(duì)該院2016—2017年期間抗菌藥物用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，以期為該院抗菌藥物的管理提供有價(jià)值的信息，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2016 年1 月至2017 年12月抗菌藥物的用藥數(shù)據(jù)，利用Excel 2010統(tǒng)計(jì)、匯總相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，將抗菌藥物分為：四環(huán)素類、青霉素類、頭孢菌素類、硝基呋喃衍生物類、咪唑衍生物類、其他β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、甲氧芐啶、林可酰胺類、喹諾酮類、多黏菌素類、抗真菌藥物等類別。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織使用的限定日劑量法（DDD），以抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度（AUD）、日均費(fèi)用（DDC）、用藥金額排序與DDDs排序的比值等對(duì)該院抗菌藥物利用進(jìn)行研究。限定日劑量值根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD 值》確定，DDDs＝該抗菌藥物消耗量/DDD，DDDs越大表明藥物的使用頻率越高，臨床對(duì)其選擇傾向越高。累計(jì)DDDs＝所有抗菌藥物DDDs之和。AUD為平均每天每百張床位的DDDs，AUD＝DDDs×100/同期收治病人人天數(shù)。DDC＝藥品的使用金額/藥品的DDDs，代表著病人應(yīng)用該藥的日平均花費(fèi)金額。排序比值＝藥品金額排序/DDDs排序。

2 結(jié)果

2.1 住院病人抗菌藥物使用金額、DDDs及AUD分析 2016—2017 年該院住院病人抗菌藥物使用金額、DDDs 及AUD 的統(tǒng)計(jì)見表1。由表1 可知，2016年抗菌藥物使用金額占藥物使用金額的13.79%，2017 年金額占比為12.91%，抗菌藥物使用金額同占比下降了6.38%。2016 年抗菌藥物累計(jì)DDDs 為30 787.94，2017年為29 435.64，累計(jì)DDDs同比下降了6.38%；同時(shí)抗菌藥物AUD 也由40.08 DDDs·百人-1·天-1下降為35.75 DDDs·百人-1·天-1，降幅達(dá)10.8%。

表1 該院2016—2017年抗菌藥物使用金額、用藥頻度（DDDs）及使用強(qiáng)度（AUD）統(tǒng)計(jì)

2.2 不同級(jí)別的抗菌藥物及基本藥物DDDs、AUD分析 2016—2017 年該院住院病人不同分級(jí)管理抗菌藥物DDDs 及AUD 統(tǒng)計(jì)見表2。由表2 可知，2017 年非限制使用級(jí)抗菌藥物AUD 及DDDs 均低于2016 年，占累計(jì)DDDs 的比例也有所下降；2017年限制使用級(jí)抗菌藥物AUD 及DDDs 均高于2016年，占累計(jì)DDDs的比例也有所上升；2017年特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs 高于2016 年，但AUD 有所下降。2016 年基本藥物目錄中藥品AUD 為31.06 DDDs·百 人-1·天-1，2017 年 為26.96 DDDs·百 人-1·天-1，其值雖明顯降低，但基本藥物目錄中藥品占累計(jì)DDDs的比例也略有降低。

2.3 DDDs 前20 位的抗菌藥物品種及其使用金額分析 2016—2017 年該院DDDs 排名前20 位的抗菌藥物品種及使用金額統(tǒng)計(jì)見表3。由表3可知，該院2016—2017 年DDDs 排名前20 的藥品中，β 內(nèi)酰胺類占比較大，且注射劑品種較多，其中注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢他啶的DDDs 始終排名前3 位，但其DDDs 值有明顯的下降；其次注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢他啶的使用金額始終排名前3位，其使用金額亦有所下降。

表2 該院2016-2017年不同分級(jí)管理的抗菌藥物及基本藥物用藥頻度（DDDs）及使用強(qiáng)度（AUD）統(tǒng)計(jì)

表3 用藥頻度（DDDs）排名前20位的抗菌藥物的品種、金額、日均費(fèi)用（DDC）及其排序比分析

2.4 累計(jì)DDDs 排名前5 位的臨床科室及其AUD 2016—2017 年該院累計(jì)DDDs 排名前5 位的臨床科室及AUD 見表4。由表4 可知，表中大部分臨床科室抗菌藥物累計(jì)DDDs 及AUD 同比下降，其中內(nèi)一科、手足顯微外科、眼科抗菌藥物累計(jì)DDDs及AUD均較高，這可能與科室病人結(jié)構(gòu)有關(guān)，該院內(nèi)一科主要收治呼吸、血液系統(tǒng)疾病病人，其次由于手足顯微外科為重點(diǎn)?？?，同時(shí)該院眼科作為三級(jí)專科醫(yī)院，收治重癥感染病人較多，故其DDDs較高。

表4 累計(jì)用藥頻度（DDDs）排名前5位的臨床科室及其使用強(qiáng)度（AUD）

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用趨于合理 本研究表明該院住院病人2017 年抗菌藥物使用金額占比、累計(jì)DDDs 和AUD 與2016 年同期均有所下降，這主要?dú)w因于政府部門發(fā)布了一系列的文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，如《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》［9］、《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020年）》［10］。醫(yī)院層面也重新制定了相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)，通過進(jìn)一步優(yōu)化藥品目錄，使抗菌藥物品種更加合理；同時(shí)職能部門也加強(qiáng)了抗菌藥物日常使用監(jiān)控與醫(yī)囑分析、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、相關(guān)培訓(xùn)等。

3.2 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物廣泛用于臨床但一些品種使用集中 DDDs排名前20名的品種以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主，該類藥物多為繁殖期殺菌藥，具有品種多、劑型全、臨床治療效果好、抗菌譜廣、低毒性等特點(diǎn)［11-12］，因而在臨床得到了廣泛應(yīng)用。頭孢呋辛與頭孢唑林的DDDs 明顯上升，根據(jù)最新版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其作為圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的主要品種廣泛用于臨床上。其次注射用阿莫西林克拉維酸鉀及注射用頭孢他啶臨床用量大，注射用阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)革蘭氏陰性、革蘭氏陽性及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的病原菌都具有良好的活性［13-14］，而頭孢他啶對(duì)非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌有良好的效果［15-16］，但臨床也存在著套餐式使用這些藥品的情況，如輕度眼部感染在局部使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿莫西林克拉維酸鉀，無非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素的肺部感染聯(lián)用頭孢他啶，抗菌藥物管理部門需加大對(duì)抗菌藥物“套餐式”使用的監(jiān)控力度。

3.3 非限制使用級(jí)及基本藥物目錄中的抗菌藥物用量大 從江西省分級(jí)管理目錄及基本藥物分析，非限制使用級(jí)及基本藥物目錄中的抗菌藥物DDDs占比高，DDDs排名前4位的均為基本藥物，且無特殊使用級(jí)藥物的DDDs排名在前20位，一方面說明在抗菌藥物的選擇上，臨床醫(yī)生傾向于使用安全、有效、價(jià)格較低、對(duì)耐藥性影響小的抗菌藥物，另一方面該院是二級(jí)綜合醫(yī)院，臨床上收治的嚴(yán)重感染、混合感染、多重耐藥感染病人也比較少。雖然非限制級(jí)及基本藥物目錄中抗菌藥物的DDDs所占比例高，但也需注意到它們占總DDDs 的比例下降這一問題，張桂芬等［17］在其研究報(bào)道中也指出了類似問題，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定措施，以制定質(zhì)控指標(biāo)等形式，促進(jìn)非限制使用級(jí)抗菌藥物的臨床使用。

3.4 注射劑型占比高 從DDDs 排名前20 位的抗菌藥物給藥途徑分析，2016 年注射制劑16 種，口服制劑4 種，注射制劑占比為80%；2017 年注射制劑15種，口服制劑5種，注射劑占比為75%。這與一些學(xué)者研究結(jié)果相似，如趙正煜、沙坤［18］報(bào)道表明：住院病人抗菌藥物DDDs排名前15位的絕大多數(shù)為注射制劑，由于住院病人感染病情較重，通常需要藥物在體液或組織中迅速達(dá)到有效的濃度，但臨床上存在注射治療后病情已明顯好轉(zhuǎn)，依舊未能轉(zhuǎn)口服給藥治療的情況，因此要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的口服序貫治療的監(jiān)督，能口服不輸液。

3.5 排序比符合抗菌藥物分級(jí)原則 2016—2017年注射用拉氧頭孢鈉、注射用磺芐西林鈉、注射用頭孢他啶的排序比始終在末3位，說明這些藥物的價(jià)格較高［19］。同時(shí)這些藥品在江西省分級(jí)目錄中均屬于限制使用級(jí)，可針對(duì)這些品種開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，如王海飛等［20］對(duì)急性闌尾炎單病種臨床路徑中頭孢西丁、頭孢替安+甲硝唑、頭孢替安、頭孢替安+奧硝唑4種抗菌藥物方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)手段尋找替代藥品；2016年中的阿莫西林膠囊、注射用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液及2017年中的注射用頭孢唑林鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液、羅紅霉素軟膠囊排序比值較大，說明這些藥物價(jià)格較低，在抗菌藥物分級(jí)目錄中均為非限制使用級(jí)。

綜上所述，雖然該院抗菌藥物一些指標(biāo)趨于合理，如AUD、使用金額及抗菌藥物金額占比等。但也存在一些問題，如一些抗菌藥物臨床應(yīng)用集中，注射用拉氧頭孢鈉、注射用磺芐西林鈉的DDC 過高，口服制劑占比較低，非限制使用級(jí)抗菌藥物及基本藥物占總DDDs 的比例下降，這些方面應(yīng)作為該院抗菌藥物臨床使用管理重點(diǎn)。