張傳林，徐小婷，劉小蓮

抗菌藥物是目前國內臨床最常用的藥物，在細菌感染的臨床治療中發(fā)揮著重要作用。但隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性也逐漸增高［1-4］，控制細菌耐藥及規(guī)范藥物的管理和使用成為世界各國衛(wèi)生健康工作要點之一。為進一步促進抗菌藥物的合理使用和管理工作，遏制耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，近些年國家主管部門發(fā)布了一系列的政策文件［5-6］和技術規(guī)范［7-8］。為了解某醫(yī)院住院病人抗菌藥物在臨床使用情況，本研究對該院2016—2017年期間抗菌藥物用藥數據進行整理和分析，以期為該院抗菌藥物的管理提供有價值的信息，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調取江西醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院2016 年1 月至2017 年12月抗菌藥物的用藥數據，利用Excel 2010統(tǒng)計、匯總相關數據。

1.2 方法 根據《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》，將抗菌藥物分為：四環(huán)素類、青霉素類、頭孢菌素類、硝基呋喃衍生物類、咪唑衍生物類、其他β-內酰胺類、磺胺類、甲氧芐啶、林可酰胺類、喹諾酮類、多黏菌素類、抗真菌藥物等類別。

根據世界衛(wèi)生組織使用的限定日劑量法（DDD），以抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）、使用強度（AUD）、日均費用（DDC）、用藥金額排序與DDDs排序的比值等對該院抗菌藥物利用進行研究。限定日劑量值根據《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網藥品字典及DDD 值》確定，DDDs＝該抗菌藥物消耗量/DDD，DDDs越大表明藥物的使用頻率越高，臨床對其選擇傾向越高。累計DDDs＝所有抗菌藥物DDDs之和。AUD為平均每天每百張床位的DDDs，AUD＝DDDs×100/同期收治病人人天數。DDC＝藥品的使用金額/藥品的DDDs，代表著病人應用該藥的日平均花費金額。排序比值＝藥品金額排序/DDDs排序。

2 結果

2.1 住院病人抗菌藥物使用金額、DDDs及AUD分析 2016—2017 年該院住院病人抗菌藥物使用金額、DDDs 及AUD 的統(tǒng)計見表1。由表1 可知，2016年抗菌藥物使用金額占藥物使用金額的13.79%，2017 年金額占比為12.91%，抗菌藥物使用金額同占比下降了6.38%。2016 年抗菌藥物累計DDDs 為30 787.94，2017年為29 435.64，累計DDDs同比下降了6.38%；同時抗菌藥物AUD 也由40.08 DDDs·百人-1·天-1下降為35.75 DDDs·百人-1·天-1，降幅達10.8%。

表1 該院2016—2017年抗菌藥物使用金額、用藥頻度（DDDs）及使用強度（AUD）統(tǒng)計

2.2 不同級別的抗菌藥物及基本藥物DDDs、AUD分析 2016—2017 年該院住院病人不同分級管理抗菌藥物DDDs 及AUD 統(tǒng)計見表2。由表2 可知，2017 年非限制使用級抗菌藥物AUD 及DDDs 均低于2016 年，占累計DDDs 的比例也有所下降；2017年限制使用級抗菌藥物AUD 及DDDs 均高于2016年，占累計DDDs的比例也有所上升；2017年特殊使用級抗菌藥物DDDs 高于2016 年，但AUD 有所下降。2016 年基本藥物目錄中藥品AUD 為31.06 DDDs·百 人-1·天-1，2017 年 為26.96 DDDs·百 人-1·天-1，其值雖明顯降低，但基本藥物目錄中藥品占累計DDDs的比例也略有降低。

2.3 DDDs 前20 位的抗菌藥物品種及其使用金額分析 2016—2017 年該院DDDs 排名前20 位的抗菌藥物品種及使用金額統(tǒng)計見表3。由表3可知，該院2016—2017 年DDDs 排名前20 的藥品中，β 內酰胺類占比較大，且注射劑品種較多，其中注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢他啶的DDDs 始終排名前3 位，但其DDDs 值有明顯的下降；其次注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢他啶的使用金額始終排名前3位，其使用金額亦有所下降。

表2 該院2016-2017年不同分級管理的抗菌藥物及基本藥物用藥頻度（DDDs）及使用強度（AUD）統(tǒng)計

表3 用藥頻度（DDDs）排名前20位的抗菌藥物的品種、金額、日均費用（DDC）及其排序比分析

2.4 累計DDDs 排名前5 位的臨床科室及其AUD 2016—2017 年該院累計DDDs 排名前5 位的臨床科室及AUD 見表4。由表4 可知，表中大部分臨床科室抗菌藥物累計DDDs 及AUD 同比下降，其中內一科、手足顯微外科、眼科抗菌藥物累計DDDs及AUD均較高，這可能與科室病人結構有關，該院內一科主要收治呼吸、血液系統(tǒng)疾病病人，其次由于手足顯微外科為重點?？?，同時該院眼科作為三級?？漆t(yī)院，收治重癥感染病人較多，故其DDDs較高。

表4 累計用藥頻度（DDDs）排名前5位的臨床科室及其使用強度（AUD）

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應用趨于合理 本研究表明該院住院病人2017 年抗菌藥物使用金額占比、累計DDDs 和AUD 與2016 年同期均有所下降，這主要歸因于政府部門發(fā)布了一系列的文件，要求醫(yī)療機構加強抗菌藥物的合理使用，如《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》［9］、《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》［10］。醫(yī)院層面也重新制定了相關的質控指標，通過進一步優(yōu)化藥品目錄，使抗菌藥物品種更加合理；同時職能部門也加強了抗菌藥物日常使用監(jiān)控與醫(yī)囑分析、專項點評、相關培訓等。

3.2 β-內酰胺類抗菌藥物廣泛用于臨床但一些品種使用集中 DDDs排名前20名的品種以β-內酰胺類抗菌藥物為主，該類藥物多為繁殖期殺菌藥，具有品種多、劑型全、臨床治療效果好、抗菌譜廣、低毒性等特點［11-12］，因而在臨床得到了廣泛應用。頭孢呋辛與頭孢唑林的DDDs 明顯上升，根據最新版的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，其作為圍手術期抗菌藥物預防用藥的主要品種廣泛用于臨床上。其次注射用阿莫西林克拉維酸鉀及注射用頭孢他啶臨床用量大，注射用阿莫西林克拉維酸鉀對革蘭氏陰性、革蘭氏陽性及產β-內酰胺酶的病原菌都具有良好的活性［13-14］，而頭孢他啶對非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等病原菌有良好的效果［15-16］，但臨床也存在著套餐式使用這些藥品的情況，如輕度眼部感染在局部使用抗菌藥物的基礎上聯用阿莫西林克拉維酸鉀，無非發(fā)酵菌感染危險因素的肺部感染聯用頭孢他啶，抗菌藥物管理部門需加大對抗菌藥物“套餐式”使用的監(jiān)控力度。

3.3 非限制使用級及基本藥物目錄中的抗菌藥物用量大 從江西省分級管理目錄及基本藥物分析，非限制使用級及基本藥物目錄中的抗菌藥物DDDs占比高，DDDs排名前4位的均為基本藥物，且無特殊使用級藥物的DDDs排名在前20位，一方面說明在抗菌藥物的選擇上，臨床醫(yī)生傾向于使用安全、有效、價格較低、對耐藥性影響小的抗菌藥物，另一方面該院是二級綜合醫(yī)院，臨床上收治的嚴重感染、混合感染、多重耐藥感染病人也比較少。雖然非限制級及基本藥物目錄中抗菌藥物的DDDs所占比例高，但也需注意到它們占總DDDs 的比例下降這一問題，張桂芬等［17］在其研究報道中也指出了類似問題，建議各醫(yī)療機構根據實際情況制定措施，以制定質控指標等形式，促進非限制使用級抗菌藥物的臨床使用。

3.4 注射劑型占比高 從DDDs 排名前20 位的抗菌藥物給藥途徑分析，2016 年注射制劑16 種，口服制劑4 種，注射制劑占比為80%；2017 年注射制劑15種，口服制劑5種，注射劑占比為75%。這與一些學者研究結果相似，如趙正煜、沙坤［18］報道表明：住院病人抗菌藥物DDDs排名前15位的絕大多數為注射制劑，由于住院病人感染病情較重，通常需要藥物在體液或組織中迅速達到有效的濃度，但臨床上存在注射治療后病情已明顯好轉，依舊未能轉口服給藥治療的情況，因此要加強對抗菌藥物的口服序貫治療的監(jiān)督，能口服不輸液。

3.5 排序比符合抗菌藥物分級原則 2016—2017年注射用拉氧頭孢鈉、注射用磺芐西林鈉、注射用頭孢他啶的排序比始終在末3位，說明這些藥物的價格較高［19］。同時這些藥品在江西省分級目錄中均屬于限制使用級，可針對這些品種開展藥物經濟學研究，如王海飛等［20］對急性闌尾炎單病種臨床路徑中頭孢西丁、頭孢替安+甲硝唑、頭孢替安、頭孢替安+奧硝唑4種抗菌藥物方案進行經濟學評價，利用藥物經濟學手段尋找替代藥品；2016年中的阿莫西林膠囊、注射用頭孢曲松鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液及2017年中的注射用頭孢唑林鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液、羅紅霉素軟膠囊排序比值較大，說明這些藥物價格較低，在抗菌藥物分級目錄中均為非限制使用級。

綜上所述，雖然該院抗菌藥物一些指標趨于合理，如AUD、使用金額及抗菌藥物金額占比等。但也存在一些問題，如一些抗菌藥物臨床應用集中，注射用拉氧頭孢鈉、注射用磺芐西林鈉的DDC 過高，口服制劑占比較低，非限制使用級抗菌藥物及基本藥物占總DDDs 的比例下降，這些方面應作為該院抗菌藥物臨床使用管理重點。