柯莉，方登富，潘飛豹，趙磊

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一類由自身免疫應(yīng)答紊亂引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，包括復(fù)發(fā)緩解型（RR）、繼發(fā)進(jìn)展型（SP）、原發(fā)進(jìn)展型（PP）、進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）4種類型，其中RR最為常見(jiàn)、臨床上80%以上的初診MS病人為RR。在MS的病理進(jìn)程中，自身免疫系統(tǒng)識(shí)別中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軸突髓鞘蛋白并進(jìn)行攻擊，進(jìn)而引起一系列脫髓鞘改變［1-2］。目前，臨床上尚無(wú)根治該病的手段，主要的治療目的是通過(guò)藥物來(lái)減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素是治療MS的首選藥物，具有免疫抑制作用，能夠使部分MS病人的癥狀得到改善［3］；米托蒽醌是具有免疫調(diào)節(jié)活性的抗腫瘤藥物，近年來(lái)被用于MS的治療［4］，但關(guān)于米托蒽醌與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療的價(jià)值尚未明確。鑒于此，本研究具體分析了米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MS的療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響，旨在為探尋治療MS的新方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年1月期間在遂寧市中心醫(yī)院診斷為RRMS的病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組、中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)制定的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)且分型為RR［5］；（2）首次診斷；（3）取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他自身免疫性疾病的病人；（2）合并惡性腫瘤、糖尿病、現(xiàn)癥感染及慢性感染的病人；（3）對(duì)研究所用藥物過(guò)敏的病人；（4）肝腎功能不全的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。共納入54例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各27例。兩組間一般資料的比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人一般資料的比較

1.2 治療方法 對(duì)照組病人給予糖皮質(zhì)激素治療，方法如下：甲潑尼龍起始劑量1 000 mg/d 靜滴，每3天減半量，12 d后改為甲潑尼龍（安徽金太陽(yáng)生化藥業(yè)有限公司）60 毫克/次、口服、1 次/天，服用1 周后逐步減量、每5～7 天減量8 mg，減為4 mg/d 后維持。觀察組病人給予米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，方法如下：糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍給藥方法同對(duì)照組，同時(shí)給予米托蒽醌12 mg/m2加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液、靜滴，每3個(gè)月1次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：治療前及治療后6個(gè)月時(shí)，采用神經(jīng)功能狀況評(píng)分（Expanded Disability Status Scale，EDSS）評(píng)價(jià)兩組病人的神經(jīng)功能，進(jìn)行頭顱MRI 檢查、判斷病灶數(shù)目；（2）血清指標(biāo)：采集空腹肘靜脈血3 mL、離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）、組織金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP1）的含量；（3）不良反應(yīng)：觀察兩組病人治療過(guò)程中發(fā)生白細(xì)胞減少、肝功能異常、惡心嘔吐、感染等并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EDSS 評(píng)分、MRI 增強(qiáng)病灶數(shù)目、血清MMP9 及TIMP1 的比較 治療前，觀察組的EDSS評(píng)分、MRI增強(qiáng)病灶數(shù)目、血清MMP9及TIMP1含量與對(duì)照組比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月時(shí)，兩組的EDSS評(píng)分及MRI增強(qiáng)病灶數(shù)目均明顯降低（P＜0.05）且觀察組的EDSS評(píng)分及MRI增強(qiáng)病灶數(shù)目均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組的血清MMP9含量明顯降低，TIMP1含量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且觀察組的血清MMP9含量明顯低于對(duì)照組，TIMP1含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)的比較 兩組治療過(guò)程中白細(xì)胞減少、肝功能異常、惡心嘔吐、感染的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人治療過(guò)程中不良反應(yīng)的比較/例（%）

3 討論

MS 的發(fā)病與免疫功能紊亂有關(guān)，受到遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素等的作用，自身免疫應(yīng)答攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軸突髓鞘并引起一系列脫髓鞘改變，常見(jiàn)的癥狀包括感覺(jué)異常、性功能障礙、膀胱及腸道功能障礙、步態(tài)改變、認(rèn)知功能障礙等［6-7］。糖皮質(zhì)激素是具有免疫抑制作用的藥物，被廣泛用于MS的治療，可以在一定程度上改善MS病人的癥狀，但整體療效并不理想［8］。米托蒽醌是一類具有免疫調(diào)節(jié)活性的抗腫瘤藥物，根據(jù)Rahimdel A等［9］的研究，該藥物一方面能夠嵌入DNA序列的堿基之間并阻斷DNA的合成、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，另一方面能夠抑制II型拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性、阻礙DNA雙鏈的連接及修復(fù)。在免疫應(yīng)答過(guò)程中，米托蒽醌能夠發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，米托蒽醌用于MS治療的療效確切且相對(duì)安全，該藥物通過(guò)對(duì)DNA的影響能夠抑制巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞的抗原遞呈作用及免疫活性作用，進(jìn)而減輕自身免疫對(duì)自身組織的攻擊和損傷［10］。基于此，米托蒽醌可以與其他免疫制劑聯(lián)用。

本研究采用米托蒽醌與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用的方式來(lái)治療MS，通過(guò)EDSS 評(píng)分及MRI 檢查來(lái)評(píng)估療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組治療后的EDSS 評(píng)分及MRI增強(qiáng)病灶數(shù)目均明顯降低。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)劉崢等［10-11］的研究結(jié)果一致，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素以及米托蒽醌均具有治療MS 的價(jià)值，治療后病人的神經(jīng)功能得到改善、MRI 內(nèi)病灶數(shù)目減少。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MS 的報(bào)道，本研究進(jìn)一步分析兩組治療后EDSS評(píng)分及MRI檢查的差異發(fā)現(xiàn)：觀察組治療后的EDSS 評(píng)分及MRI 增強(qiáng)病灶數(shù)目均明顯低于對(duì)照組，提示米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MS 的價(jià)值優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素，治療后神經(jīng)功能的改善及MRI 內(nèi)病灶數(shù)目的減少更為顯著。這與米托蒽醌能夠通過(guò)與糖皮質(zhì)激素不同的途徑來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有關(guān)，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活化、減少免疫細(xì)胞因子的分泌來(lái)起到免疫抑制作用，而米托蒽醌不直接影響免疫細(xì)胞活化、但是能夠通過(guò)細(xì)胞損傷作用來(lái)使免疫細(xì)胞的抗原遞呈作用及免疫活性作用減弱，因而聯(lián)合使用米托蒽醌及糖皮質(zhì)激素能夠起到協(xié)同作用并共同調(diào)節(jié)免疫功能、減輕自身免疫對(duì)軸突髓鞘的破壞，進(jìn)而改善神經(jīng)功能、減少病灶數(shù)目。

表1 兩組復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人治療前后神經(jīng)功能狀況評(píng)分（EDSS）、MRI增強(qiáng)病灶數(shù)目、血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）及組織金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP1）的比較/

在自身免疫破壞中樞神經(jīng)軸突髓鞘的過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞穿透血腦屏障并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)浸潤(rùn)是發(fā)病的第一步，該步驟高度依賴于蛋白酶對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的水解作用［12-13］。國(guó)內(nèi)曹冰清、謝瑱［14］的研究發(fā)現(xiàn)，MS 病人血清中MMP9 的含量明顯增多；張興鶴、盧宏［15］的研究發(fā)現(xiàn)，MS 病人血清中MMP9 的含量增多、對(duì)應(yīng)的抑制分子TIMP1 的含量減少，并且糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)節(jié)MMP9 及TIMP1。Ugarte-Berzal E 等［16-17］的研究報(bào)道，MMP9 的活性是水解血腦屏障中的多種蛋白成分，使血腦屏障完整性破壞的同時(shí)有利于T淋巴細(xì)胞穿過(guò)血腦屏障并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)浸潤(rùn)；TIMP1 則能夠與MMP9 形成共價(jià)結(jié)合并阻礙MMP9 的水解作用，進(jìn)而抑制MMP9 對(duì)血腦屏障完整性的破壞、不利于T 淋巴細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)浸潤(rùn)［18］。本研究進(jìn)一步分析治療前后血清MMP9、TIMP1 的變化來(lái)反應(yīng)兩藥聯(lián)用治療MS 的潛在機(jī)制，兩組治療后的血清MMP9 均明顯升高、TIMP1 均明顯降低。這一結(jié)果與張興鶴、盧宏［15］的研究結(jié)果一致，提示米托蒽醌及糖皮質(zhì)激素均能調(diào)節(jié)MMP9、TIMP1的生成。MMP9是基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）家族中的明膠酶，能夠水解細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞基底膜中的膠原蛋白、纖維連接蛋白等，繼而促進(jìn)T細(xì)胞的浸潤(rùn)；TIMP1是MMP9的抑制分子，能夠使MMP9的水解活性減弱并阻礙T細(xì)胞的浸潤(rùn)。進(jìn)一步分析兩組間治療后MMP9、TIMP1的差異可知：觀察組治療后的血清MMP9 含量低于對(duì)照組、TIMP1 高于對(duì)照組，提示米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)MMP9、TIMP1的調(diào)節(jié)效應(yīng)優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素，這可能是米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能夠更為顯著地改善MS神經(jīng)功能、減少病灶數(shù)目的機(jī)制。

綜上所述，米托蒽醌聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能夠更為顯著地改善MS神經(jīng)功能、減少病灶數(shù)目，也能顯著減少M(fèi)MP9含量、增加TIMP1含量，并且治療的安全性較好、不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。