柯莉，方登富，潘飛豹，趙磊

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一類由自身免疫應答紊亂引起的中樞神經系統脫髓鞘疾病，包括復發(fā)緩解型（RR）、繼發(fā)進展型（SP）、原發(fā)進展型（PP）、進展復發(fā)型（PR）4種類型，其中RR最為常見、臨床上80%以上的初診MS病人為RR。在MS的病理進程中，自身免疫系統識別中樞神經系統的軸突髓鞘蛋白并進行攻擊，進而引起一系列脫髓鞘改變［1-2］。目前，臨床上尚無根治該病的手段，主要的治療目的是通過藥物來減輕癥狀、延緩病情進展。糖皮質激素是治療MS的首選藥物，具有免疫抑制作用，能夠使部分MS病人的癥狀得到改善［3］；米托蒽醌是具有免疫調節(jié)活性的抗腫瘤藥物，近年來被用于MS的治療［4］，但關于米托蒽醌與糖皮質激素聯合治療的價值尚未明確。鑒于此，本研究具體分析了米托蒽醌聯合糖皮質激素治療MS的療效及對血清學指標的影響，旨在為探尋治療MS的新方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年1月期間在遂寧市中心醫(yī)院診斷為RRMS的病人作為研究對象，納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫學組、中國免疫學會神經免疫分會制定的MS診斷標準且分型為RR［5］；（2）首次診斷；（3）取得知情同意。排除標準：（1）合并其他自身免疫性疾病的病人；（2）合并惡性腫瘤、糖尿病、現癥感染及慢性感染的病人；（3）對研究所用藥物過敏的病人；（4）肝腎功能不全的病人。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。共納入54例病人，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各27例。兩組間一般資料的比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人一般資料的比較

1.2 治療方法 對照組病人給予糖皮質激素治療，方法如下：甲潑尼龍起始劑量1 000 mg/d 靜滴，每3天減半量，12 d后改為甲潑尼龍（安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司）60 毫克/次、口服、1 次/天，服用1 周后逐步減量、每5～7 天減量8 mg，減為4 mg/d 后維持。觀察組病人給予米托蒽醌聯合糖皮質激素治療，方法如下：糖皮質激素甲潑尼龍給藥方法同對照組，同時給予米托蒽醌12 mg/m2加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液、靜滴，每3個月1次。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：治療前及治療后6個月時，采用神經功能狀況評分（Expanded Disability Status Scale，EDSS）評價兩組病人的神經功能，進行頭顱MRI 檢查、判斷病灶數目；（2）血清指標：采集空腹肘靜脈血3 mL、離心分離血清后采用酶聯免疫吸附法測定基質金屬蛋白酶9（MMP9）、組織金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP1）的含量；（3）不良反應：觀察兩組病人治療過程中發(fā)生白細胞減少、肝功能異常、惡心嘔吐、感染等并發(fā)癥的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件錄入數據，計量資料采用表示，組內前后比較采用配對t檢驗、組間比較采用成組t檢驗，計數資料用例數或百分率表示，采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組EDSS 評分、MRI 增強病灶數目、血清MMP9 及TIMP1 的比較 治療前，觀察組的EDSS評分、MRI增強病灶數目、血清MMP9及TIMP1含量與對照組比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6個月時，兩組的EDSS評分及MRI增強病灶數目均明顯降低（P＜0.05）且觀察組的EDSS評分及MRI增強病灶數目均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組的血清MMP9含量明顯降低，TIMP1含量明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）且觀察組的血清MMP9含量明顯低于對照組，TIMP1含量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應的比較 兩組治療過程中白細胞減少、肝功能異常、惡心嘔吐、感染的發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人治療過程中不良反應的比較/例（%）

3 討論

MS 的發(fā)病與免疫功能紊亂有關，受到遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素等的作用，自身免疫應答攻擊中樞神經系統的軸突髓鞘并引起一系列脫髓鞘改變，常見的癥狀包括感覺異常、性功能障礙、膀胱及腸道功能障礙、步態(tài)改變、認知功能障礙等［6-7］。糖皮質激素是具有免疫抑制作用的藥物，被廣泛用于MS的治療，可以在一定程度上改善MS病人的癥狀，但整體療效并不理想［8］。米托蒽醌是一類具有免疫調節(jié)活性的抗腫瘤藥物，根據Rahimdel A等［9］的研究，該藥物一方面能夠嵌入DNA序列的堿基之間并阻斷DNA的合成、復制、轉錄，另一方面能夠抑制II型拓撲異構酶的活性、阻礙DNA雙鏈的連接及修復。在免疫應答過程中，米托蒽醌能夠發(fā)揮免疫調節(jié)作用。根據國內相關研究報道，米托蒽醌用于MS治療的療效確切且相對安全，該藥物通過對DNA的影響能夠抑制巨噬細胞、單核細胞、輔助性T細胞、樹突狀細胞等免疫細胞的抗原遞呈作用及免疫活性作用，進而減輕自身免疫對自身組織的攻擊和損傷［10］。基于此，米托蒽醌可以與其他免疫制劑聯用。

本研究采用米托蒽醌與糖皮質激素聯用的方式來治療MS，通過EDSS 評分及MRI 檢查來評估療效，研究結果發(fā)現：兩組治療后的EDSS 評分及MRI增強病灶數目均明顯降低。這一結果與國內劉崢等［10-11］的研究結果一致，說明糖皮質激素以及米托蒽醌均具有治療MS 的價值，治療后病人的神經功能得到改善、MRI 內病灶數目減少。目前國內尚無米托蒽醌聯合糖皮質激素治療MS 的報道，本研究進一步分析兩組治療后EDSS評分及MRI檢查的差異發(fā)現：觀察組治療后的EDSS 評分及MRI 增強病灶數目均明顯低于對照組，提示米托蒽醌聯合糖皮質激素治療MS 的價值優(yōu)于單用糖皮質激素，治療后神經功能的改善及MRI 內病灶數目的減少更為顯著。這與米托蒽醌能夠通過與糖皮質激素不同的途徑來調節(jié)機體免疫功能有關，糖皮質激素主要通過調節(jié)免疫細胞活化、減少免疫細胞因子的分泌來起到免疫抑制作用，而米托蒽醌不直接影響免疫細胞活化、但是能夠通過細胞損傷作用來使免疫細胞的抗原遞呈作用及免疫活性作用減弱，因而聯合使用米托蒽醌及糖皮質激素能夠起到協同作用并共同調節(jié)免疫功能、減輕自身免疫對軸突髓鞘的破壞，進而改善神經功能、減少病灶數目。

表1 兩組復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病人治療前后神經功能狀況評分（EDSS）、MRI增強病灶數目、血清基質金屬蛋白酶9（MMP9）及組織金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP1）的比較/

在自身免疫破壞中樞神經軸突髓鞘的過程中，T淋巴細胞穿透血腦屏障并在中樞神經系統內浸潤是發(fā)病的第一步，該步驟高度依賴于蛋白酶對細胞外基質的水解作用［12-13］。國內曹冰清、謝瑱［14］的研究發(fā)現，MS 病人血清中MMP9 的含量明顯增多；張興鶴、盧宏［15］的研究發(fā)現，MS 病人血清中MMP9 的含量增多、對應的抑制分子TIMP1 的含量減少，并且糖皮質激素能夠調節(jié)MMP9 及TIMP1。Ugarte-Berzal E 等［16-17］的研究報道，MMP9 的活性是水解血腦屏障中的多種蛋白成分，使血腦屏障完整性破壞的同時有利于T淋巴細胞穿過血腦屏障并在中樞神經系統內浸潤；TIMP1 則能夠與MMP9 形成共價結合并阻礙MMP9 的水解作用，進而抑制MMP9 對血腦屏障完整性的破壞、不利于T 淋巴細胞中樞神經系統內浸潤［18］。本研究進一步分析治療前后血清MMP9、TIMP1 的變化來反應兩藥聯用治療MS 的潛在機制，兩組治療后的血清MMP9 均明顯升高、TIMP1 均明顯降低。這一結果與張興鶴、盧宏［15］的研究結果一致，提示米托蒽醌及糖皮質激素均能調節(jié)MMP9、TIMP1的生成。MMP9是基質金屬蛋白酶（MMPs）家族中的明膠酶，能夠水解細胞外基質、細胞基底膜中的膠原蛋白、纖維連接蛋白等，繼而促進T細胞的浸潤；TIMP1是MMP9的抑制分子，能夠使MMP9的水解活性減弱并阻礙T細胞的浸潤。進一步分析兩組間治療后MMP9、TIMP1的差異可知：觀察組治療后的血清MMP9 含量低于對照組、TIMP1 高于對照組，提示米托蒽醌聯合糖皮質激素對MMP9、TIMP1的調節(jié)效應優(yōu)于單用糖皮質激素，這可能是米托蒽醌聯合糖皮質激素能夠更為顯著地改善MS神經功能、減少病灶數目的機制。

綜上所述，米托蒽醌聯合糖皮質激素能夠更為顯著地改善MS神經功能、減少病灶數目，也能顯著減少MMP9含量、增加TIMP1含量，并且治療的安全性較好、不會增加不良反應的發(fā)生率。