趙德宇，儲(chǔ)婷婷，周翠，程桂芝

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡依托其對(duì)盆腔臟器干擾小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，成為婦科疾病的首選治療方法。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)病人術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肩背酸痛、膈下脹痛、肋間痛等一系列非切口的疼痛，有報(bào)道將其統(tǒng)稱(chēng)為腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征，發(fā)生率約35%～60%［1］，也有報(bào)道稱(chēng)其發(fā)生率能達(dá)到70%～80%［2］。婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生與多種因素有關(guān)，有研究報(bào)道針對(duì)某種原因通過(guò)1～2 種護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，但尚未見(jiàn)運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)降低婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生。集束化干預(yù)是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合形成的護(hù)理方案，通常含有3～5項(xiàng)簡(jiǎn)明且易于操作的實(shí)踐措施，共同實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施更能改善病人的結(jié)局。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院在婦科腹腔鏡術(shù)后病人中實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)［1-2］，將新的護(hù)理理念和傳統(tǒng)護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用自制健康教育視頻與傳統(tǒng)健康教育相結(jié)合模式，顯著降低婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生率及疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提升病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。選擇2016年7月至2017年7月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)病人120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為子宮、卵巢良性疾病，并行腹腔鏡手術(shù)；（2）神志清醒，能流利的用漢語(yǔ)交流；（3）病人知情同意，并填寫(xiě)書(shū)面知情同意書(shū)；（4）病人既往無(wú)心腦血管病史、頸肩疾病、胸部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)或精神異常，不能配合；（2）使用鎮(zhèn)痛泵；（3）婦科惡性腫瘤（不包括宮頸上皮內(nèi)瘤變）。將入選病人用信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組病人在年齡、疾病種類(lèi)、手術(shù)級(jí)別及時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

1.2 方法 對(duì)照組給予腹腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)：術(shù)前常規(guī)健康宣教，術(shù)后常規(guī)吸氧3 h，氧流量2～3 L/min，全麻清醒者取平臥位，術(shù)后6 h后取半臥位、術(shù)后24 h下床活動(dòng)等措施。

觀察組給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 制定集束化護(hù)理干預(yù)措施 通過(guò)查閱文獻(xiàn)和資料，歸納目前實(shí)踐證明在降低或預(yù)防婦科腹腔鏡病人術(shù)后非切口性疼痛中行之有效的策略，并加以整合，形成集束化護(hù)理干預(yù)：（1）氧療［3-4］。（2）呼吸訓(xùn)練［4-5］。主動(dòng)、緩慢地用鼻深吸氣，使膈肌盡量下降，腹部隆起，停頓1～2 s后使嘴唇呈吹笛狀將氣體緩慢呼出，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2，呼氣頻率為7～8 次/分，每次15 min。（3）體位干預(yù)［6］：病人平臥，臀部墊一厚度15～20 cm 左右的軟枕或床尾抬高20～30°，時(shí)間以病人自覺(jué)舒適為宜。（4）自編腹腔鏡康復(fù)操視頻［7-8］。①雙手放于身體兩側(cè)，雙手慢慢向頭頂方向伸直，然后向上伸舉雙上肢，保持3～5 s，再慢慢還原于身體兩側(cè)，此動(dòng)作重復(fù)10 次；②左右手交叉捏揉左右肩胛肌群，手指并攏放在對(duì)側(cè)肩上前后左右轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，各20 次；③雙手掌心來(lái)回按摩膈肌下緣，避開(kāi)切口以順時(shí)針環(huán)形按摩腹部，各20次；④雙腿平放，繃緊，左腿伸直盡量上抬30～45°，保持3～5 s，緩慢放于床上，右腿重復(fù)左腿動(dòng)作，此動(dòng)作重復(fù)10次；⑤雙手放身體兩側(cè)，彎曲雙腿，雙腳支撐于床面使臀部盡量抬起，保持3～5 s，重復(fù)10次。

1.2.2 制定集束化護(hù)理實(shí)施方案 見(jiàn)表2。

1.2.3 培訓(xùn)與考核 對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核，保證所有護(hù)士都能按規(guī)范對(duì)病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)且同質(zhì)化的護(hù)理。主要內(nèi)容包括：腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、給病人帶來(lái)的不利影響及集束化護(hù)理策略的內(nèi)容及具體實(shí)施方法。

1.2.4 評(píng)定方法 疼痛評(píng)分采用“長(zhǎng)海痛尺”［9］結(jié)合面部表情，用0～10 數(shù)字刻度表示疼痛程度，0 為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛（可忍受，不影響睡眠），4～6分為中度疼痛（輕度影響睡眠，需要鎮(zhèn)痛藥），7～10 分為重度疼痛（影響睡眠，需用麻醉止痛劑）；滿(mǎn)意度評(píng)估采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查表，分為很滿(mǎn)意，基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；兩組等級(jí)數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗(yàn)的方法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分情況比較 通過(guò)集束化干預(yù)后觀察組病人術(shù)后24 h、48 h 的非切口疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組行婦科腹腔鏡手術(shù)病人一般資料對(duì)比

表2 集束化護(hù)理實(shí)施方案

表3 兩組行婦科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后非切口疼痛評(píng)分比較（/分，）

表3 兩組行婦科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后非切口疼痛評(píng)分比較（/分，）

2.2 兩組疼痛發(fā)生率比較 60 例觀察組病人術(shù)后6 h、24 h、48 h 的非切口疼痛發(fā)生率較對(duì)照組相比，明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組行婦科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率比較/例（%）

2.3 兩組住院滿(mǎn)意度比較 觀察組病人的住院滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組行婦科腹腔鏡手術(shù)病人住院滿(mǎn)意度比較/例（%）

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡術(shù)后病人發(fā)生非切口疼痛的原因 目前，婦科腹腔鏡手術(shù)基本是在二氧化碳?xì)飧沟臓顟B(tài)完成，諸多研究表明［10-11］，術(shù)后出現(xiàn)非切口疼痛的主要原因?yàn)椋孩俑骨粌?nèi)殘余二氧化碳導(dǎo)致肩背部和季肋部疼痛；②術(shù)中頭低臀高位導(dǎo)致膈肌升高，體內(nèi)二氧化碳刺激腹膜和膈肌，加重膈下脹痛及肋間痛；③膈神經(jīng)牽拉刺激及膈下積血刺激引起非切口疼痛。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后病人的非切口疼痛護(hù)理，從不同角度不同側(cè)面有效地預(yù)防和減輕了病人術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生。

3.2 氧療可緩解婦科腹腔鏡術(shù)后病人肩肋部疼痛 術(shù)后持續(xù)低流量氧氣吸入，可以提高血氧分壓，加速腹腔殘留二氧化碳的排出，減輕因二氧化碳?xì)埩魧?duì)膈神經(jīng)的損傷。邴保霞等［12］認(rèn)為，婦科腹腔鏡術(shù)后給予流量3 L/min的氧氣吸入6～10 h，可以有效緩解肩肋部疼痛癥狀。

3.3 呼吸訓(xùn)練能緩解婦科腹腔鏡術(shù)后病人膈下疼痛 有研究表明，有效的呼吸訓(xùn)練對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后膈下疼痛和肩痛有良好效果［4-5］，而本研究的呼吸訓(xùn)練是安排在吸氧同時(shí)，更是最大限度地增加了吸入的氧氣量，提高了動(dòng)脈血氧含量和血氧飽和度。全麻清醒后取病人易于接受的臀部墊枕平臥或頭低腳高位，使腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳?xì)怏w集聚于盆腔，減少了非切口疼痛的發(fā)生。

3.4 自編腹腔鏡康復(fù)操能緩解婦科腹腔鏡術(shù)后病人肩痛的發(fā)生 自編腹腔鏡康復(fù)操是一個(gè)全身范圍的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)肩背部及雙上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、季肋部的被動(dòng)按摩、雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及臀部的抬高，促進(jìn)了局部血液循環(huán)、擴(kuò)大了腹膜吸收面積，使殘留的二氧化碳彌散，有效緩解疼痛。

綜上所述，通過(guò)這一系列康復(fù)措施的實(shí)施，顯著降低了腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率，減輕了疼痛程度，能促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)，提高了圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，在集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施過(guò)程中，自制腹腔鏡配樂(lè)康復(fù)操視頻，直觀地強(qiáng)化了病人的記憶，提高病人主動(dòng)接受知識(shí)的能力，獲得病人及近親屬?gòu)V泛認(rèn)可。自制健康教育視頻與傳統(tǒng)健康教育相結(jié)合模式，提高了健康教育依從性，可循環(huán)播放，大大提高了病人住院期間的滿(mǎn)意度，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量，值得推廣。