姚彩霞，邢后彬，徐霽

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的2015 年死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)，心血管疾病死亡占主要疾病死因首位，高脂血癥是常見心血管疾病的獨立危險因素之一。他汀類藥物，即3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑，是臨床廣泛使用的降脂藥物。大多數(shù)病人接受他汀治療后，可有效降低總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），并升高高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）。但其降脂療效存在明顯的個體差異，有許多病人并不能達到預(yù)期療效［1］。除了病人年齡、性別、肝腎功能和藥物的相互作用等因素影響藥物療效外，遺傳因素也起著重要作用。研究表明，參與他汀代謝和脂代謝的酶、受體、轉(zhuǎn)運蛋白及藥物靶受體等的基因多態(tài)性對他汀藥物的療效起著十分重要的作用［2］。

ABCB1基因又稱多藥耐藥基因（multidrug resistance-1，MDR1），其編碼的蛋白為腸道外排轉(zhuǎn)運蛋白，也稱為P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）［3］。P-gp在肝、腎、腸道等正常組織中均有分布，其會限制藥物從胃腸道吸收，促進從膽汁和尿液中排出，因此P-gp 決定藥物到達靶組織的濃度［3-4］。目前多項研究探索ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性（rs2032582）與血脂水平以及他汀類藥物降脂效應(yīng)的關(guān)系，但研究結(jié)果不一致［5-11］。因此，本研究擬利用已公開發(fā)表相關(guān)研究進行Meta 分析，評價G2677T/A 多態(tài)性對血脂水平及他汀類藥物降脂效應(yīng)的影響，為實現(xiàn)心血管疾病病人的個體化用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“ABCB1”或“MDR1”或“rs2032582”或“2677G＞T/A”或“G2677T/A”聯(lián)合“他汀”為檢索詞進行檢索，數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索時間設(shè)定為自數(shù)據(jù)庫收錄至2019 年2 月17 日。文獻采用Endnote 7.0 和NoteExpress 2.0進行管理。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文章報道ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與血脂水平（包括TC、LDL-C、HDL-C 或TG）或（和）他汀類藥物降脂效應(yīng)的關(guān)系；②結(jié)果表達為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，或者可以通過文中有相關(guān)信息可以計算出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；③文章發(fā)表在同行評審的雜志上，語言為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)研究；會議摘要、綜述、評論性文章；細(xì)胞、動物實驗。

1.3 資料提取 兩名研究人員分別獨立地對納入的文獻進行篩選和資料提取，遇到爭議通過討論解決。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、研究地點、研究人群、樣本量、年齡、性別比、他汀類型、用藥劑量、隨訪時間、基因分型方法、血脂數(shù)值以及血脂變化程度等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用非隨機試驗性研究的質(zhì)量評價表（Methodological index for non-randomized studies，MINORS）［12］對納入的研究進行質(zhì)量評價。這個量表包含12 個條目，針對每個條目，如果未報道則得0 分，有報道但不充分得1 分，報道詳盡得2分。量表可用于評價無對照組和有對照組的非隨機實驗性研究，前者利用1～8 條目進行評價，總分為16 分；后者利用1～12 條目進行評價，總分為24分。文獻質(zhì)量評價由兩名研究者獨立進行，評價過程中出現(xiàn)的分歧，通過討論予以解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Pearsonχ2檢驗評價納入研究rs2032582 位點的Hardy-Weinber 平衡。當(dāng)P＞0.05時，說明所調(diào)查的群體達到遺傳平衡，具有群體代表性。

采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%置信區(qū) 間（confidence interval，CI）來 評 價MDR1 基 因G2677T/A 多態(tài)性和血脂水平以及他汀類藥物療效的關(guān)系。采用Q檢驗和P值評價研究結(jié)果間的異質(zhì)性，并用I2統(tǒng)計量來評價異質(zhì)性的大小，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%，則提示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，則提示研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。通過連續(xù)排除所有研究中的一篇研究，合并余下的研究結(jié)果，利用敏感型分析對研究結(jié)果的穩(wěn)定型進行評價。通過繪制漏斗圖評價發(fā)表偏倚。采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻220篇，通過查重以及閱讀標(biāo)題和摘要排除199篇，進一步通過閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻11篇，最終納入10篇研究。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選的流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般特征 10 篇研究中3 篇［5，13-14］研究對象為歐美人群、4篇［6-7，9，15］南美人群、1篇［8］印度人群以及2 篇［10-11］中國人群。各研究樣本量為68～1 483 例，累計病人數(shù)3 088 例。7 篇研究［5，7-11，15］使用阿托伐他汀進行降脂治療，1篇研究［6］使用辛伐他汀，1篇研究［13］使用多種他汀類藥物，隨訪時間為4 周至52 周不等?；蚍中图夹g(shù)采用PCR-RFLP、Taqman、RT-PCR-pryosequencing 以及熒光原位雜交法等。納入所有研究基因分型均符合Hardy-Weinber平衡。納入文獻的主要研究特征見表1。

采用MINORS量表對納入的研究進行文獻質(zhì)量評價，結(jié)果顯示：10 篇研究得分為18～21 分，表明所納入的研究文獻質(zhì)量中上等，主要存在樣本量不足、缺乏對照組、隨訪時間不充足等問題。

2.3 ABCB1 基因G2677T/A 多態(tài)性與血脂水平的關(guān)系 如圖2 所示，采用固定效應(yīng)模型合并相關(guān)文獻數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)分別攜帶ABCB1 基因2677GG 基因型和non-GG基因型病人間血脂水平（TC、LDL-C、HDL-C及TG）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且各組結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)有顯著的異質(zhì)性（P＞0.1）。

進一步分析，亦未發(fā)現(xiàn)分別攜帶rs2032582 位點GG 基因型和G non-G 基因型病人間以及GG 基因型和Non-G non-G 基因型病人間TC、LDL-C、HDL-C 及TG 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果見表2。

2.4 ABCB1 基因G2677T/A 多態(tài)性與他汀類藥物降脂效應(yīng)的關(guān)系 如圖3 所示，根據(jù)meta 分析結(jié)果，攜帶ABCB1 基因2677GG 基因型的病人與攜帶non-GG 基因型的病人相比，他汀類藥物降脂效應(yīng)（TC、LDL-C、HDL-C 及TG）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HDL-C 組和TG 組中各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P＞0.1），而TC組和LDL-C組中各研究結(jié)果間有顯著的異質(zhì)性（P＜0.001）。

此外，在分別攜帶GG基因型和G non-G基因型病人間以及GG 基因型和Non-G non-G 基因型病人間他汀類藥物降脂效應(yīng)（TC、LDL-C、HDL-C 及TG）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

圖2 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與血脂水平關(guān)系的Meta分析（GG基因型比non-GG基因型）

圖3 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與他汀類藥物降脂效應(yīng)關(guān)系的Meta分析（GG基因型比non-GG基因型）

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚 敏感型分析結(jié)果顯示各個亞組中去除任何一篇研究都不會明顯改變總體的合并結(jié)果，表明這篇Meta分析的結(jié)果是穩(wěn)定的。

以LDL-C GGvs.non-GG為例，利用統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評估。從圖4 和圖5 可見，繪制的漏斗圖左右基本對稱，初步表明目前的研究資料不存在顯著的發(fā)表偏倚，納入的總體結(jié)果可靠。

3 討論

ABCB1 基因定位于7 號染色體長臂，全長超過100 kb，包含28個外顯子，其編碼P-糖蛋白，由于該蛋白可轉(zhuǎn)運多種不同結(jié)構(gòu)的藥物，其中包括降脂藥［16］。已有研究發(fā)現(xiàn)ABCB1 基因遺傳變異可以影響他汀類藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)［16-17］。G2677T/A 位點是ABCB1 基因常見的非同義編碼SNPs，當(dāng)?shù)任换虬l(fā)生突變，可改變P-糖蛋白的氨基酸序列，從而對藥物的轉(zhuǎn)運及代謝產(chǎn)生影響。

圖4 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與血脂水平相關(guān)性的漏斗圖（GG比non-GG基因型）

表1 納入研究的文獻基本特征

表2 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性對血脂水平的影響

表3 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性對他汀類藥物降脂效應(yīng)的影響

圖5 ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與他汀類藥物降脂效應(yīng)相關(guān)性的漏斗圖（GG比non-GG基因型）

目前ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與血脂水平及他汀類藥物調(diào)脂效果是否有相關(guān)性仍存在爭議。Fiegenbaum 等［6］首次發(fā)現(xiàn)G2677A/T 基因多態(tài)性可影響辛伐他汀治療后TC和LDL-C下降程度。Taegtmeyer 等［14］發(fā)現(xiàn)G2677T/A-C3435T 單倍型與LDL-C水平相關(guān)。Thompson 等［13］的研究發(fā)現(xiàn)使用阿托伐他汀治療的病人中ABCB1 2677G＞T/A位點GG型病人LDL-C水平的降幅比TT型病人高3%，TC水平的降幅比TT型病人高2%。近期張?zhí)鞐澋龋?1］在中國人群中發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀對攜帶ABCB1 2677GG型病人LDL-C的調(diào)節(jié)作用顯著高于攜帶同一位點的其他基因型病人。然而Kajinami 等［5］研究結(jié)果顯示，ABCB1 G2677A/T多態(tài)性與阿托伐他汀降脂效應(yīng)無關(guān)。另外多項研究也提示ABCB1 G2677A/T多態(tài)性與他汀降脂作用無明顯相關(guān)［7］。本研究采用meta分析的方法評價G2677T/A 基因多態(tài)性與血脂水平或他汀類藥物降脂療效的關(guān)系，共納入10 項獨立研究，樣本量累計3 088例。研究結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)攜帶2677GG基因型與non-GG基因型、G non-G基因型或Non-G non-G基因型人群之間的血脂水平（TC、LDL-C、HDL-C 及TG）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，亦未發(fā)現(xiàn)這些不同組別人群之間他汀類藥物降脂效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；诒狙芯康腗eta 分析的結(jié)果尚不能認(rèn)為ABCB1基因G2677T/A多態(tài)性與血脂水平及他汀類藥物降脂效應(yīng)有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性。由于采用嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，納入的研究數(shù)較少，且部分研究樣本量小；不同研究之間研究對象的種族、基因檢測方法、他汀類藥物種類、給藥劑量及服用時間均有所不同，這些會導(dǎo)致各研究之間存在潛在的異質(zhì)性；此外，meta 分析屬于描述性的二次分析，發(fā)表偏倚等不可避免。因此有必要進一步開展設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的臨床研究來評價ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與血脂水平以及他汀降脂效應(yīng)他汀類藥物降脂效應(yīng)的關(guān)系，為實現(xiàn)他汀類藥物個體化治療提供理論依據(jù)。