李保啟，王金萍，肖蕾，周維風(fēng)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，尤其近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率逐漸增高，其早期準(zhǔn)確定性診斷至關(guān)重要［1］，其中以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，約占甲狀腺惡性腫瘤的90%［2］，超聲已成為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)診斷方法［3］。本研究通過(guò)對(duì)33 例PTC 病人的彩色多普勒超聲表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)其超聲圖像的特征，以期提高超聲診斷的正確率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年5 月至2018 年10 月期間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院33 例住院病人，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC。其中男性7 例；女性26 例；年齡（45.8±16.5）歲，范圍為22～81 歲。選取同期在該院經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病人共計(jì)40例進(jìn)行對(duì)照分析，其中男性7 例；女性33 例；年齡（50.7±13.4）歲，范圍為21～76 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：男女比較：χ2＝0.160，P＝0.770；年齡比較：t＝1.374，P＝0.174。病人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器設(shè)備 日立阿洛卡Aloka-A6 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高探頭頻率：3～9 MHz；PHILIPS IE ELite 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-3頻率：3～9 MHz。

1.3 檢查方法 病人取仰臥位，頸后墊枕，頭頸呈過(guò)伸位以充分暴露頸前區(qū)，掃查一側(cè)甲狀腺時(shí)，必要時(shí)可囑病人頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。根據(jù)病人個(gè)體情況調(diào)節(jié)儀器使圖像顯示最佳。依次檢查甲狀腺峽部、左側(cè)葉、右側(cè)葉；多角度多切面重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的超聲特征：大小、回聲、形態(tài)（縱橫比）、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（實(shí)性、囊性比例）、有無(wú)鈣化及鈣化類型，彩色多普勒超聲觀察記錄結(jié)節(jié)內(nèi)的血流信息。其中結(jié)節(jié)的回聲對(duì)照正常甲狀腺組織及頸前的肌肉回聲進(jìn)行描述：高回聲即高于正常甲狀腺回聲；等回聲即接近正常甲狀腺回聲；低回聲即低甲狀腺回聲且高于頸前肌肉回聲，極低回聲即低于近頸前肌肉回聲。血流豐富程度依照Alder半定量法分級(jí)［4］：0～Ⅰ級(jí)視為血流不豐富；Ⅱ～Ⅲ級(jí)視為血流豐富。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)變量組間差異比較采用成組t檢驗(yàn)，分類變量組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 組間變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以手術(shù)病理結(jié)果作為因變量（惡性為1，良性為0），以超聲征象作為自變量建立logistic回歸模型，logistic回歸賦值：X1為內(nèi)部回聲（低回聲為1，其他回聲為0），X2為縱橫比（縱橫比≥1為1，縱橫比＜1 為0），X3 為內(nèi)部回聲是否均勻（均勻?yàn)?，不均勻?yàn)?），X4為微鈣化（含微鈣化為1，不含微鈣化為0），X5 為病灶邊緣（邊緣不規(guī)則為1，邊緣規(guī)則為0），X6 為境界（境界不清為1，境界清晰為0），X7 為血供（血供豐富為1，血供不豐富為0）。通過(guò)logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理診斷 本組33例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)術(shù)后病理均為PTC，超聲均提示可疑惡性結(jié)節(jié)（見圖1），建議穿刺活檢；40 例良性結(jié)節(jié)，其中有3例含有粗大鈣化和1 例含有微鈣化結(jié)節(jié)，超聲提示可疑惡性結(jié)節(jié)，超聲檢查術(shù)前鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的正確率高達(dá)95.9%（70/73）。

2.2 影響PTC診斷的超聲特征因素 通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：低回聲、縱橫比、微鈣化、邊緣不規(guī)則均是影響PTC 診斷的因素（均P＜0.001）（表1）。通過(guò)logistic 回歸進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)：低回聲（X1）、縱橫比（X2）、微鈣化（X4）是預(yù)測(cè)PTC 的較敏感指標(biāo)（表2）；分別做低回聲、縱橫比及微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的受試者工作特征曲線（ROC），其中微鈣化曲線下面積最大，對(duì)應(yīng)的靈敏度為72.7%，特異度為97.5%（見圖2）。

3 討論

PTC 是甲狀腺癌中最為常見的病理類型，具有起病緩慢、隱匿性、惡性程度低等特點(diǎn)［5］，但部分病人的病灶會(huì)隨時(shí)間的變化而不斷進(jìn)展［6］，高頻彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺占位性病變的檢出率明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查及臨床觸診，對(duì)于無(wú)癥狀結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)以及結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷越來(lái)越受到重視。所以深入研究PTC 的聲像圖特點(diǎn)有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的不同超聲征象單因素分析/例

表2 診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲征象的二元logistic回歸分析

本組病例在檢查過(guò)程中，首先評(píng)估甲狀腺的大小、實(shí)質(zhì)回聲、血流情況，其次觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目，測(cè)量大小，重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的回聲類型、縱橫比、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無(wú)鈣化及鈣化的類型。彩色多普勒血流顯像觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流分布情況。通過(guò)對(duì)本組病例的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)低回聲、縱橫比、微鈣化、邊緣不規(guī)則均是影響PTC 診斷的因素；而低回聲、縱橫比、微鈣化是預(yù)測(cè)PTC的敏感指標(biāo)；其中微鈣化是最為敏感的超聲圖像特征。這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致［7-9］，PTC多表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)［10-12］，因?yàn)榘┙Y(jié)節(jié)內(nèi)主要以癌細(xì)胞為主，且細(xì)胞大而且重疊，間質(zhì)成分相對(duì)少，形成的界面反射少且弱所致，本組病例中有27 例惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲，占PTC 的81.8%。PTC 病理改變常無(wú)包膜或僅有假包膜，癌細(xì)胞向周圍正常組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使結(jié)節(jié)周邊有小棱角或毛刺樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)由于癌結(jié)節(jié)質(zhì)地比較致密，其后方往往存在一定的衰減，亦可使結(jié)節(jié)的縱徑測(cè)量比實(shí)際大小要大一些，所以PTC 形態(tài)上常常表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則及縱橫比≥1，本組惡性結(jié)節(jié)有20 例聲像圖分別表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則及縱橫比≥1，約占60.6%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［13-15］一致。若結(jié)節(jié)周邊可見清晰、完整、均勻的暈環(huán)，且彩色多普勒顯示暈環(huán)處呈現(xiàn)“環(huán)繞狀”血流信息，則提示良性結(jié)節(jié)可能性大。微鈣化通常被認(rèn)為是最可靠的診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的指標(biāo)［16-19］，聲像圖上的微小鈣化基本與組織學(xué)上的砂粒體相對(duì)應(yīng)，而砂粒體的存在又高度提示PTC 的診斷，斑片狀粗大鈣化常常認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性鈣化，為良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，本組PTC 中有24 例結(jié)節(jié)含有微鈣化，而良性結(jié)節(jié)中僅有1 例含有微鈣化，表明微鈣化在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中具有很高的特異度。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本組病例的超聲聲像圖表現(xiàn)與病理結(jié)果對(duì)照，在諸多聲像圖特征中，實(shí)性低回聲、縱橫比、微鈣化在診斷PTC 的具有較高的特異度及靈敏度；高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）典型病例高頻彩色多普勒超聲聲像圖：甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比大于1，可見微小鈣化，邊緣不規(guī)則圖2 低回聲、縱橫比及微鈣化診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的受試者工作特征曲線（ROC）