劉孝峰，孫良業(yè)，竇強兵，鳳曉翔，龔保軍，李行星

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，約占脊柱骨折的90%，其中胸腰段骨折（T11—L2）因為其特殊的生物力學特點最為常見［1］。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術已成為治療胸腰段單一椎體骨折的主要手術方式，近年來，越來越多的文獻報道［2-3］該術式術后易出現(xiàn)復位椎體的丟失、過高的內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，有學者在傳統(tǒng)術式的基礎上提出了傷椎置釘技術，并取得了滿意的臨床療效［4-6］，但關于單側傷椎置釘與雙側傷椎置釘?shù)呐R床療效差異鮮有報道［6］。為指導臨床在治療胸腰段椎體骨折時選擇更合適的手術方式，對采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的病人98 例進行回顧性分析，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院骨科2017 年1—12 月期間診斷為胸腰段單一椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的病人98例，依據(jù)胸腰椎骨折的Denis分型，壓縮性骨折42 例，爆裂性骨折56 例，其中男48 例，女50 例，年齡范圍為18～65歲，平均年齡44.5歲，隨訪時間范圍為12～20個月，平均16.2個月，所有病人需在手術前完成X線、CT及MRI檢查。根據(jù)傷椎置釘情況分為三組：32 例行跨傷椎固定（A 組），28 例行單側傷椎固定（B 組），38 例行雙側傷椎固定（C 組），三組病人的手術均由同一組醫(yī)生完成。三組病人的一般資料和術前相關指標比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 病例選擇 （1）納入標準：①年齡范圍為18～65歲；②胸腰段單一椎體骨折，后凸畸形≥20°或椎體壓縮≥50%或TLICS評分≥4分［7］；③CT證實雙側椎弓根完整；④受傷時間≤3周；⑤無神經(jīng)損傷癥狀，術中未行椎管減壓者。（2）排除標準：①合并明顯的骨質(zhì)疏松；②病理性胸腰段椎體骨折；③骨折處隨訪期間再次發(fā)生外傷或既往有陳舊性胸腰段骨折病史；④傷椎椎板損傷嚴重，無法固定；⑤依從性較差，隨訪丟失者。

1.3 手術方法 病人氣管插管全麻后，俯臥位于脊柱外固定架上，使得胸腰段脊柱成適當過伸位復位骨折椎體，術前30 min常規(guī)使用二代頭孢類抗生素預防感染。術前根據(jù)C臂透視定位傷椎位置，切口以傷椎為中心取后路正中切口，采用椎旁肌間隙入路，沿最長肌與多裂肌間隙，鈍性分離暴露椎體關節(jié)突、橫突基底部，依照Weinstein定位法置入椎弓根螺釘。先在傷椎相鄰上下椎體置入4枚椎弓根螺釘，A組病人不在傷椎增加置釘（跨傷椎置釘組），B組病人在傷椎的任意一側置入一枚萬向螺釘（單側傷椎置釘組），C組病人在傷椎的兩側均置入萬向螺釘（雙側傷椎置釘組）。傷椎的螺釘長度較上下椎體略短。根據(jù)骨折節(jié)段預彎連接棒并安裝，撐開復位骨折椎體后擰緊螺帽，C臂透視見傷椎椎體復位滿意、椎弓根螺釘位置和深度合適，常規(guī)放置引流，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 所有病人術后均使用二代頭孢類抗生素預防感染48 h，切口下引流量低于50 mL 拔出引流管，術后第3 天完善X 線檢查。三組病人均需絕對臥床休息4周，4周后在腰圍或支具輔助下下床活動，由本課題組定期隨訪并復查X線檢查。

1.5 觀察指標 分別統(tǒng)計每組病人的手術時間、術中出血量，術前、術后胸背部疼痛采用視覺模擬評分量表（VAS），術后定期復查X 線檢查。選擇病人術前、術后第3天及末次隨訪時的X線檢查來測量傷椎高度前緣高度比（傷椎前緣高度與相鄰椎體前緣高度平均值的比值）、傷椎矢狀位Cobb角（傷椎上下椎板延長線的夾角），并記錄每位病人術后切口有無感染，隨訪期間有無發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行整理分析。計量資料均以形式表示，三組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較則選擇LSD-t檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

三組病人的手術時間、術中出血量、術后VAS評分、術后第3 天的傷椎前緣高度比和傷椎矢狀位Cobb角比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

98 例病人均獲得隨訪，均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時，傷椎前緣高度比、矢狀位Cobb 角、傷椎的前緣高度比和矢狀位Cobb 角丟失情況B、C 組病人與A 組病人相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 傷椎置釘與跨傷椎置釘 盡管胸腰椎骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術治療，已被臨床廣泛應用［8-9］。然而，隨著文獻的報道，傳統(tǒng)的跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術容易出現(xiàn)內(nèi)固定的松動、斷裂和復位椎體的丟失，為改變這一缺陷，有學者在傳統(tǒng)術式的基礎上提出了傷椎置釘技術［2-3］?，F(xiàn)多數(shù)文獻表明，傷椎增加置入椎弓根螺釘能獲得更好的內(nèi)固定穩(wěn)定性和降低后期傷椎復位丟失［5，10-11］。最早在1994年Dick等［10］就研究了傷椎置釘?shù)纳锪W，結果顯示，傷椎置釘與跨傷椎相比能夠明顯增加內(nèi)固定的軸向承載及抗屈、抗扭轉能力。Hirano 等［11］的生物力學實驗表明，椎體的椎弓根提供了60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體的松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的拔出強度，此實驗為椎弓根完整的胸腰椎骨折采用經(jīng)傷椎置釘提供了理論依據(jù)。徐強等［6］采用病例對照研究比較了3種不同置釘方式治療胸腰椎骨折上的臨床療效差異，經(jīng)過長時間的隨訪，最后得出經(jīng)傷椎單側或雙側直釘與不置釘相比，在治療胸腰椎骨折上可以降低中遠期的角度復位丟失，減少遲發(fā)性后凸畸形發(fā)生，但三組病人在高度丟失上并無差異。也有學者對傷椎置釘提出了質(zhì)疑，Sun等［8］對69例輕度爆裂性骨折病人進行了回顧性分析，分為經(jīng)傷椎雙側置釘組和跨傷椎置釘組，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組病人的影像學指標和生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中無論是單側傷椎置釘?shù)腂組還是雙側傷椎置釘?shù)腃 組均較不置釘?shù)腁 組復位丟失更少。與傳統(tǒng)的跨傷椎置釘相比，傷椎置釘?shù)膬?yōu)點有：（1）傷椎置釘增加了支撐點，能夠分散內(nèi)固定負荷，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，雙向撐開復位可減少螺釘?shù)某休d應力，達到更好的復位效果；（2）增加傷椎置釘分散應力可避免傷椎上下椎間盤及周圍韌帶軟組織因過度牽拉造成損傷，防止早期退變造成椎間隙塌陷［12］，減少了遲發(fā)型后凸畸形的發(fā)生；（3）降低了平行四邊形效應和懸掛效應。

3.2 單側傷椎置釘與雙側傷椎置釘 目前，關于單側傷椎置釘與雙側傷椎置釘?shù)呐R床療效差異的相關報道較少，早在2013年曾至立等［13］對輕中度胸腰椎爆裂性骨折的病人進行分組采用傷椎單側置釘和雙側置釘進行分析，分析發(fā)現(xiàn)兩組病人在手術時間、術中出血、影像學結果和功能評分上均差異無統(tǒng)計學意義。在生物力學研究方面，陳藝等［14］在新鮮尸體上制作了腰椎椎體爆裂性骨折模型，結論顯示無論是6 釘還是5 釘均較傳統(tǒng)的4 釘更具有生物力學穩(wěn)定性，但6釘和5釘?shù)姆€(wěn)定性差異無統(tǒng)計學意義。近期我國學者又首次回顧性分析了42 例嚴重的胸腰椎爆裂性骨折病人，其中22 例采用單側傷椎置釘、20例采用雙側傷椎置釘，經(jīng)過一年半的隨訪，后期兩組病人的VAS評分、功能障礙評分、影像學指標（傷椎前緣高度和后凸畸形角度）差異無統(tǒng)計學意義［15］。

表2 三組胸腰段單一椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的病人術中及術后第3天相關指標比較/

表3 三組胸腰段單一椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的病人末次隨訪相關指標比較/

表3 三組胸腰段單一椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的病人末次隨訪相關指標比較/

注：與A組相比，aP＜0.05；與B組相比，bP＞0.05

圖1 L1節(jié)段椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的典型病例術前、術后、末次隨訪X線片：A為術前；B為術后第3天；C為術后15個月

圖2 T12節(jié)段椎體骨折并采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術治療的典型病例術前、術后、末次隨訪X線片：A為術前；B為術后第3天；C為術后13個月

本研究中B組與C組進行隨訪后得出的結果與上述研究結果相同，末次隨訪時的傷椎前緣高度比和矢狀位Cobb角、復位椎體的高度和角度丟失差異無統(tǒng)計學意義，這為臨床工作中對于胸腰段骨折存在一側椎弓根斷裂時可采用單側傷椎置釘達到雙側傷椎置釘?shù)呐R床效果提供依據(jù)，同時可降低病人的成本。

在中遠期的隨訪過程中可以看出，3種手術方式的病人在后期均存在不同程度的復位高度和角度的丟失，經(jīng)傷椎雙側置釘與傷椎單側置釘相比并沒有增加臨床療效。原因可能有：（1）生物力學試驗表明，經(jīng)傷椎雙側置釘與傷椎單側置釘相比并沒有顯著增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性［14］；（2）經(jīng)傷椎單側置釘沒有因為兩側生物力學強度的差異而出現(xiàn)脊柱的側方成角［16］；（3）胸腰段椎體骨折和手術對骨折椎體復位時均會造成周圍韌帶及椎間盤不同程度的損傷，增加傷椎置釘只能分散應力減少損傷，而不能避免。

3.3 傷椎置釘手術的體會及注意事項 首先，盡管傷椎置釘能夠獲得較跨傷椎置釘更好的臨床療效，但應嚴格把握其適應證。術前應完善CT 檢查了解傷椎的椎體骨折情況和雙側椎弓根斷裂情況，對于傷椎椎弓根斷裂且移位明顯的骨折應避免使用傷椎置釘，因為此時行傷椎置釘造成神經(jīng)損傷的可能性極大，斷裂的椎弓根也不能提供很好的支撐作用來分散內(nèi)固定應力。其次，在行傷椎置釘時應選用較短的萬向椎弓根螺釘，盡量置入靠近上終板的下緣，一般選用35 mm 或30 mm 的螺釘，因為胸腰段椎體的骨折多發(fā)生于前柱和上終板的壓縮，防止前柱的骨折塊移位和撐開復位時能更好的起到支撐作用。最后，本研究病人均采用肌間隙入路，在置入椎弓根螺釘時均應較傳統(tǒng)的椎旁入路增加螺釘?shù)拈L度，因為肌間隙入路與椎旁入路相比增加了置入螺釘?shù)膬A斜度，一般選增加5 mm的螺釘來達到適宜的長度。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘與傳統(tǒng)的跨傷椎置釘相比在治療胸腰段椎體骨折上能更有效的降低后期復位椎體高度的丟失和減少遲發(fā)型后凸畸形的發(fā)生，單側傷椎置釘與雙側傷椎置釘可獲得相似的臨床療效。