王海峰，陳肖松，程迅生

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是采用多項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化的圍手術(shù)期管理措施，以獲得減輕病人生理及心理的壓力、加速康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間等目的［1-2］。該理念被應(yīng)用于多個學(xué)科，并取得了顯著的效果，目前已逐漸推廣應(yīng)用到骨科的臨床治療當(dāng)中。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人多伴有內(nèi)科疾病，全身狀況差，保守治療致畸率及致死率高，因此，對于可耐受外科手術(shù)的病人，應(yīng)盡可能選擇手術(shù)，但手術(shù)同時存在較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響療效。本研究選取老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療病人54例進(jìn)行前瞻性對比分析，以探討ERAS的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2017 年1 月至2018 年6 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科治療的54例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，所有研究對象均獲得知情同意，簽署知情同意書，本研究獲得中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019LL036）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為加速康復(fù)組（ERAS 組）和傳統(tǒng)康復(fù)組（TRG 組），其中ERAS 組病人27 例，年齡（74.3±8.1）歲，范圍為65～89歲，女17例，男10例，右側(cè)15例，左側(cè)12例。致傷原因：扭傷8 例，摔傷19 例。按AO/OTA 分型：31-A1.1 型2 例，31-A1.2 型1 例，31-A1.3 型2 例；31-A2.1 型6 例，31-A2.2 型11 例，31-A2.3 型3 例，31-A3.1 型2 例。合并內(nèi)科疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，原發(fā)性高血壓8例，2型糖尿病3例，肺氣腫2例。TRG組病人27例，年齡（76.0±8.0）歲，范圍為65～92 歲，女12 例，男15 例，右側(cè)13 例，左側(cè)14 例。致傷原因：扭傷10 例，摔傷17 例。按AO/OTA 分型：31-A1.1 型1 例，31-A1.2 型2 例，31-A1.3型1 例；31-A2.1 型6 例，31-A2.2 型12 例，31-A2.3 型4例，31-A3.1型1例。合并內(nèi)科疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病3例，原發(fā)性高血壓7例，2型糖尿病4例，肺氣腫2 例。兩組病人在年齡、性別、骨折分型及內(nèi)科合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）切口愈合良好；（2）使用鎮(zhèn)痛藥物效果良好；（3）可遵照醫(yī)囑進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉；（4）生命體征穩(wěn)定，出院前化驗(yàn)檢查均無明顯異常；（5）無需要住院治療的內(nèi)科合并癥和/或并發(fā)癥。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）整體健康水平尚可，傷前可正常獨(dú)立行走，能夠耐受麻醉及手術(shù)者；（2）單一閉合性骨折病人；（3）病人受傷至手術(shù)時間＜3周；（4）傷前病側(cè)髖關(guān)節(jié)無明顯缺血變化；（5）病人年齡≥65 歲；（6）病人存在6 個月以上完整隨訪資料。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部感染病人；（2）既往有病側(cè)髖關(guān)節(jié)缺血變化、關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人；（3）非單一閉合性骨折病人；（4）受傷至手術(shù)時間≥3周或病理性骨折病人；（5）整體健康水平差，不能耐受麻醉及手術(shù)者；（6）對治療方案不能接受、了解者；（7）未遵從醫(yī)囑門診定期復(fù)查隨訪者。

1.3 處理方法 本研究中兩組病人入院后均根據(jù)既往合并疾病聯(lián)系會診，并聯(lián)系麻醉科協(xié)同評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，待明確無絕對手術(shù)禁忌且合并疾病控制平穩(wěn)后安排手術(shù)治療。入院后抗凝使用低分子肝素5 000 U，1 次/天，術(shù)前12 h 停藥。麻醉方式選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。切皮前半小時使用頭孢呋辛鈉1.5 g，如手術(shù)超過3 h，可再次給藥，術(shù)后24 h繼續(xù)預(yù)防感染。手術(shù)方式均采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)，對于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、斷端明顯移位、閉合復(fù)位效果不佳的病人，使用有限切開復(fù)位技術(shù)。對個別術(shù)區(qū)滲血明顯者留置切口引流管，其余不常規(guī)使用。導(dǎo)尿管留置24 h后盡早拔除。

ERAS 組圍手術(shù)期主要措施有：（1）由床位醫(yī)生及護(hù)士對病人進(jìn)行術(shù)前宣教，包括ERAS 具體處理措施，治療流程，手術(shù)方案，麻醉方式，大概治療費(fèi)用，預(yù)期效果，預(yù)設(shè)出院標(biāo)準(zhǔn)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等，減輕病人精神壓力，增強(qiáng)信心及信任感，積極配合治療并簽署手術(shù)知情同意書。（2）如無較難治療致手術(shù)無法盡早開展的合并癥，均爭取在傷后48 h內(nèi)安排手術(shù)治療。（3）術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h 服用10%葡萄糖溶液250 mL。（4）術(shù)前夜及術(shù)前1 h使用塞來昔布0.2 g超前鎮(zhèn)痛。（5）術(shù)中使用氣體加溫裝置維持室溫在28 ℃，麻醉前即開始常規(guī)監(jiān)測病人體溫，使用保溫毯，使用液體溫控裝置將靜脈輸液和血制品升溫至37 ℃。（6）控制鈉鹽及術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量，控制補(bǔ)液速度，術(shù)后早期即停止靜脈輸液，術(shù)后4 h 開始鼓勵進(jìn)食，從流質(zhì)、半流質(zhì)至普食過渡，依據(jù)病人自身胃腸道耐受情況酌情增加進(jìn)食量。對于營養(yǎng)不良、進(jìn)食量少且存在合并癥的病人，適當(dāng)增加靜脈補(bǔ)液。（7）術(shù)后采用按時、多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用自控鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs 類藥物，患髖冰敷，30分鐘/次，1次/8小時。（8）術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行踝泵鍛煉及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后12 h開始使用靜脈壓力泵預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2 天即開展髖膝關(guān)節(jié)主被動屈伸運(yùn)動，抬高床頭、鼓勵病人坐起，開展擴(kuò)胸等肺功能鍛煉。對一般情況好、骨折固定效果好的病人，術(shù)后第3 天開始在醫(yī)生指導(dǎo)下使用雙拐下地站立并嘗試短距離不負(fù)重行走鍛煉，根據(jù)恢復(fù)速度增加行走次數(shù)及距離。

TRG 組治療措施有：（1）入院后由值班醫(yī)生告知病人常規(guī)注意事項(xiàng)，術(shù)前常規(guī)查看檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，告知病人手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書。（2）對手術(shù)時機(jī)不做特殊要求，根據(jù)病情，均在3～7 d。（3）術(shù)前12 h 禁食，8 h 禁飲，不安排超前鎮(zhèn)痛。（4）術(shù)中注意為病人保暖，但對體溫、輸注液體及室溫不做特殊處理。（5）鈉鹽及術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量不予特殊控制，術(shù)后6 h開始進(jìn)食。（6）術(shù)后采用按需鎮(zhèn)痛模式，需要鎮(zhèn)痛時使用NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。（7）術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下常規(guī)鍛煉，不安排特殊的康復(fù)指導(dǎo)。典型病例術(shù)前、術(shù)后X片見圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、總住院時間、總治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24 h、1 周、1 月疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Pain Scale，VAS）及術(shù)后1周、1月、3月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（滿分100分，優(yōu)90～＜100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差＜70分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)時長，術(shù)中失血量，總住院時間，總治療費(fèi)用，術(shù)后VAS 評分及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分等計(jì)量資料，以表示，組間比較應(yīng)用成組t檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)比較 本研究54例病人均獲完整隨訪，時間范圍為6～18 個月，平均12.8 個月。ERAS組與TRG 組相比，總住院時間及總治療費(fèi)用減少（P＜0.01），手術(shù)時長及術(shù)中失血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 VAS 評分比較 ERAS 組與TRG 組相比，術(shù)后24 h、1周VAS評分降低（P＜0.05），術(shù)后1月VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)術(shù)中失血量、手術(shù)時長、總住院時間、總治療費(fèi)用比較/

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)術(shù)中失血量、手術(shù)時長、總住院時間、總治療費(fèi)用比較/

注：TRG組為傳統(tǒng)康復(fù)組，ERAS組為加速康復(fù)外科組

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)病人術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)病人術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，）

注：TRG組為傳統(tǒng)康復(fù)組，ERAS組為加速康復(fù)外科組

2.3 Harris 評分比較 ERAS 組與TRG 組相比，術(shù)后1 周、1 月、3 月髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分升高（P＜0.01），見表3。

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（/分，）

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（/分，）

注：TRG組為傳統(tǒng)康復(fù)組，ERAS組為加速康復(fù)外科組

2.4 并發(fā)癥情況 ERAS 組術(shù)后并發(fā)癥4 例，其中尿路感染1例，下肢深靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%，TRG 組術(shù)后并發(fā)癥15 例，其中下肢深靜脈血栓11例，肺部感染2例，尿路感染、應(yīng)激性潰瘍各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為55.6%（χ2＝9.826，P＝0.02）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨折線位于股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，常見于老年人低能量損傷，女性多于男性，約占成人骨折的3.1%，在髖關(guān)節(jié)骨折中占比高達(dá)45%～50%，其中35%～40%的骨折均為不穩(wěn)定骨折［3］。隨著人均壽命增高，此類骨折發(fā)生率呈增長趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)老年病人死亡率高達(dá)27%～30%，保守治療1 年死亡率更高達(dá)36.2%～50.0%［4-5］，早期手術(shù)可以顯著降低老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及死亡率［6］。治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物主要包括髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，前者以動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）為代表，后者以PFNA 為代表。PFNA 具有微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)中出血少、手術(shù)時長短、抗旋及抗內(nèi)翻能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已被骨科醫(yī)生在臨床工作中廣泛使用，對治療骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人更具優(yōu)勢，能有效預(yù)防旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7-9］。但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人常合并多種內(nèi)科疾病，整體情況差，抵抗力低下，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍高［10-11］。

ERAS理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年首先提出，圍手術(shù)期優(yōu)化措施主要包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)支持、手術(shù)時機(jī)、麻醉方式、手術(shù)日飲食及輸液、鎮(zhèn)痛優(yōu)化、預(yù)防感染及靜脈血栓、功能鍛煉及隨訪管理等。將ERAS 應(yīng)用于病人的術(shù)前宣教，告知ERAS 具體治療措施、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，同時列舉既往應(yīng)用ERAS 理念得到良好預(yù)后的事例，可使病人術(shù)前具備良好的心理狀態(tài)［12］。同時有研究表明，術(shù)前良好的心理狀態(tài)有助于縮短住院時間、減少麻醉藥物用量、提升病人自我效能并積極配合功能鍛煉［13］。本研究對ERAS組病人進(jìn)行術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)，包括ERAS具體處理措施、治療流程、治療方案、麻醉方式、大概治療費(fèi)用、預(yù)期效果、預(yù)設(shè)出院標(biāo)準(zhǔn)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等，減輕病人精神壓力，增強(qiáng)信心及信任感，與TRG組相比，病人能夠更加積極地配合治療，更好地執(zhí)行康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在入院后48 h內(nèi)安排，可提升療效，并且可緩解疼痛、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生，而延遲手術(shù)會導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［14-15］。本研究對ERAS 組進(jìn)行積極的術(shù)前評估及準(zhǔn)備，明確病情許可后，均在入院后48 h 內(nèi)行手術(shù)治療，與TRG 組相比，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后早期VAS 疼痛評分均降低，總住院時間縮短。Holte K等［16］的研究顯示，術(shù)前長時間禁食禁水不僅導(dǎo)致病人出現(xiàn)口渴、煩躁等不舒適感，術(shù)后會出現(xiàn)惡心、嘔吐，導(dǎo)致脫水加重、惡性循環(huán)。除此之外，還會加重胰島素抵抗和圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)前服用碳水化合物、術(shù)中采取硬膜外鎮(zhèn)痛及術(shù)后盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持病人氮平衡，減少術(shù)后血糖異常升高的情況［17-18］。本研究對ERAS 組病人術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前2 h 口服250 mL10%葡萄糖溶液，術(shù)后4h開始鼓勵進(jìn)食，從流質(zhì)、半流質(zhì)至普食過渡，依據(jù)病人自身胃腸道耐受情況酌情增加進(jìn)食量，有效減少術(shù)前因低血糖及脫水引起的不舒適感，術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐，有效降低了圍手術(shù)期應(yīng)激及胰島素抵抗。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是ERAS 的關(guān)鍵部分，因疼痛病理生理機(jī)制較復(fù)雜，單一藥物或方法鎮(zhèn)痛效果均不理想，采用多模式鎮(zhèn)痛可以提高病人滿意度，控制鎮(zhèn)痛藥使用量，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人的恢復(fù)［19］。本研究對ERAS組病人使用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前夜及術(shù)前1 h口服塞來昔布0.2 g，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs 類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，同時予以患髖冰敷，30 分鐘/次，1 次/8 小時。ERAS組鎮(zhèn)痛效果更好，為早期鍛煉提供良好條件，術(shù)后并發(fā)癥較少，對術(shù)后恢復(fù)更為有利。

避免術(shù)中低溫是ERAS 的重要內(nèi)容，體溫降低容易導(dǎo)致組織缺氧，TKA 治療中靜滴37 ℃血液及液體并用39 ℃沖洗液沖洗術(shù)區(qū)，可有效降低老年病人圍手術(shù)期低體溫及術(shù)后認(rèn)知障礙的出現(xiàn)［20］。本研究對ERAS 組病人麻醉前即開始常規(guī)監(jiān)測體溫，術(shù)中使用氣體加溫裝置維持室溫在28 ℃，使用液體加溫裝置將靜脈輸液和血制品加溫至37 ℃，使用保溫毯，組內(nèi)病人術(shù)后均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、譫妄等不良事件。輸液治療需結(jié)合病人自身情況制定個體化、限制性方案，以避免因輸液過多導(dǎo)致心肺過負(fù)荷進(jìn)而引起心肺功能障礙的發(fā)生。控制圍手術(shù)期輸液有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時間，促進(jìn)功能康復(fù)［21-22］。此次研究中，對ERAS 組病人控制鈉鹽及術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量，限制補(bǔ)液速度，術(shù)后早期即停止靜脈輸液，對于營養(yǎng)不良、進(jìn)食量少且存在合并癥病人，適當(dāng)增加靜脈補(bǔ)液，組內(nèi)病人未出現(xiàn)心肺功能障礙。

積極合理的康復(fù)鍛煉可降低術(shù)后并發(fā)癥、再摔傷及再骨折的發(fā)生率，極有效地改善病人的活動能力和功能恢復(fù)。只要病人身體情況允許，應(yīng)盡早開展功能鍛煉，術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉［14］。在本研究中，對ERAS 組病人在術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)開展踝泵及股四頭肌收縮運(yùn)動，術(shù)后12 h即使用靜脈壓力泵預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2 天即開展髖膝關(guān)節(jié)主被動屈伸運(yùn)動，抬高床頭、鼓勵病人坐起，開展擴(kuò)胸等肺功能鍛煉。對一般情況好、骨折固定效果好的病人，術(shù)后第3 天即開始在醫(yī)生指導(dǎo)下使用雙拐下地站立并嘗試短距離不負(fù)重行走鍛煉，根據(jù)恢復(fù)速度增加行走次數(shù)及距離。ERAS組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分較高，術(shù)后肺部感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥減少。老年髖部骨折出現(xiàn)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，需盡早預(yù)防，多采用基本、物理及藥物綜合預(yù)防，本研究內(nèi)病人物理預(yù)防均使用下肢靜脈壓力泵，藥物預(yù)防均使用低分子肝素鈣5 000 U，1 次/天，ERAS 組較TRG 組手術(shù)安排快、康復(fù)鍛煉開展時間早，ERAS 組病人圍手術(shù)期出現(xiàn)深靜脈血栓的概率明顯降低。該研究結(jié)果還表明，ERAS組VAS評分在術(shù)后1 d和術(shù)后1周均低于TRG組，術(shù)后1月時兩組無明顯差異，考慮可能是優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案僅對圍手術(shù)期治療意義大。

ERAS 理念是一項(xiàng)新的醫(yī)學(xué)理念和治療康復(fù)模式，已被應(yīng)用于多個學(xué)科，并取得了顯著的療效，尤其是在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為成功，目前已逐漸推廣應(yīng)用到骨科的臨床治療中。本研究結(jié)果顯示，將ERAS 理念應(yīng)用于PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，可有效減少病人住院時間和治療費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在臨床中應(yīng)用、推廣。但本研究仍有不足之處，如納入的病人例數(shù)較少、時間跨度短等，需要繼續(xù)積累數(shù)據(jù)，在以后的研究中彌補(bǔ)不足。

圖1 女，80歲，右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（AO分型為A2.1型）：術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位片（A）及CT三維重建（B）顯示，骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重，斷端錯位明顯；C為采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位片，骨折斷端對位對線良好；D為術(shù)后6個月雙髖關(guān)節(jié)正位片，骨折線消失，骨折愈合