李秀芹

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的80%左右［1］。PTC 預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高［2-3］。頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移在決定選擇何種手術(shù)方式中起到重要作用［4］，所以術(shù)前診斷PTC 是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定臨床意義。在所有影像學(xué)檢查方法中，超聲最簡便。超聲造影能觀察到血管形態(tài)學(xué)變化及病灶血流灌注信息，對血管生成情況進(jìn)行評估，可根據(jù)超聲造影病灶特征對PTC 結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)進(jìn)行區(qū)分，并評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［5］。本研究收集近3年本院收治的行甲狀腺結(jié)節(jié)切除病人，采用超聲造影檢查，不僅從定性方面分析其區(qū)分PTC 結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的價值及與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并進(jìn)一步分析其病灶特征及時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）參數(shù)，從定量方面探討其在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月至2018 年12 月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的行甲狀腺結(jié)節(jié)切除的病人90 例（90 個結(jié)節(jié)）臨床資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)病理學(xué)檢查確診PTC 共62 例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例。62例確診PTC中，男性17例，女性45例，年齡（45.37±8.48）歲，范圍為18～61歲，結(jié)節(jié)最大直徑（12.37±5.38）mm，范圍為4～21 mm，病灶部位：左葉28 例，右葉34 例。病人或其近親屬對行甲狀腺切除知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行超聲造影檢查；（2）均行甲狀腺手術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及部分頸側(cè)淋巴結(jié)清掃；（3）均獲得組織病理學(xué)檢查結(jié)果；（4）病灶均為單發(fā)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已進(jìn)行放化療者；（2）彌漫性甲狀腺病變者；（3）PTC以外的惡性腫瘤；（4）對造影劑過敏者；（5）凝血功能異常者。

1.2 檢查方法 儀器為S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀（西門子，德國），9L4 線陣探頭，配備對比脈沖序列造影成像技術(shù)，造影劑為聲諾維（Bracco 公司，意大利），探頭頻率7～10 MHz。先采用二維超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)情況進(jìn)行觀察，包括結(jié)節(jié)大小、部位、形態(tài)、縱橫比、邊界、是否鈣化、頸部有無腫大淋巴結(jié)等，采用彩色多普勒對甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況進(jìn)行檢測。然后，選擇能同時顯示部分正常甲狀腺組織及完整病灶的超聲切面進(jìn)行造影，經(jīng)肘部靜脈注射注射用六氟化硫微泡（聲諾維）2 mL，隨后快速將0.9%氯化鈉溶液5 mL 推入以沖管，叮囑病人在注射造影劑后避免吞咽動作并保持呼吸平靜，連續(xù)觀察造影動態(tài)圖像。

存儲的圖像采用Tom Tec造影分析軟件后處理分析：選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），包括部分正常甲狀腺組織及大部分病灶，注意避開粗大鈣化、囊性變、壞死等組織。對ROI內(nèi)正常組織及病灶進(jìn)行特征分析及TIC參數(shù)分析，TIC參數(shù)包括達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、平均通過時間（mean transit time，MTT）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，方差齊，采用表示，兩組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價各超聲造影參數(shù)對PTC或PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 90 例經(jīng)手術(shù)切除后病理學(xué)檢查，PTC 共62 例（其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21 例），另外23例為甲狀腺腫，5例為局限性橋本氏病。

2.2 PTC 超聲造影表現(xiàn) PTC 結(jié)節(jié)超聲造影灌注模式主要表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，增強(qiáng)時病灶形態(tài)不規(guī)則，病灶邊界不清晰，大部分有局灶性灌注缺損區(qū)，見表1和圖1A～1C。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影灌注表現(xiàn)/例（%）

在TIC方面，PTC表現(xiàn)為慢進(jìn)，與周圍正常甲狀腺組織比較，始增時間較晚，增強(qiáng)程度較低，病灶處曲線上升下降均較緩慢。見圖2。而大多數(shù)良性結(jié)節(jié)在TIC方面與周圍正常甲狀腺組織相似。PTC結(jié)節(jié)TTP大于良性結(jié)節(jié)，PI小于良性結(jié)節(jié)，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 超聲造影診斷PTC 結(jié)節(jié)結(jié)果分析 以手術(shù)切除后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影診斷為PTC結(jié)節(jié)的靈敏度為96.77%（60/62），特異度為96.43%（27/28），準(zhǔn)確率為96.67%（87/90），見表3。

表2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較/

表2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較/

注：TTP為達(dá)峰時間，PI為峰值強(qiáng)度，MTT為平均通過時間

表3 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）結(jié)節(jié)結(jié)果分析/例

2.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移超聲造影表現(xiàn) 21例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者中，頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱ區(qū)2例，Ⅲ區(qū)10 例，Ⅳ區(qū)8 例，Ⅴ區(qū)1 例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者間增強(qiáng)程度及PI 參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4和圖1D，1E。

表4 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移超聲造影表現(xiàn)

2.5 超聲造影診斷PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值分析超聲造影等高增強(qiáng)診斷PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度61.90%，特異度75.60%。PI參數(shù)診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度81.00%，特異度78.00%，見表5和圖3。

表5 超聲造影診斷甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值分析

3 討論

二維超聲及彩色多普勒超聲診斷PTC 的惡性征象包括內(nèi)部低回聲、病灶邊界模糊、周邊不規(guī)則、微鈣化等［6］，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展及檢查者臨床經(jīng)驗不斷積累，二維超聲及彩色多普勒超聲診斷PTC的準(zhǔn)確性也在不斷提高［7］。但當(dāng)PTC腫瘤體積較小，病灶表現(xiàn)不典型時，常規(guī)超聲診斷PTC 的準(zhǔn)確性便大大降低［8］。

超聲造影是近些年來發(fā)展起來的新型診斷技術(shù)，已在全身各臟器檢查中廣泛應(yīng)用［9］。與常規(guī)超聲不同，超聲造影不受呼吸運(yùn)動及角度影響，超聲對比劑微泡行為類似于紅細(xì)胞，所以臟器組織中微循環(huán)血流灌注情況可通過微泡進(jìn)出臟器速度及到達(dá)臟器數(shù)量來反映，超聲造影不僅能將所有血流灌注區(qū)顯示出來，還能實時觀察病灶內(nèi)灌注消退時間及灌注強(qiáng)度［10-12］。梁婷等［13］在一項Meta 分析中指出，常規(guī)超聲和超聲造影對于PTC 診斷均有重要意義，但超聲造影鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性更高，可減少甲狀腺疾病病人不必要的手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，PTC 病人超聲造影除了表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，病灶邊界不清晰外，大部分灌注模式為“晚進(jìn)低增強(qiáng)”，診斷PTC 靈敏度為96.77%，特異度為96.43%，準(zhǔn)確率為96.67%，與霍曉明等［14］研究結(jié)果相仿。PTC結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為灌注低增強(qiáng)的原因可能與本研究納入PTC 病例的結(jié)節(jié)直徑較小，腫瘤新生血管功效性低、病灶內(nèi)存在動靜脈瘺、結(jié)節(jié)纖維化、部分血管未開放等因素有關(guān)［15］。隨著結(jié)節(jié)增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞在多種血管活性物質(zhì)作用下不斷增殖，形成血管網(wǎng)，改善結(jié)節(jié)血供狀態(tài)，血管灌注量增加，所以超聲造影則表現(xiàn)為高增強(qiáng)［16］。

部分PTC 病人會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確評價有助于臨床分期的判斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后評估。李詩驁等［5］426 例PTC 病人術(shù)前行超聲造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)等高增強(qiáng)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于弱增強(qiáng)組，且高增強(qiáng)組Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ區(qū)，認(rèn)為表現(xiàn)為等高增強(qiáng)的病人更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。詹嘉等［12］對186例確認(rèn)為PTC的病人行術(shù)前超聲造影檢查，結(jié)果顯示超聲造影增強(qiáng)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨增強(qiáng)程度升高而增加。由此可見，既往關(guān)于超聲造影與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究主要集中在定性分析方面。本研究除了超聲造影定性分析，還從超聲造影定量方面分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系。本研究超聲造影結(jié)果顯示，21 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者中，頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱ區(qū)2例，Ⅲ區(qū)10例，Ⅳ區(qū)8例，Ⅴ區(qū)1例，提示PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要部位為頸區(qū)Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者中61.90%呈等高增強(qiáng)，且PI 顯著較高，等高增強(qiáng)和PI 參數(shù)診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線下面積分別為0.688和0.808，提示等高增強(qiáng)和PI 參數(shù)在PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有一定價值，所以疑似PTC 病例超聲造影檢查時發(fā)現(xiàn)等高增強(qiáng)，PI 顯著升高時，需考慮頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，并以頸區(qū)Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)為重點(diǎn)。分析原因，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTC 血供有關(guān)，PTC 血供越豐富，轉(zhuǎn)移可能性越高［17］。PI 可作為腫瘤血管生成的重要評價指標(biāo)。當(dāng)腫瘤內(nèi)部新生血管未床形成時，血管管徑細(xì)小、血管密度低，有效血管面積小，所以進(jìn)入的造影劑較少，表現(xiàn)為低增強(qiáng)和低PI 值；當(dāng)腫瘤內(nèi)部形成大量血管網(wǎng)時，血供缺乏狀態(tài)有所改善，進(jìn)入的造影劑增加，表現(xiàn)為高增強(qiáng)和高PI值［18］。且PI 作為軟件分析出來的定量指標(biāo)，相對于增強(qiáng)程度等主觀指標(biāo)更能精確反應(yīng)腫瘤血管生成情況。

綜上所述，對超聲造影病灶特征及TIC 參數(shù)分析，不僅能區(qū)分PTC結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)，還能診斷PTC是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究不足之處在于納入樣本量較少，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究以證實本研究結(jié)論。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）良惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像：A為PTC良性結(jié)節(jié)超聲造影圖像；B為惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像顯示病灶邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則；C惡性結(jié)節(jié)超聲造影圖像顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部呈不均勻低增強(qiáng)；D為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性乳頭狀癌（PTC）超聲造影圖像顯示結(jié)節(jié)呈等高增強(qiáng)；E為乳頭狀癌（PTC）頸區(qū)Ⅲ區(qū)掃描見淋巴結(jié)異常圖2 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的TIC曲線（注：灌注模式呈“晚進(jìn)低增強(qiáng)”，紅色為PTC組織，綠色為正常組織）圖3 超聲造影等高增強(qiáng)和峰值強(qiáng)度（PI）參數(shù)診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的受試者工作特征曲線（ROC）分析