張阿蓮，胡靖超，許左雋，孫婷，卞玲

急性心肌梗死是臨床常見的急危重癥，也是嚴(yán)重威脅國人生命和健康的危重疾病之一。急性心肌梗死的典型癥狀是以胸痛為主要表現(xiàn)的一系列癥候群，臨床實踐中根據(jù)癥狀，結(jié)合病史及心電圖、心肌壞死標(biāo)志物測定等檢查診斷并不困難。但在心肌梗死病人中有1/5 到1/4 的病人胸痛癥狀不典型，即胸痛癥狀缺失或輕微，以其他癥狀首發(fā)或主要表現(xiàn)，稱之為不典型癥狀心肌梗死或無痛性心肌梗死［1］。由于癥狀不典型直接導(dǎo)致診斷及治療的延遲，甚至誤診，不典型癥狀心肌梗死病人死亡率明顯高于典型胸痛心肌梗死病人。本研究分析不典型癥狀心肌梗死病人的臨床特點，對發(fā)病機(jī)制及救治策略進(jìn)行分析，以提高對此類病人搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月至2018 年5 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死病人共202例。病人或近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)師協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性心肌梗死診斷和治療指南［2］——心臟損傷標(biāo)志物超過99%參考值上限，伴至少以下1 項：（1）典型的胸悶胸痛癥狀；（2）新的ST-T 改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（3）新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)；（4）血管造影發(fā)現(xiàn)的冠脈內(nèi)血栓。典型胸痛是指疼痛位于心前區(qū)或胸骨后，疼痛劇烈不能緩解，呈壓榨樣，伴冷汗，伴或不伴肩背部放射痛。不典型癥狀病人無典型胸痛，而以呼吸困難、惡心嘔吐、腹脹、乏力、暈厥、意識喪失或昏迷、心律失常等癥狀就診。其中不典型癥狀急性心肌梗死組52例；典型癥狀心肌梗死組150例。對兩組病人的臨床特點進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型癥狀心肌梗死病人的臨床癥狀 不典型癥狀心肌梗死病人的首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣，除無典型胸悶胸痛癥狀外，以呼吸困難為首發(fā)癥狀者13例；部分病人表現(xiàn)為腹型12例，以惡心嘔吐為主，其中1 例誤診為膽囊結(jié)石；心律失常型6 例；暈厥者6例；低血壓、休克型5例；牙痛5例；全身不適及乏力3例；無任何癥狀2例，在動態(tài)心電圖（Holter）檢查過程中發(fā)現(xiàn)。

2.2 兩組病人一般臨床特點 與典型胸痛心肌梗死組比較，不典型癥狀心肌梗死組發(fā)病年齡較大，女性病人及糖尿病病人較多（P＜0.05）。而在其他危險因素，如高脂血癥，高血壓及家族史方面，兩組病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

不典型癥狀心肌梗死組中非ST 段抬高性心肌梗死病人比例更高（P＜0.05），而接受急診再灌注治療的比例較低（P＜0.05）。院內(nèi)并發(fā)心力衰竭及心源性休克者比例高（P＜0.05）。住院期間，測得不典型癥狀心肌梗死組病人B型鈉尿肽（BNP）水平較典型胸痛組高（P＜0.05），且射血分?jǐn)?shù)更低（P＜0.05），且死亡率也更高（P＜0.05）。見表2。

不典型癥狀心肌梗死病人出現(xiàn)癥狀至就診時間以及就診至確診時間均明顯延長（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組急性心肌梗死病人臨床特點比較

表3 兩組急性心肌梗死病人診療時間節(jié)點比較/

表3 兩組急性心肌梗死病人診療時間節(jié)點比較/

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)不典型癥狀急性心肌梗死以老年人、糖尿病人及女性多見［3-5］，其原因可能為：老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，痛覺遲鈍；老年人冠狀動脈狹窄形成緩慢，側(cè)枝循環(huán)廣泛建立，心肌慢性缺血缺氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛。此外，老年人多合并糖尿病、腦動脈硬化等均可導(dǎo)致痛閾降低、反應(yīng)遲鈍［6］。糖尿病病人易發(fā)生糖尿病性神經(jīng)病變，可能出現(xiàn)痛覺傳導(dǎo)或感覺神經(jīng)末梢異常，使不典型癥狀心肌梗死發(fā)生率增高［7-8］。研究表明老年及糖尿病病人冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重，發(fā)生心肌梗死后側(cè)支循環(huán)建立較難，心肌受損面積大，因癥狀不典型，就醫(yī)及開始有效治療的時間延遲，容易并發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，死亡率高［9］，本研究與其一致。

國外的一項分析發(fā)現(xiàn)，女性心肌梗死病人胸痛癥狀少見［10］。但也有研究指出心肌梗死病人的主要癥狀并無性別差異，而女性的非特異性癥狀主訴更多，非特異癥狀增多導(dǎo)致主要癥狀被掩蓋［11］。本研究觀察到，不典型癥狀心肌梗死中女性占比更高，但本研究因樣本量較少，性別與不典型癥狀的關(guān)系可能需要更大樣本的觀察。

不典型癥狀心肌梗死病人的臨床癥狀比較復(fù)雜。突發(fā)呼吸困難是不典型癥狀心肌梗死的最常見類型。此類病人之前多有冠心病基礎(chǔ)，或潛在心功能不全，心肌收縮力及心臟貯備能力下降，一旦發(fā)生急性心肌梗死，心功能失代償，心力衰竭成為主要癥狀。2016 年歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）心衰指南也指出，呼吸困難首診評估時，除考慮呼吸困難是否為心源性外，應(yīng)及時評估病人是否有需要緊急處理的誘因，急性冠脈綜合征為其中之一［12］。部分急性心肌梗死病人常表現(xiàn)為腹痛、腹脹甚至惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，多見于下壁急性心肌梗死［13］。因此，部分病人出現(xiàn)上腹部癥狀時，應(yīng)綜合病人的癥狀、年齡以及既往病史考慮是否需要排除急性心肌梗死。

本研究對象中2017年1月連續(xù)接診2例以暈厥為首發(fā)癥狀的ST段抬高性心肌梗死病人，均以暈厥為主訴就診，追問病史發(fā)病時伴有輕微胸悶，后經(jīng)心電圖明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，成功給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療再灌注治療。但2例病人發(fā)病至就診時間以及就診至確診時間都有延長。急性心肌梗死后可通過突發(fā)緩慢或快速型心律失常、突發(fā)泵功能衰竭、迷走神經(jīng)介導(dǎo)的血管神經(jīng)性機(jī)制等途徑導(dǎo)致暈厥發(fā)生。暈厥病人心電圖及心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)做為常規(guī)檢查。

不典型癥狀心肌梗死病人由于癥狀不典型，或胸痛程度較輕，往往就醫(yī)時間較晚，典型胸痛病人就診時間240 min，而不典型癥狀的心肌梗死病人發(fā)病至就診時間長達(dá)380 min，部分病人甚至達(dá)到2～3 d。且不典型癥狀病人在急診就診時不能進(jìn)入胸痛流程，不能及時進(jìn)行心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的檢測，導(dǎo)致就診至確診時間的延長，給予有效治療及進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房的時間后延［14］。其中ST 段抬高性心肌梗死的病人錯過急診再灌注治療時機(jī)而不能行急診溶栓或急診介入［15］。其他可以改善預(yù)后的藥物如抗血小板藥物、他汀類以及β 受體阻滯劑等也不能及時給予。最終導(dǎo)致這部分病人合并癥增加、死亡率增加至少兩倍［16］。

早期診斷不典型癥狀心肌梗死的關(guān)鍵點：認(rèn)識心肌梗死常見的不典型癥狀；認(rèn)識癥狀不典型心肌梗死的易發(fā)人群（老年、女性、糖尿病病人）；注重癥狀突發(fā)性和癥狀聚集性［17］。根據(jù)以上原則，對于突發(fā)左心衰、低血壓、暈厥等心血管癥狀者，或突發(fā)不明原因上腹部、肩臂部、頭頸部疼痛同時伴冷汗，胸悶，煩躁疲乏等嚴(yán)重非特異性癥狀者，均應(yīng)想到不典型癥狀心肌梗死的可能，尤其是老年病人和糖尿病病人更應(yīng)警惕。只要想到有急性心肌梗死可能，使用常規(guī)心電圖即可診斷，部分病人可使用立體心電圖增加檢出率［18］。但由于不典型癥狀急性心肌梗死病人就診科室眾多，如急診科、消化科、口腔科甚至神經(jīng)內(nèi)科，因此對相關(guān)科室人員普及知識相當(dāng)重要［19］。通過加強(qiáng)對不典型癥狀的早期識別，提高不典型癥狀心肌梗死病人的救治率。