張阿蓮，胡靖超，許左雋，孫婷，卞玲

急性心肌梗死是臨床常見的急危重癥，也是嚴重威脅國人生命和健康的危重疾病之一。急性心肌梗死的典型癥狀是以胸痛為主要表現(xiàn)的一系列癥候群，臨床實踐中根據(jù)癥狀，結(jié)合病史及心電圖、心肌壞死標志物測定等檢查診斷并不困難。但在心肌梗死病人中有1/5 到1/4 的病人胸痛癥狀不典型，即胸痛癥狀缺失或輕微，以其他癥狀首發(fā)或主要表現(xiàn)，稱之為不典型癥狀心肌梗死或無痛性心肌梗死［1］。由于癥狀不典型直接導致診斷及治療的延遲，甚至誤診，不典型癥狀心肌梗死病人死亡率明顯高于典型胸痛心肌梗死病人。本研究分析不典型癥狀心肌梗死病人的臨床特點，對發(fā)病機制及救治策略進行分析，以提高對此類病人搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月至2018 年5 月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死病人共202例。病人或近親屬對所受治療知情同意，本研究符合《世界醫(yī)師協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 心肌梗死診斷標準符合急性心肌梗死診斷和治療指南［2］——心臟損傷標志物超過99%參考值上限，伴至少以下1 項：（1）典型的胸悶胸痛癥狀；（2）新的ST-T 改變或新發(fā)左束支傳導阻滯或心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（3）新的節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)；（4）血管造影發(fā)現(xiàn)的冠脈內(nèi)血栓。典型胸痛是指疼痛位于心前區(qū)或胸骨后，疼痛劇烈不能緩解，呈壓榨樣，伴冷汗，伴或不伴肩背部放射痛。不典型癥狀病人無典型胸痛，而以呼吸困難、惡心嘔吐、腹脹、乏力、暈厥、意識喪失或昏迷、心律失常等癥狀就診。其中不典型癥狀急性心肌梗死組52例；典型癥狀心肌梗死組150例。對兩組病人的臨床特點進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型癥狀心肌梗死病人的臨床癥狀 不典型癥狀心肌梗死病人的首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣，除無典型胸悶胸痛癥狀外，以呼吸困難為首發(fā)癥狀者13例；部分病人表現(xiàn)為腹型12例，以惡心嘔吐為主，其中1 例誤診為膽囊結(jié)石；心律失常型6 例；暈厥者6例；低血壓、休克型5例；牙痛5例；全身不適及乏力3例；無任何癥狀2例，在動態(tài)心電圖（Holter）檢查過程中發(fā)現(xiàn)。

2.2 兩組病人一般臨床特點 與典型胸痛心肌梗死組比較，不典型癥狀心肌梗死組發(fā)病年齡較大，女性病人及糖尿病病人較多（P＜0.05）。而在其他危險因素，如高脂血癥，高血壓及家族史方面，兩組病人差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

不典型癥狀心肌梗死組中非ST 段抬高性心肌梗死病人比例更高（P＜0.05），而接受急診再灌注治療的比例較低（P＜0.05）。院內(nèi)并發(fā)心力衰竭及心源性休克者比例高（P＜0.05）。住院期間，測得不典型癥狀心肌梗死組病人B型鈉尿肽（BNP）水平較典型胸痛組高（P＜0.05），且射血分數(shù)更低（P＜0.05），且死亡率也更高（P＜0.05）。見表2。

不典型癥狀心肌梗死病人出現(xiàn)癥狀至就診時間以及就診至確診時間均明顯延長（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組急性心肌梗死病人臨床特點比較

表3 兩組急性心肌梗死病人診療時間節(jié)點比較/

表3 兩組急性心肌梗死病人診療時間節(jié)點比較/

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)不典型癥狀急性心肌梗死以老年人、糖尿病人及女性多見［3-5］，其原因可能為：老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，痛覺遲鈍；老年人冠狀動脈狹窄形成緩慢，側(cè)枝循環(huán)廣泛建立，心肌慢性缺血缺氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛。此外，老年人多合并糖尿病、腦動脈硬化等均可導致痛閾降低、反應遲鈍［6］。糖尿病病人易發(fā)生糖尿病性神經(jīng)病變，可能出現(xiàn)痛覺傳導或感覺神經(jīng)末梢異常，使不典型癥狀心肌梗死發(fā)生率增高［7-8］。研究表明老年及糖尿病病人冠狀動脈粥樣硬化嚴重，發(fā)生心肌梗死后側(cè)支循環(huán)建立較難，心肌受損面積大，因癥狀不典型，就醫(yī)及開始有效治療的時間延遲，容易并發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，死亡率高［9］，本研究與其一致。

國外的一項分析發(fā)現(xiàn)，女性心肌梗死病人胸痛癥狀少見［10］。但也有研究指出心肌梗死病人的主要癥狀并無性別差異，而女性的非特異性癥狀主訴更多，非特異癥狀增多導致主要癥狀被掩蓋［11］。本研究觀察到，不典型癥狀心肌梗死中女性占比更高，但本研究因樣本量較少，性別與不典型癥狀的關(guān)系可能需要更大樣本的觀察。

不典型癥狀心肌梗死病人的臨床癥狀比較復雜。突發(fā)呼吸困難是不典型癥狀心肌梗死的最常見類型。此類病人之前多有冠心病基礎，或潛在心功能不全，心肌收縮力及心臟貯備能力下降，一旦發(fā)生急性心肌梗死，心功能失代償，心力衰竭成為主要癥狀。2016 年歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）心衰指南也指出，呼吸困難首診評估時，除考慮呼吸困難是否為心源性外，應及時評估病人是否有需要緊急處理的誘因，急性冠脈綜合征為其中之一［12］。部分急性心肌梗死病人常表現(xiàn)為腹痛、腹脹甚至惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，多見于下壁急性心肌梗死［13］。因此，部分病人出現(xiàn)上腹部癥狀時，應綜合病人的癥狀、年齡以及既往病史考慮是否需要排除急性心肌梗死。

本研究對象中2017年1月連續(xù)接診2例以暈厥為首發(fā)癥狀的ST段抬高性心肌梗死病人，均以暈厥為主訴就診，追問病史發(fā)病時伴有輕微胸悶，后經(jīng)心電圖明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，成功給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療再灌注治療。但2例病人發(fā)病至就診時間以及就診至確診時間都有延長。急性心肌梗死后可通過突發(fā)緩慢或快速型心律失常、突發(fā)泵功能衰竭、迷走神經(jīng)介導的血管神經(jīng)性機制等途徑導致暈厥發(fā)生。暈厥病人心電圖及心肌損傷標志物應做為常規(guī)檢查。

不典型癥狀心肌梗死病人由于癥狀不典型，或胸痛程度較輕，往往就醫(yī)時間較晚，典型胸痛病人就診時間240 min，而不典型癥狀的心肌梗死病人發(fā)病至就診時間長達380 min，部分病人甚至達到2～3 d。且不典型癥狀病人在急診就診時不能進入胸痛流程，不能及時進行心電圖及心肌損傷標志物的檢測，導致就診至確診時間的延長，給予有效治療及進入冠心病監(jiān)護病房的時間后延［14］。其中ST 段抬高性心肌梗死的病人錯過急診再灌注治療時機而不能行急診溶栓或急診介入［15］。其他可以改善預后的藥物如抗血小板藥物、他汀類以及β 受體阻滯劑等也不能及時給予。最終導致這部分病人合并癥增加、死亡率增加至少兩倍［16］。

早期診斷不典型癥狀心肌梗死的關(guān)鍵點：認識心肌梗死常見的不典型癥狀；認識癥狀不典型心肌梗死的易發(fā)人群（老年、女性、糖尿病病人）；注重癥狀突發(fā)性和癥狀聚集性［17］。根據(jù)以上原則，對于突發(fā)左心衰、低血壓、暈厥等心血管癥狀者，或突發(fā)不明原因上腹部、肩臂部、頭頸部疼痛同時伴冷汗，胸悶，煩躁疲乏等嚴重非特異性癥狀者，均應想到不典型癥狀心肌梗死的可能，尤其是老年病人和糖尿病病人更應警惕。只要想到有急性心肌梗死可能，使用常規(guī)心電圖即可診斷，部分病人可使用立體心電圖增加檢出率［18］。但由于不典型癥狀急性心肌梗死病人就診科室眾多，如急診科、消化科、口腔科甚至神經(jīng)內(nèi)科，因此對相關(guān)科室人員普及知識相當重要［19］。通過加強對不典型癥狀的早期識別，提高不典型癥狀心肌梗死病人的救治率。