管錫芳，王文慧，孫宗瓊

胃腺癌是胃癌的一種，由胃腺體細(xì)胞惡變來的，發(fā)生率占胃惡性腫瘤的95%［1］。癌組織浸潤到黏膜下層，進入肌層或已穿過肌層達漿膜，不論病灶大小，或有無轉(zhuǎn)移，稱為進展胃腺癌［2］。胃腺癌各期之間的癥狀常有時有很大交叉，部分病人是因出現(xiàn)了器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀才就診進而確診的，但無論如何，準(zhǔn)確診斷及評估病人病情是極為重要的［3］。然而，腫瘤大小及體積受胃的蠕動度、充盈度及腫瘤形態(tài)、測量方式等多種外部因素影響，往往難以通過測量手法準(zhǔn)確判斷腫瘤T分期，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評估療效，對病人治療及預(yù)后極為不利［4］。CT灌注成像是在對比劑輔助下對病灶進行連續(xù)掃描，通過數(shù)學(xué)模型獲得腫瘤灌注曲線、灌注參數(shù)值等信息，因此能更準(zhǔn)確、有效地反映局部組織血流動力學(xué)的改變，且其具有的無創(chuàng)性、前瞻性、可重復(fù)性的優(yōu)點，對明確病灶血液供應(yīng)具有重要意義［5］。檢索發(fā)現(xiàn)，我國CT灌注成像技術(shù)相關(guān)報道多集中于中樞神經(jīng)、肝癌、結(jié)直腸癌等疾病，關(guān)于胃部腫瘤方面評估的較少［6］。因此，本研究將低劑量CT灌注成像應(yīng)用于進展期胃腺癌新輔助化療并探討其在療效評價中的價值，結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院2017 年1—6 月收治的進展期胃腺癌病人46 例作為研究對象。其中男30例、女16例；年齡（58.63±5.37）歲，范圍為46～71 歲。侵犯深度：pT1 3 例、pT2 8 例、pT3 6例、pT4 29例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0 12例、N1 7例、N2 12例、N3 15 例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0 28 例、M1 18 例；pTNM分期Ⅰ期6 例、Ⅱ期11 例、Ⅲ期20 例、Ⅳ期9 例；病理分級：中分化腺癌25例、低分化腺癌21例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。有效組與無效組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查確診為胃腺癌（內(nèi)鏡活組織檢查，從胃潰瘍邊緣采集多個標(biāo)本進行活檢，并從基底部和邊緣作細(xì)胞刷檢查獲得陽性洗刷液）；術(shù)前無放、化療等可能影響腫瘤血供的治療；無碘過敏等CT 掃描禁忌證；胃腔充盈度較好；可配合完成整個檢查過程；年齡≥18 歲；意識、神志清晰，認(rèn)知能力正常；病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有甲狀腺毒癥；嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；圖像偽影明顯，腫瘤顯示不清；臨床資料不全；合并其他惡性腫瘤；患有影響胃部血液供應(yīng)的重大疾病。

表1 兩組進展期胃腺癌46例一般資料比較

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有病人均接受ECF（表阿霉素+順鉑+5-氟尿嘧啶）化療方案。第1 天以表阿霉素（海正輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20160807，）50 mg/m2、順鉑（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20150312）60 mg/m2靜滴，5-氟尿嘧啶（南通精華制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20160807）200 mg/m2靜滴1～20 d。共治療2個療程?；熐昂蠓謩e進行CT灌注成像檢查，化療結(jié)束后1周內(nèi)行腫瘤切除手術(shù)。

1.4.2 CT 檢查方法 采用德國Siemens 螺旋CT 掃描儀（管電壓120 kV，管電流100 mA，矩陣512×512，螺距0.984∶1）進行掃描，層厚、層間距均為5 mm。先行腹部常規(guī)CT 掃描，再根據(jù)圖像顯示結(jié)果選定靶層面（胃腺癌病灶最大層面為中心），上下共選6 層，層厚30 mm。再采用小視野靶掃描（管電壓120 kV，管電流50 mA），層厚4.8 mm，低劑量灌注掃描。對比劑為碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號11122746），50 mL∶33.9 g（每1 毫升含320 mg 碘），經(jīng)肘正中靜脈注射100～250 mL，流率為5 mL/s，注射完畢7 s 后再進行掃描。

1.4.3 掃描圖像及參數(shù)值處理 在胃腺癌病灶最大層面放置感興趣區(qū)，范圍＞50像素，避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)，測得血流量、血容量兩個灌注參數(shù)值，共測取3次，計算均值作為最終結(jié)果。減少率＝（化療前水平-化療后水平）/化療前水平×100%。

1.4.4 病理療效評估 完成腫瘤切除手術(shù)后，采用日本胃癌研究協(xié)會病理學(xué)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，進行療效評估［7］。病理反應(yīng)共分為5級，1級、2級、3級判為無效，4級、5級判為有效。本次研究中，無效例數(shù)為29例（1級4例、2級15例、3級10例），有效例數(shù)為17例（4級11例、5級6例）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療前后血流量、血容量值比較 有效組化療后血流量、血容量均小于化療前，無效組化療后血容量小于化療前；有效組化療后血流量、血容量均小于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。典型病例化療前后血流量、血容量圖見圖1。

2.2 病理療效兩組血流量、血容量減少率比較 化療后病理療效有效組血流量、血容量減少率均大于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組進展期胃腺癌病人化療前后血流量、血容量值比較/

表2 兩組進展期胃腺癌病人化療前后血流量、血容量值比較/

注：與同組化療前相比，aP＜0.05

表3 兩組進展期胃腺癌病人血流量、血容量減少率比較（/%，）

表3 兩組進展期胃腺癌病人血流量、血容量減少率比較（/%，）

3 討論

進展期胃腺癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且治療后也易于復(fù)發(fā)，病人預(yù)后情況總體較差。2009 年，新輔助化療被納入《NCCN胃癌臨床實踐指南》胃癌治療建議中［8］。但早在上世紀(jì)末期，新輔助化療就已應(yīng)用在胃癌治療中，并取得令人滿意的結(jié)果［9］。而目前，其已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、宮頸癌等各種癌癥治療中，本研究將新輔助化療應(yīng)用于進展期胃腺癌病人治療，亦取得一定效果。

胃腺癌是一種血液供給豐富的腫瘤，主要由胃的左、右動脈及胃網(wǎng)膜左、右動脈供血，而CT灌注成像正是反映局部組織血流灌注量、明確病灶血液供應(yīng)的影像學(xué)技術(shù)，對腫瘤診斷及評估具有一定意義［10］。有研究表明，血流量、血容量會隨著胃癌發(fā)展而升高，即其與病灶的惡性程度呈正相關(guān)［11］。孫宗瓊等［12］研究發(fā)現(xiàn)，胃癌低分化組血流量、血容量值均高于中分化組，中分化組血流量、血容量值均高于高分化組，且三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。從理論上講，新輔助化療后，癌細(xì)胞在發(fā)生結(jié)構(gòu)變化前其功能就已先出現(xiàn)變化，而血流動力學(xué)改變就是主要表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞需要通過血流灌注供給營養(yǎng)來維持生長，何況胃腺癌腫瘤是一種高血供瘤，因此其血流動力學(xué)改變尤為明顯［13］?；熤饕峭ㄟ^藥物破壞腫瘤細(xì)胞供血血管，使其喪失營養(yǎng)來源，最終壞死。因此，若經(jīng)有效的化療治療后，腫瘤血流灌注量必將發(fā)生極大改變，即局部血流灌注量明顯減少［14］。在本次研究中，有效組化療后血流量、血容量均小于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。則說明化療取得一定效果。同時，化療后病理療效有效組血流量、血容量減少率均大于無效組（P＜0.05），說明血流量、血容量值下降越多，療效越好，這同時也說明了有效的治療可抑制（破壞）腫瘤血供。

本研究通過分析血流量、血容量減少率與腫瘤病理療效分級的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血流量、血容量減少率均與病理療效分級呈正相關(guān)。有研究表明，胃腺癌化療3個療程后，腫瘤體積及其CT灌注參數(shù)中的表面通透性值將顯著降低，若將表面通透性下降25%作為截值，則化療有效的靈敏度為69%，特異度為58%［15］。表面通透性反映的是腫瘤血管對內(nèi)外物質(zhì)交換的阻礙程度，雖不能完全反映血供情況，但對本研究有一定參考價值。Djuric-Stefanovic 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，CT 灌注參數(shù)指標(biāo)血流量、血容量在食管癌新輔助化療有效時均明顯降低。本研究對象是胃腺癌病人，病灶供血較食管癌病人豐富，因此，若經(jīng)有效的化療后腫瘤細(xì)胞血供前后差異更為顯著。Lee等［17］通過研究進展期胃腺癌與陽性淋巴結(jié)病理分級、體積、直徑的相關(guān)性，指出腫瘤體積變化對病理分級影響最大，若將體積減少35.6%作為截值，則療效靈敏度為100%，特異度為58.8%。

檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前關(guān)于CT灌注評價胃癌化療療效方面的報道甚少，猜想這可能與CT灌注成像產(chǎn)生的巨大輻射相關(guān)［18］。對此，本研究采用低劑量的碘佛醇注射液，將輻射劑量控制在3 mSv左右，雖對療效評價無礙，但嚴(yán)重影響成像速度，導(dǎo)致檢查時間延長，而病人無法長時間屏氣，這又增加了配合難度［19］。因此，對CT 灌注成像在評估進展期胃腺癌新輔助化療療效的方法上，仍需進一步改進，以減輕病人負(fù)擔(dān)，這對CT灌注成像評估方式的發(fā)展前景具有重要意義。

圖1 賁門進展期胃腺癌病人化療前后血流量、血容量圖：A、B化療前血流量、血容量圖，顯示腫瘤區(qū)紅黃色分布；C、D為化療后血流量、血容量圖，顯示腫瘤區(qū)部位明顯縮小