章雙林，劉沖，陳陽(yáng)，王淑梅

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性漿細(xì)胞腫瘤，其特征是骨髓中漿細(xì)胞不受控制的增殖導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。MM約占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，發(fā)病率在70歲時(shí)達(dá)到高峰。為了明確診斷，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行骨髓活檢或骨髓穿刺［1］。因此，在分期、治療方案和預(yù)后評(píng)估中，骨髓瘤骨骼受累的檢測(cè)是至關(guān)重要的［2］。

由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)骨髓浸潤(rùn)的敏感性檢測(cè)和預(yù)后意義的價(jià)值得到了明確的顯示，Durie 等［3］在2003 年推出了Durie/Salmon plus分期系統(tǒng)，其中全身MRI作為分期的診斷工具之一。然而，由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合適的MRI掃描儀，并且會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，全身MRI 并不能廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。隨著全身低劑量CT 檢查的廣泛應(yīng)用，全身低劑量CT 被提出作為MM病人全身骨骼篩查的替代方法。本研究的目的是進(jìn)行Durie/Salmon plus分期（以下簡(jiǎn)稱“DS分期”）和臨床ISS分期比較，探討全身低劑量CT檢查在MM病人診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集保定市第一中心醫(yī)院血液科2016 年10 月至2018 年10 月收治且共同參與DS 分期和ISS 分期的初診為MM 的病人58 例，其中男38例，女20 例，年齡范圍為52～85 歲，平均年齡68.5歲。所有病人均經(jīng)手術(shù)、病理及骨髓穿刺活檢證實(shí)，均未經(jīng)放化療或其他方式治療。骨髓活檢與影像學(xué)檢查（全身低劑量CT）的平均時(shí)間間隔為21 d（范圍4～32 d）。此外，還記錄了血紅蛋白、血鈣和β 2 微球蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。經(jīng)病理證實(shí)，IgG 型31例，IgA型17例，IgD型2例，輕鏈型7例，1例為髓外漿細(xì)胞瘤。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并獲得了所有病人的知情同意。

1.2 儀器與方法 所有病人均使用采用Philips ICT掃描儀進(jìn)行檢查。掃描范圍：顱頂至脛骨近端。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mAs，使用自動(dòng)管電流調(diào)制系統(tǒng)降低輻射劑量，螺距1，準(zhǔn)直128 mm×0.875 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，掃描時(shí)間約為1 min，掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)圖像傳輸至后處理工作站，利用標(biāo)準(zhǔn)骨算法重建，重建層厚和層距均為3 mm。此外，采用容積再現(xiàn)（volume rendered，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reconstructions，MPR）進(jìn)行三維重建肋骨及脊柱，適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬窗位，至肋骨和脊柱顯示效果最佳。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位副高職稱級(jí)別以上放射科醫(yī)師（在骨骼肌肉系統(tǒng)CT 診斷方面有10 年以上的工作經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行了雙盲法閱片，不同意見(jiàn)處經(jīng)討論達(dá)到一致意見(jiàn)。全身骨骼被分為61 個(gè)區(qū)域（表1），每個(gè)區(qū)域均采用二分法進(jìn)行評(píng)估（是或否）。記錄每位病人所累及的區(qū)域，并統(tǒng)計(jì)直徑大于5 mm 溶骨性病灶的數(shù)量。所有入組的MM 病人均根據(jù)Durie/Salmon plus 分期系統(tǒng)和臨床ISS 分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。

表1 全身骨骼解剖區(qū)域分類

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及率表示，計(jì)量資料用表示。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)和Kappa 一致性性檢。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率描述 58 例MM 病人經(jīng)全身低劑量CT檢查，其中56例MM病人顯示局灶性或彌漫性溶骨性病變，2 例未顯示溶骨性病變，檢出率為96.6%（56/58）。

2.2 Durie/Salmon plus 分期和臨床ISS 分期比較58 例MM 病人共發(fā)現(xiàn)558 處溶骨性病灶，根據(jù)全身低劑量CT 的圖像進(jìn)行Durie/Salmon plus 分期，依照白蛋白、β2微球蛋白等臨床指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行ISS分期，其中Durie/Salmon plus 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期14 例；臨床ISS 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期19例。兩種分期比較，χ2＝4.241，P＝0.120，認(rèn)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kappa 值為0.423，具有中等程度的一致性。見(jiàn)表2。

表2 多發(fā)性骨髓瘤58例Durie/Salmon plus分期和臨床ISS分期對(duì)比/例

2.3 輻射劑量評(píng)估 在恒定管電壓為120 kVP 時(shí)，管電流-時(shí)間乘積（mAs）為（75.9±0.39）mAs，平均容積CT 劑量指數(shù)（CTDIvol）為（2.99±0.39）mGy，劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）為（408.5±57.55）mGy/cm。女性病人（n＝20）的mAs 為（73.5±10.82）mAs，CTDIvol 為（2.89±0.42）mGy，DLP 為（354±54）mGy/cm，而男性病人（n＝38）的mGy 為（77.8±9.11）mAs，CTDIvol 為（3.07±0.36）mGy，DLP 為（405±51）mGy/cm。使用CT-EXPO 1.5 軟件計(jì)算了全身低劑量CT 的有效劑量（ED）約為4.8 mSv。

2.4 檢查時(shí)間估算 低劑量CT 的檢查時(shí)間約為5 min，包括病人的登記、定位以及掃描（約30 s）。使用后處理工作站處理圖像，平均閱片時(shí)間約為30 min。

3 討論

3.1 MM的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀 目前，對(duì)MM診斷的影像學(xué)檢查工具包括X 線、CT、MRI、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等。在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，整個(gè)骨骼系統(tǒng)的X 線檢查仍然是MM 常規(guī)檢查項(xiàng)目，Ludwig 等［4］報(bào)道，只有10%的局灶性病變是根據(jù)骨形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變是在X 線片上發(fā)現(xiàn)的，X 線的假陰性率為30%～70%［5］。只有超過(guò)30%的骨小梁結(jié)構(gòu)破壞才顯示陽(yáng)性，因此X 線檢查會(huì)到導(dǎo)致MM 病人分期嚴(yán)重不足，進(jìn)而影響病人的治療和預(yù)后評(píng)估［6］。到目前為止，MRI 是檢測(cè)MM 病人骨骼受累靈敏度和特異度最高的方法，可在明顯骨質(zhì)破壞前較早期顯示局灶性和彌漫性疾病，其主要原因?yàn)橹苯釉u(píng)估骨髓成分：水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子，但全身MRI 顯像因檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高及檢查禁忌等限制了臨床實(shí)際應(yīng)用。PET 和MRI 的靈敏度大致相當(dāng)，但是其價(jià)格昂貴，不作為MM的首選檢查。CT對(duì)骨質(zhì)破壞的敏感度較高，能在約1 min 的時(shí)間內(nèi)對(duì)皮質(zhì)骨和小梁骨進(jìn)行薄準(zhǔn)直和高分辨率成像，而X 線和MRI 需要約40～50 min［7］。但是CT 檢查在掃描過(guò)程中需要接受大量的輻射劑量，進(jìn)而對(duì)病人的身體造成輻射損害。因此，全身低劑量CT 被引進(jìn)，它具有靈敏度較高、輻射劑量小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，因此被推薦作為替代全身X線檢查的一種新型成像方式［8］。

3.2 全身低劑量CT在MM診斷中的意義 MM在CT上主要表現(xiàn)為穿鑿樣、蟲(chóng)蝕狀或地圖樣骨質(zhì)破壞或彌漫性異質(zhì)性骨質(zhì)減少。本研究中，僅有2 例未檢查到溶骨性病變，檢出率為96.6%，數(shù)值接近1，診斷準(zhǔn)確性較高。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)額外病變、額外骨折和對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。在Mahnken 等［9］的研究中，18 例MM 病人，MDCT 檢測(cè)到24 處額外病變，15處額外骨折，6 個(gè)椎體有骨折危險(xiǎn)。根據(jù)本研究結(jié)果，骨折23 例，41 例病人顯示額外病變，如肺部感染、胸腔積液等，其中1 例病人，低劑量CT 發(fā)現(xiàn)MM的髓外表現(xiàn)，導(dǎo)致治療方式的改變。與X線片相比，低劑量CT 的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是有可能檢測(cè)到相關(guān)的骨外發(fā)現(xiàn)。在本研究中，近1/3 的研究病人發(fā)現(xiàn)了相關(guān)的骨外發(fā)現(xiàn)，這導(dǎo)致病人需要進(jìn)一步確診或隨訪CT檢查。

3.3 全身低劑量CT 在MM 分期中的意義 臨床上，常常將DS 分期作為首選的分期方法，因常規(guī)X線檢查假陰性多見(jiàn)，2003 年Durie/Salmon plus 分期系統(tǒng)將MRI 及正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像儀（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）納入分期標(biāo)準(zhǔn)，突出顯示病灶數(shù)目（含髓外病變）或彌漫性浸潤(rùn)范圍在分期中的作用。根據(jù)全身低劑量CT 顯示溶骨病灶數(shù)目，該組研究中對(duì)所有病例按Durie/Salmon plus 分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，與臨床ISS 分期相比，升高分期12 例，降低分期10 例，兩種分期比較，具有中度一致性，與劉飛等［10］的研究結(jié)果大致相當(dāng)，但是本研究MMⅢ期病人的比例在Durie/Salmon plus 分期中只占24.1%（14/58），與前者相差很大，本課題組考慮原因有以下幾點(diǎn)：①PET/CT 和全身低劑量CT 兩者的成像機(jī)制和原理不同，有研究發(fā)現(xiàn)，前者在診斷肋骨病變的敏感性和特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全身低劑量CT［11］；②當(dāng)骨髓腫瘤漿細(xì)胞浸潤(rùn)但髓腔密度改變及骨皮質(zhì)破壞不明顯時(shí)，全身低劑量CT 可能不能顯示病灶。

臨床ISS 分期不以影像學(xué)檢查為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將血清白蛋白和β2 微球蛋白納入ISS 分期系統(tǒng)中，因此ISS可重復(fù)性強(qiáng)，但I(xiàn)SS的結(jié)果可能會(huì)受到非特定疾病因素的影響［12］，并且該分期不考慮生物學(xué)因素，這是影響疾病總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期的關(guān)鍵性決定因素［13］。因此，臨床實(shí)踐中，可采用兩種分期方法相結(jié)合的方式，提高診療效果。

在MM 的治療原則中，冒煙型骨髓瘤和分期Ⅰ期的MM 在疾病進(jìn)展前可以維持一段時(shí)間［14］，這類病人應(yīng)每3～6個(gè)月隨訪1次，若疾病進(jìn)展到更高的階段，則須根據(jù)進(jìn)展期MM 治療方案治療。Ⅱ期或Ⅲ期MM的初始治療方案包括傳統(tǒng)劑量的化療和雙膦酸鹽維持治療［15］。由此可見(jiàn)MM的分期對(duì)臨床醫(yī)師治療方案的選擇起著一定的作用。本研究中，全身低劑量CT診斷36例與臨床ISS分期一致，一致率為62.1%（36/58），58例MM病人的全身低劑量CT分期與臨床ISS 分期之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明前者是一種比較準(zhǔn)確的分期方法，可以用于臨床對(duì)MM 進(jìn)行分期，在一定程度上提高了MM 分期的準(zhǔn)確性，遺憾是在分期方面，本課題組未將全身低劑量CT 與其他影像學(xué)工具進(jìn)行比較，但全身低劑量CT對(duì)MM的治療還是起到了一定的幫助。

3.4 全身低劑量CT的劑量和時(shí)間評(píng)估 在本研究中，CT 檢查是以100 KVP 和100 mAs 作為低劑量方案進(jìn)行掃描的。通過(guò)使用自動(dòng)劑量調(diào)制，管電流時(shí)間乘積進(jìn)一步減少到73.5 mAs（女性）和77.8 mAs（男性）?？偟膩?lái)說(shuō)，與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT 方案相比，有效劑量減少了87%。有文獻(xiàn)報(bào)道，X 線片的平均有效劑量為1.3～4.4 mSv［16］。在本研究中，計(jì)算的低劑量CT 的平均有效劑量為4.8 mSv，略高于X線片，一個(gè)可能原因是前者為斷層顯像，后者為平面成像，兩者使用了不同的檢查參數(shù)。Kr?pil等［17］的研究中，X線片的檢查時(shí)間約為30 min.如果需要重復(fù)拍片，可以擴(kuò)大到45 min，X線片平均閱片時(shí)間約為20 min。本研究低劑量CT 的檢查時(shí)間約為5 min，使用后處理工作站處理圖像，平均閱片時(shí)間約為30 min，相比之下，低劑量CT的檢查時(shí)間和閱片時(shí)間明顯低于X線片，大大提高了放射科醫(yī)生的工作效率。

3.5 本研究的局限性 局限性：（1）對(duì)肋骨及顱骨等部位的檢出率較低，無(wú)法評(píng)估脊髓損傷；（2）盡管采用了迭代重建技術(shù)減少輻射劑量，但全身低劑量CT 仍然會(huì)對(duì)病人身體造成一定的輻射損害［18］。（3）金屬固定器等偽影會(huì)干擾CT 對(duì)MM 分期的評(píng)估；（4）CT 掃描不能單獨(dú)評(píng)估陳舊骨質(zhì)破壞病變部位是否存在著骨髓瘤細(xì)胞活動(dòng)。

總之，全身低劑量CT 在臨床上用于MM 的診斷、分期中仍不多見(jiàn)，通過(guò)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀和相關(guān)病史，臨床醫(yī)師可以最大可能的避免漏診、誤診。