周光花 陳麗珊 朱利君

(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438)

有研究認為，分階段目標教學(xué)保證了教學(xué)計劃的實施，促使教學(xué)工作目標化和規(guī)范化，提高了教學(xué)質(zhì)量，明顯優(yōu)于總目標教學(xué)[1]。階段性教學(xué)是根據(jù)課程設(shè)置及臨床需要來制訂不同階段的學(xué)習(xí)目標，強化知識的同時注重職業(yè)情感和臨床護理技能的培養(yǎng)，使學(xué)生在不同臨床學(xué)習(xí)階段將護理學(xué)基礎(chǔ)課程中的重點知識再次強化和學(xué)習(xí)，并提高臨床護理技能[2]。 護理臨床教學(xué)的目的是根據(jù)臨床護理工作的實際要求,在教學(xué)中強化護理技能訓(xùn)練，培養(yǎng)實用型護理人才[3]。臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的好壞將對護理教育有著重要影響。肝膽專科醫(yī)院帶教特點以肝膽臨床教學(xué)和操作技能為主，專業(yè)理論和?？萍寄懿僮餍詮?。本研究旨在通過階段性教學(xué)在?？漆t(yī)院臨床教學(xué)中的應(yīng)用，探討其對臨床護生?？浦R和技能的掌握，急救知識和技能的掌握以及對職業(yè)情感的影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料 抽取2017年6月至2018年4月在我院參與臨床實習(xí)護生80例為研究對象。其中女生72例，男生8例。均為完成學(xué)校理論知識學(xué)習(xí)參加臨床實習(xí)的護理?？谱o生。隨機分為干預(yù)組和對照組各40例。干預(yù)組女35例，男5例，年齡 20～22歲，平均（21.3±1.3）歲；對照組女 37 例，男 3 例，年齡 21～22歲，平均（21.45±1.5）歲。兩組實習(xí)護生基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 成立研究小組，護生實習(xí)時間為1年，我院有30個臨床科室，選擇5個固定臨床科室作為試點科室。每個科室推選1名固定帶教老師，工作3年以上，取得護師資格證書，具有大專以上學(xué)歷者，負責(zé)學(xué)生的帶教，考核，評估與反饋。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)帶教方法，按照實習(xí)大綱教學(xué)計劃進行基礎(chǔ)實習(xí)階段2個月。前5周由帶教老師結(jié)合基礎(chǔ)護理學(xué)課程將24項基礎(chǔ)護理操作和8項專科護理操作每周學(xué)習(xí)4～6項。上午老師示教，下午臨床實踐；后3周跟隨老師進入跟班模式帶教；臨床實習(xí)階段10個月，2個月為一輪，為跟班帶教老師責(zé)任制，不固定老師（具備帶教資格），每輪結(jié)束進行理論和操作考核并進行帶教的雙向評價。

1.2.2 干預(yù)組 采用階段性教學(xué)法，在進行2個月的基礎(chǔ)實習(xí)階段后，在固定5個科室進行臨床實習(xí)，每個科室均實習(xí)2個月，共10個月，每個科室實習(xí)結(jié)束進行理論和操作考核并進行帶教的雙向評價。臨床實習(xí)分為三個階段。

①基礎(chǔ)技能鞏固階段：時間為2周，以鞏固基礎(chǔ)技能為主，基礎(chǔ)技能為24項基礎(chǔ)護理操作，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓測量、床上擦浴、壓力性損傷預(yù)防和護理、頭發(fā)護理、口腔護理、會陰護理、物理降溫、口服給藥、飲食護理、無菌技術(shù)、肌肉注射、皮下注射、各種皮試液的配制、皮內(nèi)注射、各種標本收集法（引流液、血、尿、糞、痰等）、靜脈注射、靜脈輸液、血糖監(jiān)測、胃管置入、導(dǎo)尿等，結(jié)合操作相關(guān)知識點。每周一、三、五進行晨會提問，并做好記錄，知識掌握不牢者課后繼續(xù)復(fù)習(xí)；每天下班前半小時進行小結(jié)，對欠缺的基礎(chǔ)操作和操作中存在的問題進行反饋，督促學(xué)生針對不足進行練習(xí)。

②急救技能培訓(xùn)階段：時間為2周，以培訓(xùn)急救技能為主。急救技能包括急救操作（心肺復(fù)蘇、吸痰、電動吸引器、緊急吸氧、簡易人工呼吸器、電除顫儀）和臨床危重癥搶救流程 (包括上消化道出血搶救流程、肝癌破裂出血搶救流程、過敏性休克搶救流程、急性重癥胰腺炎搶救流程、心跳驟停搶救流程，肝性腦病搶救流程等）。將急救操作和臨床危重癥搶救流程進行歸類，以小講課和情景模擬形式進行授課；危重癥流程要求熟記，并且進行角色扮演；加強急救操作培訓(xùn)，每周一、五定向進行急救技能的示教和練習(xí)，并對當(dāng)天練習(xí)的急救操作進行考核，考核成績要求85分以上；急救流程和急救藥物相關(guān)知識，裝訂成冊，制成口袋書，人手一冊，隨看隨記。兩周結(jié)束進行急救理論知識考核。

③?？萍寄芘嘤?xùn)階段：時間為4周，以學(xué)習(xí)?？评碚摵蛯？萍寄転橹鳌？谱o理操作包括腹腔雙套管的更換、各種引流袋的更換、膽汁的回輸?shù)取Ｃ恐馨才?次小講課，講課內(nèi)容以科室?？铺厣珵橹?，重點加強專科技能操作示教與練習(xí)。每天晨會提問?？评碚撝R，實習(xí)結(jié)束進行?？评碚撝R考核。

1.3 評價指標 包括急救理論及急救操作考核、專科理論及?？撇僮骺己?、教學(xué)評估、學(xué)生職業(yè)情感自測評分。醫(yī)院教學(xué)專家自制各類知識考核試卷和教學(xué)評估表（包括學(xué)生和老師）[4]；操作考核參考醫(yī)院2013版操作評分表；應(yīng)用Arthur等[5]研制的護理專業(yè)自我概念量表 (Professional Self-concept of Nurse Instrument，PSCNI)對學(xué)生進行職業(yè)情感測評，該問卷由領(lǐng)導(dǎo)、靈活性、技能、滿意度和溝通交流5個項目30個問題組成，每個問題采用Likert4級評分法，正向問題中，1分為專業(yè)自我態(tài)度最消極，4分為專業(yè)自我態(tài)度最積極，得分越高表明專業(yè)態(tài)度越積極。該量表內(nèi)部一致性信度為0.84；教學(xué)滿意度評估表由4大版塊（專業(yè)帶教水平、帶教方法、教學(xué)態(tài)度、護理服務(wù)水平）共16個評價項目組成，滿分100分，得分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，錄入資料，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢測水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生?？评碚摷安僮骷寄芸己吮容^（表1） 兩組護生?？评碚撝R和操作技能得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組護生專科理論及操作考核比較（分，±s）

表1 兩組護生專科理論及操作考核比較（分，±s）

組別 例數(shù) 理論知識 操作考核對照組 40 80.56±7.71 87.74±5.19干預(yù)組 40 78.41±7.58 88.21±3.23 t-1.24 0.48 P 0.223 0.504

2.2 兩組護生急救理論和操作考核比較（表2）干預(yù)組急救理論知識和操作考核考評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組護生急救理論及操作考核比較（分，±s）

表2 兩組護生急救理論及操作考核比較（分，±s）

組別 例數(shù) 理論知識 操作考核對照組 40 69.59±5.19 81.97±3.46干預(yù)組 40 76.13±7.07 87.18±3.12 t 4.66 6.98 P<0.001 <0.001

2.3 兩組護生兩個階段職業(yè)情感得分比較 （表3） 基礎(chǔ)實習(xí)階段兩組護生職業(yè)情感得分比無統(tǒng)計學(xué)差異，臨床實習(xí)階段干預(yù)組職業(yè)情感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組護生職業(yè)情感得分比較（分，±s）

表3 兩組護生職業(yè)情感得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)實習(xí)階段 臨床實習(xí)階段對照組 40 79.84±8.51 87.53±3.03干預(yù)組 40 80.20±9.54 92.87±7.86 t 0.175 3.949 P 0.863 0.002

2.4 兩組護生對帶教老師教學(xué)滿意度比較（表4） 干預(yù)組帶教科室滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 階段性教學(xué)方法能提高?？漆t(yī)院實習(xí)護生的急救能力 階段性教學(xué)方法是根據(jù)課程設(shè)置及臨床需要制訂不同階段的學(xué)習(xí)目標，著重強化知識的同時注重職業(yè)情感和臨床護理技能的培養(yǎng)，使學(xué)生在不同臨床學(xué)習(xí)階段將護理學(xué)基礎(chǔ)課程中的重點知識再次強化和學(xué)習(xí)，并提高臨床護理技能。本研究結(jié)果顯示，兩種帶教方式對肝膽專科理論和?？萍寄苡绊懖淮螅≒＞0．05）。 我院是一所肝膽外科?？漆t(yī)院，每年接受全國各醫(yī)學(xué)院校護理實習(xí)生130余名，與綜合醫(yī)院相比，?？漆t(yī)院具有病種單一、專業(yè)性較強的特點，而本院尚未設(shè)立急診科室，在急救能力帶教上有所欠缺。本研究結(jié)果顯示，對于急救知識和技能的掌握，干預(yù)組高于對照組（P＜0．05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本次通過階段性教學(xué)方法，著重強化階段目標，通過階段性教學(xué)方法的應(yīng)用，不僅能有效掌握基礎(chǔ)課程和?？普n程的基本知識與技能，強化學(xué)生對急救知識系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和鍛煉，反復(fù)的鞏固和溫習(xí)，經(jīng)過觀察、模仿、練習(xí)、強化，達到自動化的過程[6]。并且在技能的培養(yǎng)上，增強了分層次的階段訓(xùn)練培訓(xùn)計劃，以《基礎(chǔ)操作和?？撇僮骷凹本炔僮髟u分標準》為綱，讓學(xué)生系統(tǒng)的掌握操作流程，同時在臨床工作中，注重引導(dǎo)學(xué)生觀察、思考臨床技能操作特點，鼓勵學(xué)生提出質(zhì)疑，反復(fù)訓(xùn)練，并進行模擬演練，通過設(shè)立典型的護理情景，使護理實習(xí)生分組進行多個角色扮演，使實習(xí)生能積極的參與護理實踐[7]。因此，通過階段性教學(xué)方法可以促進學(xué)生在急救知識和技能的掌握，從而提高學(xué)生對突發(fā)病情的應(yīng)急處理能力。

表4 兩組護生對教學(xué)滿意度比較（分，±s）

表4 兩組護生對教學(xué)滿意度比較（分，±s）

組別 例數(shù) 科室一 科室二 科室三 科室四 科室五對照組 40 88.72±4.25 88.59±3.25 88.90±3.49 88.72±3.41 89.00±2.38干預(yù)組 40 96.18±3.66 95.87±3.38 96.38±2.40 95.28±3.67 97.90±2.19 t 8.31 9.86 11.05 8.17 17.19 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3.2 階段性教學(xué)方法能提高護生的職業(yè)情感 良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、優(yōu)秀護士的榜樣引導(dǎo)、臨床帶教老師的積極引導(dǎo)，是有效促進護生形成積極的職業(yè)情感和職業(yè)價值觀的重要途徑[8]。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)實習(xí)未采取階段性教學(xué)方法，兩組學(xué)生的職業(yè)情感得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；臨床實習(xí)階段，兩組職業(yè)情感得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[9]。其主要原因是在階段性教學(xué)中，加強與臨床帶教老師溝通，及時了解學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在問題，逐步完善臨床學(xué)習(xí)計劃和學(xué)習(xí)環(huán)境，注重職業(yè)情感的培養(yǎng)，使老師的榜樣和指導(dǎo)作用對學(xué)生自己的專業(yè)情感和行為起到重要的作用。在帶教中發(fā)現(xiàn)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與護生自身心理狀態(tài)對學(xué)生職業(yè)情感的建立是有影響的。在不同階段學(xué)生通過實習(xí)總結(jié)，與教師交流實習(xí)心得，鼓勵學(xué)生通過自我評價，制訂自我發(fā)展規(guī)劃，提高了學(xué)生的職業(yè)構(gòu)想。

3.3 階段性教學(xué)方法能提高專科醫(yī)院實習(xí)護生對教學(xué)的滿意度 本研究結(jié)果顯示，在滿意度測評中干預(yù)組明顯高于對照組（P<0.05）。臨床實習(xí)學(xué)生在受教的過程中通過學(xué)習(xí)各種操作技能，其目的是希望自己能更快更好的掌握技能并應(yīng)用于臨床實踐。階段性教學(xué)法不僅為學(xué)生制定了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)目標，在各項技能的培訓(xùn)和練習(xí)上也有老師督促和跟進，在急救操作中應(yīng)用情景模擬教學(xué)，此法對護生教學(xué)的影響優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[10]。學(xué)生有問題可以隨時反應(yīng)，隨時解決；為學(xué)生提供了更多的動手機會，提高了各項技能的掌握能力，在短期內(nèi)讓護生適應(yīng)了新的環(huán)境。并且在不同階段學(xué)生通過實習(xí)總結(jié) ，與老師交流實習(xí)心得，發(fā)揮臨床老師的模范作用，鼓勵學(xué)生通過自我評價，制訂自我發(fā)展規(guī)劃，進而形成職業(yè)構(gòu)想。學(xué)生的自我成長與老師的贊賞與激勵，能夠提高學(xué)生自信心[11]。由于理論知識的掌握、操作技術(shù)水平的提高，加上對患者的熟悉，護生的實習(xí)信心很足，加強了處理問題的能力，贏得了帶教老師和患者的信任，從而提高了對教學(xué)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究通過采用階段性教學(xué)方法對臨床實習(xí)生進行帶教，分層次分階段有重點帶教，改善了?？漆t(yī)院傳統(tǒng)帶教的模式，在專科醫(yī)院中應(yīng)用加強了急救知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，從而提高了學(xué)生的臨床應(yīng)急能力，有助于學(xué)生更好的由實習(xí)向工作崗位的過度和適應(yīng)；提高學(xué)生從事護理崗位的職業(yè)情感和教學(xué)的滿意度，從而更加增進學(xué)生的信心和老師的信心，使教與學(xué)良性循環(huán)。