郝英 母海波

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受[1]，已成為近年來醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的領(lǐng)域。由于兒童機(jī)體容易發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，并且缺乏中樞神經(jīng)的抑制等原因，兒童可能感受到比成人更劇烈的疼痛[2]。目前外科手術(shù)是先心病患兒一項(xiàng)必要的治療措施，大部分患兒需要依靠手術(shù)治療才能長(zhǎng)期存活，其中多數(shù)為外科開胸手術(shù)。胸骨正中切口會(huì)完全劈開胸骨，側(cè)切口須撐開肋間隙或切斷肋骨，對(duì)胸部肌肉及神經(jīng)損傷大[3]，術(shù)后切口及多種侵入性操作往往引起患兒明顯疼痛，并出現(xiàn)一系列復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，不僅給患兒帶來痛苦，而且由于疾病特點(diǎn)疼痛更容易引起循環(huán)系統(tǒng)功能異常、肺部并發(fā)癥等不良后果，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[4]。目前大多數(shù)西方國(guó)家術(shù)后患兒疼痛評(píng)估方案和臨床指導(dǎo)已廣泛存在，但我國(guó)還沒有相關(guān)的臨床規(guī)范，患兒疼痛管理還未得到臨床醫(yī)護(hù)人員重視[5]，兒科疼痛管理的臨床實(shí)踐效果仍然不理想[6]，我科自2018年7月開展先心病外科術(shù)后疼痛規(guī)范化管理方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2018年2月至5月心臟外科手術(shù)患兒51例為對(duì)照組，2018年7月至10月心臟外科手術(shù)患兒50例為觀察組，患兒皆無內(nèi)科介入手術(shù)適應(yīng)證，均行心臟外科手術(shù)治療干預(yù)。兩組患兒病情、病種、年齡、性別、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)研究排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥患兒、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患兒、有慢性疼痛存在、患兒及家屬拒絕參與本項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的兒童心臟外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。不常規(guī)給予嗎啡鎮(zhèn)痛治療，每班評(píng)估1次疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如靜脈給藥，給藥后半小時(shí)復(fù)評(píng)疼痛，如口服給藥，給藥后1 h復(fù)評(píng)疼痛。觀察用藥效果及副作用，給予患兒及家屬常規(guī)的心理護(hù)理及相關(guān)術(shù)后的健康教育。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用術(shù)后規(guī)范化疼痛管理。

1.2.2.1 成立疼痛管理小組 由麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、藥劑師、社會(huì)心理教育人員（SPE）等成員組成。麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士給予提供疼痛管理操作咨詢、建議及相應(yīng)技術(shù)支持，如氣道管理的相關(guān)培訓(xùn)等，臨床醫(yī)生及護(hù)士給予患兒圍手術(shù)期的規(guī)范化疼痛管理，評(píng)估患兒疼痛情況，積極采取鎮(zhèn)痛措施，做好家屬疼痛相關(guān)教育，藥劑師每日參與患兒查房，調(diào)整相關(guān)鎮(zhèn)痛用藥，SPE給予家屬及患兒心理支持，采用心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物手段緩解患兒主觀疼痛。

1.2.2.2 組織科室全員培訓(xùn) 科室全體成員進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛教育，包括疼痛概述、疼痛管理的重要性、急慢性疼痛對(duì)危重患兒的影響、疼痛評(píng)估工具、用藥及相應(yīng)的用藥觀察、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、撤藥流程及戒斷評(píng)估、鎮(zhèn)痛過程中的應(yīng)急搶救、心理支持方法、非藥物鎮(zhèn)痛的方法等，把藥物鎮(zhèn)痛、疼痛評(píng)估工具和最新疼痛實(shí)踐指南的應(yīng)用等作為重難點(diǎn)教育內(nèi)容。除理論授課以外，經(jīng)驗(yàn)交流、個(gè)案查房、應(yīng)急模擬演練、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等形式也是團(tuán)隊(duì)成員獲得疼痛知識(shí)的有效途徑。通過培訓(xùn)更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變疼痛管理思維模式，全員經(jīng)培訓(xùn)考核均合格后方可開始本項(xiàng)研究。

1.2.2.3 規(guī)范科室疼痛管理原則 預(yù)防性鎮(zhèn)痛、正確評(píng)估、藥物及非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式、規(guī)范撤藥、家屬參與的疼痛管理。

1.2.2.4 更新疼痛管理規(guī)定及流程 疼痛管理小組成員查閱文獻(xiàn)，對(duì)疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)進(jìn)行更新：入院時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估；疼痛時(shí)即刻評(píng)估；術(shù)后帶引流管患兒每4 h 1次疼痛評(píng)估；給予止痛藥后藥物起效峰值評(píng)估：口服給藥后1 h，靜脈給藥后半小時(shí)要進(jìn)行疼痛評(píng)估；拔除引流管前后進(jìn)行疼痛評(píng)估；術(shù)后拔除有創(chuàng)置管且評(píng)分為輕度疼痛者（疼痛評(píng)分1～3分）或無痛者每8 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估。

1.2.2.5 疼痛評(píng)估工具的使用 護(hù)士根據(jù)不同年齡、不同人群、不同狀態(tài)選定不同的、最適宜的評(píng)估工具，做到全面、客觀、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。CRLES困難評(píng)估法用于機(jī)械通氣的患兒；長(zhǎng)海痛尺數(shù)字評(píng)估法用于能正常交流有一定理解力的患兒 （一般為7歲以上），護(hù)士先向患兒解釋數(shù)字1到10代表的意義，然后讓患兒自己選擇疼痛程度；面部表情評(píng)估法用于能正常交流有一定理解力的患兒（一般為5～12歲），讓患兒自己選擇與其疼痛程度相對(duì)應(yīng)的臉譜；FLACC評(píng)分法用于2月～7歲或7歲以上有發(fā)育遲緩的患兒；NIPS評(píng)分法用于足月新生兒至出生后1歲；PIPPS評(píng)分法用于早產(chǎn)兒至出生后2個(gè)月的患兒；改良FLACC評(píng)分法用于有家屬陪伴的患兒，護(hù)士向家屬講解評(píng)分表意義，讓家屬參與患兒疼痛的評(píng)估。

1.2.2.6 藥物鎮(zhèn)痛 術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)估情況常規(guī)靜脈泵入阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡10～40 μg/kg·h,直至拔除胸引管后減停，口服非甾體抗炎藥物泰諾林0.1 mL/kg,q 4 h,3～5天,聯(lián)合鎮(zhèn)痛，用藥過程中密切觀察患兒的生命體征、呼吸、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制則通知麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行呼吸道管理及支持，確?；純河盟庍^程安全。

1.2.2.7 規(guī)范撤藥流程 為避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物突然停藥或停藥過快造成的戒斷癥狀，嚴(yán)格規(guī)范撤藥流程：阿片類藥物應(yīng)用≥5天且＜10天，患兒＞6個(gè)月，每24 h減原始劑量的20%，如阿片類藥物應(yīng)用＞10天，或患兒≤6個(gè)月使用＞5天，每24 h減原始劑量的10%，在撤藥時(shí)每個(gè)班次下班前使用WAT-1戒斷評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，如評(píng)分＞3分或持續(xù)上升時(shí)，考慮有戒斷癥狀，通知醫(yī)生及藥劑師重新調(diào)整減藥計(jì)劃，根據(jù)患兒情況或?qū)⑺幬飫┝炕謴?fù)至前24 h的用藥劑量，確保癥狀緩解，維持24 h再重新減藥，或減慢減藥速度每24 h減原始劑量的5%，或每48 h減原始劑量的10%，保證減藥過程患兒舒適且安全。

1.2.2.8 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 在有創(chuàng)操作前預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行疼痛管理，如在靜脈采血或留置針置入前在穿刺部位涂抹表面麻醉劑來減輕穿刺疼痛，在帶引流管轉(zhuǎn)運(yùn)前或拔除引流管操作前靜脈給予單劑量嗎啡鎮(zhèn)痛，使患兒在相對(duì)無痛的環(huán)境下接受有創(chuàng)操作。

1.2.2.9 采用多種非藥物干預(yù)方法減輕患兒主觀疼痛感 團(tuán)隊(duì)中SPE成員日常采用治療性游戲的方法，引導(dǎo)患兒在游戲中熟悉各種操作性設(shè)備耗材，如體格檢查需要的聽診器，采血用的采血針，各種注射用的注射器，發(fā)藥用的藥箱等，減少或消除患兒對(duì)這些設(shè)備耗材的陌生感及恐懼感。進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)給予患兒個(gè)性化干預(yù)方法：新生兒采取口服糖水止痛，對(duì)于1歲以上沒有禁忌的患兒給予發(fā)放棒棒糖，另外針對(duì)不同的患兒個(gè)性化選擇吹泡泡、看動(dòng)畫、聽音樂、玩游戲等方式來分散患兒的注意力。操作后采用獎(jiǎng)勵(lì)貼紙等小禮物的方法，鼓勵(lì)患兒，減輕主觀疼痛感。

1.2.2.10 家屬參與疼痛評(píng)估 針對(duì)家屬及6歲以上患兒SPE成員會(huì)在術(shù)前進(jìn)行疼痛評(píng)估方法的教育，使他們對(duì)術(shù)后疼痛有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后家屬參與疼痛控制打下了良好的基礎(chǔ)。另外針對(duì)家長(zhǎng)和患兒，SPE與護(hù)士合作制作了生動(dòng)形象的宣教娃娃，按照患兒術(shù)后的情況在玩具娃娃的身上安裝引流瓶、中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈留置針、胃管、尿管等物品，手術(shù)前使用宣教娃娃及視頻圖片資料對(duì)術(shù)后患兒所面臨的環(huán)境、人員及本身情況對(duì)家屬及年齡大的患兒進(jìn)行講解，使患兒及家屬對(duì)手術(shù)后的情況有一個(gè)正確認(rèn)知。術(shù)后有家屬陪護(hù)的患兒，按照以家庭為中心的診療理念，將家屬納入到疼痛管理當(dāng)中，讓家屬參與評(píng)估與管理，使疼痛評(píng)估結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。

1.2.2.11 將疼痛管理納入科室管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管 將疼痛評(píng)估工具的正確使用率、評(píng)估時(shí)機(jī)正確率及拔管前疼痛干預(yù)率納入科室敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，從而更好的控制疼痛管理的規(guī)范化落實(shí)，更好的進(jìn)行質(zhì)量的提升與改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 嚴(yán)格按照不同評(píng)估工具的適用范圍及使用方法，按照不同評(píng)估工具所涉及的觀察指標(biāo)，通過觀察臉部表情、體位活動(dòng)、啼哭、血壓、心率等各種行為和生理指標(biāo)變化評(píng)估其是否處于痛苦之中，評(píng)估患兒疼痛級(jí)別。所有評(píng)估量表疼痛評(píng)分分級(jí)相同，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。對(duì)比兩組患兒術(shù)后24 h、72 h疼痛評(píng)分、患兒家屬滿意率?；純杭覍贊M意率調(diào)查表內(nèi)容結(jié)合我院住院患者滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：您對(duì)病房醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)是否滿意；您對(duì)病房醫(yī)務(wù)人員的操作是否滿意；當(dāng)您的孩子出現(xiàn)疼痛的情況，醫(yī)務(wù)人員是否盡力幫您的孩子緩解；您對(duì)孩子的疼痛控制效果是否滿意。選項(xiàng)包括滿意、不滿意兩個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組基線數(shù)據(jù)比較，性別采用χ2檢驗(yàn)，體重以（±s）表示，采用t檢驗(yàn),年齡不合符正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，病種采用非參數(shù)檢驗(yàn)的兩樣本秩和檢驗(yàn)。兩組疼痛評(píng)分采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組家屬滿意率比較采用Fisher確切計(jì)算概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患兒性別、年齡、體重、病種等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)分析

2.2 兩組疼痛評(píng)分 護(hù)理前兩組疼痛評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 24 h、72 h 觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表 2 兩組疼痛程度評(píng)估[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組家屬滿意率比較 觀察組家屬滿意率高于對(duì)照組家屬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 規(guī)范化疼痛管理可減低患兒術(shù)后疼痛 本研究顯示，規(guī)范化疼痛管理落實(shí)之前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的疼痛評(píng)估多為主觀評(píng)估，對(duì)于疼痛的管理多為患兒出現(xiàn)癥狀之后的對(duì)癥處理，對(duì)患兒和家屬的相關(guān)教育常缺失，對(duì)家屬及患兒的心理干預(yù)不足。通過規(guī)范疼痛管理流程，完善疼痛評(píng)估體系，多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)有效合作，藥物及非藥物干預(yù)方法相結(jié)合的疼痛管理手段及規(guī)范化撤藥流程，家屬參與疼痛管理等措施，建立先心病患兒外科術(shù)后疼痛規(guī)范化管理模式并有效落實(shí)。觀察組患兒術(shù)后24 h、72 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。心外科手術(shù)常伴有急性、劇烈的疼痛，對(duì)全身各系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)、交感神經(jīng)等）產(chǎn)生影響，術(shù)后疼痛可引起血壓升高、心動(dòng)過速、呼吸衰竭等不良事件[7]。此管理流程有效的幫助患兒控制疼痛，提高了術(shù)后患兒的舒適度，對(duì)促進(jìn)患兒內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，保證患兒安全有重要意義。

表3 兩組家屬滿意率比較

3.2 規(guī)范化疼痛管理可提高患兒家屬滿意率 先心病患兒外科術(shù)后將經(jīng)歷一定程度的疼痛，通過規(guī)范化疼痛管理，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒疼痛給予客觀、量化及準(zhǔn)確的評(píng)估，采用超前、個(gè)性化、多模式的鎮(zhèn)痛方案，以患兒為中心多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)解除患兒痛苦。對(duì)家屬及患兒實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的疼痛教育，積極關(guān)注患兒及家屬的心理，同時(shí)讓家屬參與到疼痛管理中，減輕家屬緊張焦慮的情緒，提高其對(duì)護(hù)理的滿意率，規(guī)范化管理模式落實(shí)后觀察組家屬滿意率高于對(duì)照組，說明疼痛管理不但提高患兒術(shù)后舒適度，減少因疼痛帶來的病情變化，對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系，可提高患兒家屬滿意率也有重要意義。

4 小結(jié)

術(shù)后疼痛幾乎是所有術(shù)后患兒都要面臨的問題，加上部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對(duì)藥物不良反應(yīng)的過度擔(dān)心，造成小兒術(shù)后疼痛被忽視，不僅增加患兒的痛苦，而且影響疾病的治療與康復(fù)[8]。規(guī)范化疼痛管理模式在先心病患兒外科術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用，有效的緩解了患兒的痛苦，提高了家屬滿意率，促進(jìn)患兒恢復(fù)。