郭莉偉 趙肖肖 王明鈺 郝雅楠

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌是頭頸部惡性腫瘤之一，其病死率居于內(nèi)分泌惡性腫瘤的第二位［1］。國(guó)際上發(fā)病率每年以4%的速度上升［2］。目前，手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方式。研究表明：每年因甲狀腺癌死亡的絕對(duì)數(shù)在不斷上升[3]。由于起病突然、恐癌的慣性思維、對(duì)疾病預(yù)后的不確定感[4]，焦慮和抑郁會(huì)伴隨即將手術(shù)的患者。同伴支持是同伴教育的一種形式，是指具有相似疾病或身體狀況經(jīng)歷的人們之間在生活實(shí)踐、社會(huì)和情感(心理)方面的互幫互助。隨著時(shí)代的發(fā)展及科技的進(jìn)步，信息化的生活、工作方式的深入，目前使用微信平臺(tái)的用戶(hù)較多，通過(guò)微信平臺(tái)護(hù)士可分享關(guān)于甲狀腺手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)通過(guò)術(shù)后患者與術(shù)前患者的交流，緩解即將手術(shù)患者的焦慮及抑郁狀態(tài)，改善術(shù)后患者融入社會(huì)后的生活質(zhì)量。我科將微信為媒介的同伴支持教育應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者健康教育，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年7月在我科住院治療需要行甲狀腺癌手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)WHO中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],確診為甲狀腺癌并實(shí)施甲狀腺癌根治術(shù)者；②對(duì)本研究知情同意；③具有良好的閱讀溝通能力；④熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者;②精神異常及意識(shí)障礙者。共納入90例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組及對(duì)照組各45例。兩組性別、年齡及文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者完成入院手續(xù),對(duì)患者及家屬進(jìn)行自我介紹，介紹病房環(huán)境，講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)，在交談過(guò)程中，與患者及家屬建立良好的關(guān)系。使用開(kāi)放性提問(wèn)的方式，充分掌握患者的基本資料,既往病史及家庭支持系統(tǒng)，對(duì)患者的病情、心理及對(duì)病情的了解程度進(jìn)行評(píng)估,并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。為患者講解關(guān)于甲狀腺癌的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后宣教，及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)。提高患者對(duì)病情的認(rèn)知度,消除緊張的狀態(tài)，使患者增加戰(zhàn)勝病魔的信心。在交談過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)性情緒,找出其原因,制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，增加以微信為媒介的同伴支持教育。

1.2.2.1 建立微信群 微信管理員由1名腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生，1名護(hù)士長(zhǎng)，3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士（取得腫瘤專(zhuān)科護(hù)士，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，國(guó)家級(jí)心理咨詢(xún)師三級(jí)，國(guó)家級(jí)公共營(yíng)養(yǎng)師四級(jí)）組成。藍(lán)絲帶源于美國(guó)一個(gè)鄉(xiāng)村故事，代表著愛(ài)和力量的傳遞，由護(hù)士長(zhǎng)建立微信群，命名為“藍(lán)絲帶愛(ài)心港”。具體分工：醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)甲狀腺癌問(wèn)題的解答及關(guān)于疾病的最新研究?jī)?nèi)容；護(hù)士分別負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施，包括選擇入組患者，與患者及同伴支持教育者建立良好關(guān)系，發(fā)放量表進(jìn)行測(cè)量；實(shí)時(shí)維護(hù)微信平臺(tái)并且每天分享健康小知識(shí)，增加患者養(yǎng)生意識(shí)；對(duì)入組的患者進(jìn)行評(píng)估并建立護(hù)理檔案，設(shè)專(zhuān)人管理，更深入的了解患者生活習(xí)慣、既往病史、經(jīng)濟(jì)情況、家庭支持系統(tǒng)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)服務(wù)流程的建立與改進(jìn)，及時(shí)與同伴支持教育者進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)相關(guān)工作，優(yōu)化干預(yù)流程。

1.2.2.2 實(shí)施同伴支持教育 ①同伴支持教育者招募。同伴支持教育者選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺癌手術(shù)后出院預(yù)后良好者；個(gè)性開(kāi)朗樂(lè)觀(guān)，家庭支持系統(tǒng)良好者；文化程度專(zhuān)科及以上者；教師及醫(yī)療行業(yè)者為優(yōu)[6]，且有較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力，自我管理能力及治療依從性強(qiáng)；患者不避諱患病史且愿意與有相同疾病的病友進(jìn)行溝通、分享自己的抗癌經(jīng)歷；自愿加入同伴支持教育團(tuán)隊(duì)者。共招募10名同伴教育者。②同伴支持教育者的任務(wù)：微信管理員及同伴支持教育者每周一、三、五19:00—20:00同時(shí)微信在線(xiàn)，共同承擔(dān)甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)前負(fù)向情感疏泄及正向情感支持。同伴支持者首先告知患者自己的身份，與患者建立“同病相連”的情感；傾聽(tīng)患者該階段的“抱怨”、“宣泄”、“恐懼”并表示認(rèn)同、理解，達(dá)到共情，以親身經(jīng)歷對(duì)患者進(jìn)行正向情感引導(dǎo)；對(duì)即將手術(shù)的患者提出的問(wèn)題進(jìn)行積極關(guān)注，術(shù)后介紹自己成功的功能鍛煉方法及應(yīng)對(duì)心態(tài)，建議患者術(shù)后參與適宜的活動(dòng)緩解不良情緒，如術(shù)前參與正念減壓，術(shù)后參與適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如太極拳、廣場(chǎng)舞等[7]。與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬現(xiàn)階段患者最需要的情感、物質(zhì)支持及相處方式。③同伴支持教育頻次：在患者術(shù)前、出院前一天完成至少2次同伴支持教育。因患者個(gè)人心理認(rèn)知基礎(chǔ)、家庭狀況不同，靈活增加干預(yù)次數(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表 (SAS) 采用Zung焦慮自評(píng)量表，量表由20個(gè)項(xiàng)目組成，包括心理感受和軀體癥狀兩部分。采用1～4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)條目為正向評(píng)分題，依次評(píng)分為1、2、3、4分，另5個(gè)條目為反向評(píng)分題，依次評(píng)分為4、3、2、1分；將各題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表(SDS) 采用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)，量表由20個(gè)條目組成。條目采用l～4級(jí)評(píng)分，其中第 2、5、6、 11、12、14、16、17、18 和 20 題為反向計(jì)分。各題的得分相加為總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS的評(píng)定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)定：＜50分為無(wú)抑郁、≥50分且＜60分為輕微至輕度抑郁、≥60分且＜70分為中至重度抑郁、≥70分為重度抑郁。

1.3.3 生活質(zhì)量測(cè)量 QLQ-30量表是歐洲癌癥研究治療組織開(kāi)發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表,用于所有癌癥患者的生命質(zhì)量測(cè)定(測(cè)定其共性部分)[8]。主要包括5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域、6個(gè)單項(xiàng)（每個(gè)作為獨(dú)立領(lǐng)域）和1個(gè)總評(píng)分，共計(jì)30個(gè)條目，其中第29～30條目分為7個(gè)等級(jí)，1～7分計(jì)分制，其他條目分為4個(gè)等級(jí)，1～4分計(jì)分制。各領(lǐng)域的條目得分之和除以條目數(shù)n即得到該領(lǐng)域的得分[即粗分 (raw score,RS)=(Q1＋Q2＋...＋Qn)/n]，進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線(xiàn)性變換將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分?；颊吖δ軤顩r和生命質(zhì)量越好，其功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高。

1.3.4 質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員發(fā)放量表，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自行填寫(xiě)。每次測(cè)量量表均發(fā)放90份，回收90份，問(wèn)卷回收率及有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分情況 干預(yù)前,兩組患者的焦慮、抑郁評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后,兩組患者的焦慮、抑郁評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀(guān)察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，±s)

*與干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 n SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 55.16±6.72 49.44±4.13*54.76±5.46 49.16±4.02*觀(guān)察組 45 54.67±6.31 45.5 ± 5.73*56.31±6.86 46.73±3.89*t 0.36 3.67 1.19 2.91 P 0.72 ＜0.01 0.24 0.01 SAS

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量（QLQ-C30）評(píng)分情況 干預(yù)前觀(guān)察組及對(duì)照組患者的各項(xiàng)功能領(lǐng)域得分及健康整體狀況得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者除軀體功能領(lǐng)域得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05）；其他各項(xiàng)功能得分及健康整體狀況得分比較，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=45）觀(guān)察組（n=45） t P軀體功能干預(yù)前 81.33±13.75 82.07±13.99 -0.90 0.38干預(yù)后 86.37±12.22*88.44±12.26*-1.97 0.06角色功能干預(yù)前 51.11±17.19 51.85±17.49 -0.19 0.85干預(yù)后 56.30±15.20*64.07±17.75*-2.09 0.04認(rèn)知功能干預(yù)前 64.81±14.75 65.19±15.82 -0.17 0.86干預(yù)后 72.96±15.60*80.37±14.78*-2.41 0.02情緒功能干預(yù)前 61.67±12.74 61.48±13.91 0.02 0.92干預(yù)后 65.74±13.08*69.81±13.10*-2.28 0.03社會(huì)功能干預(yù)前 52.96±15.20 53.70±17.37 -0.27 0.79干預(yù)后 68.15±11.34*73.33±15.66*-2.15 0.04健康整體狀況干預(yù)前 59.07±12.54 62.04±13.12 -0.98 0.33干預(yù)后 66.30±11.78*73.52±13.56*-2.41 0.02

3 討論

3.1 以微信為媒介的同伴支持教育可降低甲狀腺癌手術(shù)患者的焦慮及抑郁。表2結(jié)果顯示住院行甲狀腺癌手術(shù)的患者無(wú)論是常規(guī)護(hù)理，還是以微信為媒介的同伴支持教育都能降低患者的焦慮及抑郁情緒，且觀(guān)察組患者 SAS、SDS 得分低于對(duì)照組（P＜0.01），提示以微信為媒介的同伴支持干預(yù)更加有效。甲狀腺癌屬于腫瘤病癥的一種,患者常因疾病診斷突然以及對(duì)癌癥的恐懼而產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，對(duì)生活失去信心。手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選方案，患者對(duì)手術(shù)的不了解以及恐懼心理加重了患者的焦慮抑郁情緒。入院時(shí)兩組患者均存在輕度的焦慮和抑郁，不利于患者的治療與康復(fù)，因此,患者面對(duì)手術(shù)如何突破自我防線(xiàn)，調(diào)整好心理狀態(tài)尤為重要?；颊咴诿鎸?duì)疾病、術(shù)后康復(fù)和情感等方面的問(wèn)題時(shí)，除了需要得到醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)外，同伴支持教育更具針對(duì)性，當(dāng)面對(duì)相同疾病的同伴時(shí)，患者更容易找到歸屬感，并愿意主動(dòng)向同伴尋求幫助，更愿意吐露自己的心聲，把自己對(duì)手術(shù)的恐懼、不滿(mǎn)等負(fù)性情緒傾訴給同伴支持者，來(lái)緩解自己內(nèi)心的矛盾。因此，同伴對(duì)患者給予的幫助與支持，使雙方在溝通與交流過(guò)程中更易產(chǎn)生信任感[9]?！拔⑿拧弊鳛楝F(xiàn)階段使用最廣泛的即時(shí)溝通工具,對(duì)于信息交流和溝通提供了便利，通過(guò)微信搭建醫(yī)護(hù)患互動(dòng)平臺(tái)，讓患者與醫(yī)生、護(hù)士實(shí)時(shí)交流，表達(dá)情緒，群內(nèi)病友間相互支持，分享心得，利于樹(shù)立積極的生活態(tài)度，減輕負(fù)性心理[10]。患者在實(shí)施甲狀腺癌根治術(shù)治療時(shí),以微信為平臺(tái)的同伴支持,不僅能有效的改善患者的心理狀況,還可以提升患者的依從性,應(yīng)用效果顯著[11]。因此，以微信為媒介的同伴支持教育可以降低甲狀腺癌患者焦慮和抑郁的程度。

3.2 以微信為媒介的同伴支持教育可提高甲狀腺癌手術(shù)患者的生活質(zhì)量。表3結(jié)果顯示，兩組患者在入院時(shí)的生活質(zhì)量各維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組術(shù)前（P<0.05），表明兩組患者生活質(zhì)量均得到改善，且觀(guān)察組患者生活質(zhì)量水平具有明顯的提高，其中除軀體功能維度外，其他各功能維度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明微信為媒介的同伴支持教育優(yōu)于常規(guī)的護(hù)理模式。軀體功能維度方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與患者術(shù)后頸部傷口瘢痕形成，部分行甲狀腺聯(lián)合根治以及擴(kuò)大根治術(shù)，患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)下垂，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響有關(guān)，患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持功能鍛煉以恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。以微信為媒介的同伴支持教育的優(yōu)勢(shì)在于不受時(shí)間及地域的限制，方式簡(jiǎn)便，可將醫(yī)療信息及宣教知識(shí)制作成Word文檔、flash動(dòng)畫(huà)、PPT進(jìn)行上傳展示，能使患者通過(guò)通俗易懂的文字及形象的動(dòng)圖，更直觀(guān)的掌握相關(guān)內(nèi)容。同伴教育者是在治療疾病中總結(jié)的自身的經(jīng)驗(yàn)，以病友的形式，采取簡(jiǎn)單通俗的說(shuō)話(huà)方式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理信息傳遞，行為管理能力的經(jīng)驗(yàn)交換等，以第三方的身份展示前車(chē)之鑒，使患者治療的積極性與行為依從性明顯提高，溝通更加順暢，也更易被患者所理解與接受[12]。通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患三方面共同給予患者系統(tǒng)化、全程化的護(hù)理干預(yù)，讓患者能夠在飲食、運(yùn)動(dòng)、作息生活等方面養(yǎng)成健康的習(xí)慣,有效改善患者的預(yù)后質(zhì)量，并快速康復(fù)融入到社會(huì)中去。

4 小結(jié)

以微信為媒介同伴支持教育是一種便捷且靈活，無(wú)區(qū)域甚至國(guó)界的要求，在任何地點(diǎn)都可以與同伴進(jìn)行交流；并且是可持續(xù)性的健康教育模式。通過(guò)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行宣教，及優(yōu)秀的同伴支持者對(duì)即將進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)的患者的言傳身教，病友間進(jìn)行相互督促，消除患者的緊張狀態(tài)，減輕患者的焦慮及抑郁狀態(tài)，提高患者康復(fù)信心，改善術(shù)后患者融入社會(huì)的狀態(tài)，從而提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。