洪阿體 彭曉蕓 林雪芬 林細珍 龍映瀚

（深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東 深圳 518104）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以老年人為高發(fā)人群[1]。呼吸功能鍛煉是COPD肺康復的主要內容，可顯著增強胸廓活動、增加通氣量、改善肺功能，進而有效控制COPD病情的進展[2]。但調查研究顯示，老年COPD患者呼吸功能鍛煉依從性普遍較差，難以達到預期的干預效果[3]。因此，如何提高老年COPD患者呼吸功能鍛煉依從性是臨床護理工作的關鍵?！笆跈唷笔侵甘谟杌颊甙l(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理能力的一個過程[4]。目前，授權理論已被應用于COPD患者自我管理教育領域，但多以個體式教育為主[5]。團隊式授權教育在COPD健康教育中的應用研究鮮見報道。本研究針對老年COPD患者呼吸功能鍛煉依從性差的問題，采用團隊式授權教育引導老年COPD患者行為轉變，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年4月我院收治的老年COPD患者100例。納入標準：①年齡≥60歲；②常住本市者；③經治療后進入穩(wěn)定期；④符合 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013版）[6]中診斷及分級標準；⑤溝通無障礙，意識清楚。排除標準：①合并其他嚴重呼吸道疾病者；②生活無法自理者；③精神疾病或意識障礙；④合并其他嚴重全身性疾病者；⑤既往接受過呼吸功能鍛煉。

1.2 方法

1.2.1 對照組 住院期間，給予常規(guī)口頭宣教，詳細講解呼吸功能鍛煉的目的、鍛煉的方法及鍛煉的注意事項，結合患者個體情況制定適宜的呼吸功能鍛煉方案，囑患者堅持進行呼吸功能鍛煉，每日2～3次，每次30 min。出院時，由責任護士給予常規(guī)出院指導，出院后由病區(qū)護士進行持續(xù)電話隨訪，每月1次。

1.2.2 觀察組 給予團體授權教育，依據入組時間將入組患者進行分組，8～10人每組，共6次授課，其中住院期間4次，2次/周，出院后2次（于COPD教育門診授課），1次/月，連續(xù)2月。每次授課均依據授權理論原理，即明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃、效果評價5個步驟實施教育，具體方法如下。

1.2.2.1 明確問題 向患者統(tǒng)一發(fā)放宣傳手冊及呼吸功能鍛煉日志，并指導患者正確使用；將呼吸功能鍛煉相關知識制作成PPT，結合病例介紹、現(xiàn)場演示等形式對患者進行講授，引導患者針對“呼吸功能鍛煉過程中存在哪些問題？”進行小組內討論，教育者對患者提出的問題逐一進行解答并簡要總結，從而幫助患者明確自己在呼吸康復管理方面所存在的健康問題。

1.2.2.2 表達情感 教育者利用反饋式傾聽、開放式提問等策略，引導患者就“呼吸功能鍛煉中遇到最大的困難是什么？”等話題展開討論，使其進行情感上的宣泄，以此判斷患者是否存在心理上的回避、倒退或否認，并鼓勵患者承擔其自我管理的責任。

1.2.2.3 設立目標 針對呼吸康復管理方面所存在的健康問題，教育者采用非批判、中立的技巧引導患者明確自我行為轉變的重要性和必要性，并利用醫(yī)療專業(yè)知識協(xié)助患者制定合理的、可行的個體化階段目標。

1.2.2.4 制定計劃 依據上述設定的階段目標，并結合患者的生活習慣、家庭條件、經濟收入等情況，教育者協(xié)助患者制定“COPD呼吸功能鍛煉計劃”，細化具體的實施步驟。

1.2.2.5 效果評價 對照前一階段制定的實施計劃，由教育者協(xié)助患者進行自我評價；對于達成目標者，教育者側重于協(xié)助其分析行為轉變帶來的益處，鞏固患者行為轉變的信心，對于未達成目標者，教育者則幫助其找尋導致計劃和目標無法完成的主要原因，即實施過程中所存在的問題，并針對該類問題提出多個解決建議，由患者本人決策最終的解決辦法。利用同伴示范教育，由呼吸功能鍛煉依從性良好的病友向患者講述行為轉變前后呼吸功能、生活質量、心理狀態(tài)等發(fā)生的一系列變化，使患者切實感受到行為轉變帶來的益處，從而鞏固患者進行行為轉變的信心和決心。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能 分別于干預前后，采用COPD自我效能量表[7]評價患者自我效能。該量表包括呼吸困難管理、情緒控制、體力活動、環(huán)境與溫度、安全行為5個維度，共31個條目，均采用1～5分評分制，總分31～155分，分值越高則代表自我效能越好。本研究采用標準分值，標準分值=（維度實際得分/維度可能最高得分）×100%。量表重測信度（r=0.88）和內容效度（CVI=0.7）均較好。

1.3.2 呼吸功能鍛煉依從性[8]分別于干預前后，評價患者呼吸功能鍛煉依從性。依從性好：每天堅持鍛煉，1周內鍛煉14～21次；依從性一般：未能每天堅持鍛煉，1周內鍛煉7～13次；依從性差：未能每天堅持鍛煉，1周內鍛煉＜6次。

1.3.3 肺功能 分別于干預前后，采用肺功能檢測儀檢測各項肺功能指標，包括肺活量（VC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用 t檢驗，等級資料用百分數（%）表示，組間比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 按隨機數字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

2.2 自我效能 干預前，兩組自我效能評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，觀察組自我效能評分高于對照組（P＜0.05）（表 2）。

2.3 呼吸功能鍛煉依從性 干預前，兩組呼吸功能鍛煉依從性比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，觀察組呼吸功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組自我效能評分比較（分，±s）

表2 兩組自我效能評分比較（分，±s）

干預前組別 例數干預后呼吸困難管理情緒波動體力活動環(huán)境與溫度 安全行為 總分 呼吸困難管理情緒波動體力活動環(huán)境與溫度 安全行為 總分觀察組 50 23.21±3.65 13.55±2.83 9.74±1.65 11.13±1.89 9.56±1.20 67.37±11.22 28.48±4.61 16.49±2.05 13.07±1.23 15.26±1.39 12.87±1.29 86.17±10.57對照組 50 22.73±4.02 13.92±2.49 10.23±1.41 11.78±2.04 9.13±1.44 67.79±11.40 24.07±5.11 14.16±3.47 11.14±1.51 12.63±1.22 10.45±1.38 72.45±12.69 t 0.625 0.694 -1.653 1.622 0.084 -0.186 4.531 4.088 7.007 10.055 9.059 5.874 P 0.533 0.489 0.114 0.101 0.108 0.853 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組呼吸功能鍛煉依從性比較

2.4 肺功能指標 干預前，兩組VC、FEV1、FEV1/FVC比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，觀察組 VC、FEV1、FEV1/FVC 均優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表4）。

3 討論

3.1 團隊式授權教育可提高老年COPD患者自我效能 本研究中，觀察組干預后自我效能評分高于對照組（P＜0.05），提示團隊式授權教育可提高老年COPD患者自我效能水平。自我效能是指個體對自己能否完成某一活動所具有的信念或信心，也是行為轉變發(fā)生的先決條件[7]。傳統(tǒng)的健康教育模式以醫(yī)療為中心，患者被動參與，由于缺乏個體化教育模式、教育效果的動態(tài)評估、影響因素的合理分析等關鍵環(huán)節(jié)，直接影響健康教育效果[9]。授權理論旨在為患者提供相關知識、技能和資源，使其能夠主動地、積極地參與到醫(yī)護決策當中，提升患者個人權力和能力，從而促使患者自身行為轉變[10，11]。

表4 兩組肺功能指標比較（±s）

表4 兩組肺功能指標比較（±s）

干預后VC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） VC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）觀察組 50 1.75±0.42 1.48±0.15 46.33±8.24 2.26±0.29 1.74±0.23 66.18±9.27對照組 50 1.69±0.38 1.44±0.20 45.06±10.73 1.95±0.34 1.55±0.29 57.49±7.62 t 0.749 1.131 0.664 4.905 3.630 5.121 P 0.456 0.261 0.508 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 干預前

3.2 團隊式授權教育可提高老年COPD患者呼吸功能鍛煉依從性 本研究中，觀察組干預后服藥依從性量表評分高于對照組（P＜0.05），提示團隊式授權教育可提高老年COPD患者呼吸功能鍛煉依從性。呼吸功能鍛煉依從性低下是我國COPD患者普遍存在的問題。宋瑪麗等[12]通過對201例社區(qū)COPD患者進行調查發(fā)現(xiàn)，僅17.9%（36/201）的COPD患者能堅持進行呼吸功能鍛煉。COPD患者的呼吸功能鍛煉，是一個持續(xù)的、長期的過程。傳統(tǒng)的健康教育形式較為片面、籠統(tǒng)，未結合患者實際需求和自身能力進行綜合考慮，不利于提高患者自我管理意識。團隊式授權教育可加強護患之間的協(xié)作互助[13，14]。首先，教育者獲得患者的授權，對患者當前呼吸功能鍛煉現(xiàn)狀進行正確評估，并協(xié)助患者制定個體化實施計劃及階段性目標；之后，教育者再授權于患者，幫助患者形成良好的呼吸功能鍛煉意識，從而達到提高患者呼吸功能鍛煉依從性的效果。

3.3 團隊式授權教育可改善老年COPD患者肺功能 本研究結果顯示，觀察組干預后VC、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示團隊式授權教育可改善老年COPD患者肺功能。開展團隊式授權教育，能切實有效地促使老年COPD患者發(fā)生行為轉變，提高其呼吸功能鍛煉依從性，從而建立起健康的自我管理行為，而這對于改善老年COPD患者肺功能是極為有利的。此外，相較于個體式授權教育，團隊式授權教育可大大節(jié)約時間和成本，更符合我國當前醫(yī)護人力資源相對不足的國情。

4 小結

對老年COPD患者而言，團隊式授權教育是一種簡單且行之有效的健康教育模式，可有效提高促其自我效能及呼吸功能鍛煉依從性，改善肺功能。值得注意的是，在實施團隊授權教育的過程中，各項干預措施均基于教育者協(xié)助和引導，這對于教育者的自身能力提出了更高的要求。所以，應進一步加強護理人員關于COPD呼吸功能鍛煉相關理論知識和實踐能力的培訓，提高其整體水平。