楊春軍 張倩倩 王冬梅 王彤 宋穎

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）

骨質(zhì)疏松癥已被世界衛(wèi)生組織列為影響人類健康的一大重要問題[1]，我國(guó)政府也將其列為三大重點(diǎn)攻關(guān)的老年性疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，2008年美國(guó)約有1000萬人患有骨質(zhì)疏松[2]，而我國(guó)50歲及以上的人群中約6944萬人患有骨質(zhì)疏松[3]。骨質(zhì)疏松引起的多種骨折近年來也呈上升趨勢(shì)，且其治療難度大、費(fèi)用高、預(yù)后差，不僅導(dǎo)致患者的病殘率和病死率的增加，而且也給家庭、社會(huì)帶來了極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。研究已證實(shí)延續(xù)護(hù)理可改善患者的健康狀況，提高患者的滿意度[5-9]，但國(guó)內(nèi)針對(duì)的研究對(duì)象多為慢性病、癌癥、外科術(shù)后患者，雖然部分醫(yī)院也開展一些延續(xù)性護(hù)理活動(dòng)，成立了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，但這些研究或?qū)嵺`形式都以健康教育、門診隨訪及電話隨訪為主，并沒有完全貫徹和體現(xiàn)延續(xù)性照護(hù)的概念和內(nèi)涵，缺乏規(guī)范化的干預(yù)方案和實(shí)施流程，因此本文旨在對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行醫(yī)院社區(qū)家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以期為提高老年骨質(zhì)疏松患者健康水平提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣，選取2016年1月至6月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院保健醫(yī)療部住院或門診治療的老年骨質(zhì)疏松（OP）患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①天津市常住戶口；②符合原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③年齡≥60周歲；④意識(shí)清楚，精神健康，有閱讀或言詞表達(dá)能力，能配合此項(xiàng)研究者；⑤自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)曾接受過OP治療；②曾因OP發(fā)生過骨折；③患有嚴(yán)重的心肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等嚴(yán)重影響代謝疾病者；④半年以上未使用激素等影響骨代謝的藥物；⑤醫(yī)務(wù)工作者。

1.2 研究方法 將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的老年骨質(zhì)疏松患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理3個(gè)月，主要包括①住院宣教：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，飲食護(hù)理，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，用藥護(hù)理；②出院指導(dǎo)：發(fā)放健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)患者合理用藥及改變不良生活、飲食習(xí)慣。③電話隨訪：出院后對(duì)患者首月每?jī)芍?次，之后每月1次電話隨訪。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用延續(xù)護(hù)理模式對(duì)骨質(zhì)疏松患者干預(yù)3個(gè)月。

1.2.1 觀察組延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

1.2.1.1 醫(yī)院方面 ①出院指導(dǎo)：醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心成員（由1名主任醫(yī)師，1名副主任護(hù)師，4名主管護(hù)師，5名護(hù)師組成）出院前為患者及其家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行綜合評(píng)估；出院當(dāng)日將患者的治療護(hù)理計(jì)劃方案提供給社區(qū)。②電話隨訪：延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心成員負(fù)責(zé)對(duì)觀察組患者進(jìn)行電話隨訪，出院后首月每2周1次，之后每月1次，內(nèi)容主要為患者及家屬提供健康指導(dǎo)和心理支持。③建立微信平臺(tái)：每月不定期在微信平臺(tái)上發(fā)布關(guān)于老年骨質(zhì)疏松的健康知識(shí)3～5次；將本月計(jì)劃開展的老年骨質(zhì)疏松健康講座在微信群上發(fā)布，同時(shí)每月月初組織人員解答患者或家屬提出的問題。④定期講座：每月月底中心人員在社區(qū)以PPT或同伴教育形式開展有關(guān)骨質(zhì)疏松健康講座，每次45min，為患者進(jìn)一步提供健康指導(dǎo)。

1.2.1.2 社區(qū)方面 社區(qū)工作人員在醫(yī)院中心成員的指導(dǎo)下，每?jī)芍艿交颊呒抑兄v解預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)，了解患者用藥依從性等情況，每次20～30 min；每月將家庭工作反饋表交予醫(yī)院中心人員。當(dāng)患者需要到醫(yī)院就診時(shí)，由社區(qū)工作人員及時(shí)反饋給醫(yī)院盡早為患者安排就診，縮短患者就診時(shí)間。

1.2.1.3 家庭方面 患者家庭中各自成立照顧小組（由家屬或保姆等照顧者組成），在醫(yī)院及社區(qū)的指導(dǎo)下，幫助患者了解骨質(zhì)疏松的癥狀及危害，講述正確有效的預(yù)防及護(hù)理方法，督促患者按時(shí)服藥，合理飲食運(yùn)動(dòng)。做好與醫(yī)院和社區(qū)的溝通，及早處理患者的相關(guān)病情變化。

1.3 研究步驟 通過問卷調(diào)查和查閱病歷進(jìn)行基線資料的收集。于患者入院當(dāng)日，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)其填寫調(diào)查表，當(dāng)場(chǎng)評(píng)價(jià)問卷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)、誤填等問題，及時(shí)指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行更正，再次核對(duì)無誤后收回。干預(yù)3個(gè)月后再次收集問卷。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料問卷 為自行設(shè)計(jì)的問卷，采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，各條目通過文獻(xiàn)查詢及專家咨詢編寫而成，該問卷主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疾病情況兩部分，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料主要包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、居住情況等，由患者或家屬填寫，疾病資料結(jié)合患者主訴以及護(hù)理查體，由護(hù)士填寫。

1.4.2 骨質(zhì)疏松知識(shí)量表 （OKT） 采用2011年由苑秋蘭翻譯修訂的骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問卷(Osteoporosis Knowledge Test,OKT)，該問卷共26個(gè)條目，3個(gè)維度：骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，每答對(duì)1題得1分，答錯(cuò)為0分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)即為總分，總分范圍0～26分。得分越高說明對(duì)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)認(rèn)知水平越高。各個(gè)分量表 Cronbach's α 系數(shù)為 0.75～0.82[10]。

1.4.3 骨質(zhì)疏松健康信念量表（OHBS） 采用2011苑秋蘭翻譯修訂Kim等編制的含有 42個(gè)條目的骨質(zhì)疏松癥健康信念（Osteoporosis Health Belief Scale,OHBS）量表，該量表包括7個(gè)分量表：OP易感性、嚴(yán)重性、補(bǔ)鈣益處、運(yùn)動(dòng)益處、攝鈣障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及健康動(dòng)機(jī)。采用5級(jí)評(píng)分方法，很不同意為1分，不同意2分，中立3分，同意4分，很同意5分，除運(yùn)動(dòng)障礙與鈣攝入障礙反向計(jì)分外，其他條目正向計(jì)分，每個(gè)分量表的得分范圍為6～30分，量表總分為42～210分。各個(gè)分量表Cronbach's α系數(shù)為 0.62～0.82[10]。

1.4.4 骨質(zhì)疏松自我效能量表（OSES） 采用Horan等[11]編制的骨質(zhì)疏松癥自我效能量表(Osteoporosis self-Efficacy scale），含有12個(gè)條目，兩個(gè)分量表：骨質(zhì)疏松癥運(yùn)動(dòng)效能分量表、骨質(zhì)疏松癥攝鈣效能分量表。各分量表的Cronbach’s α系數(shù)均為0.90。2005年陳玉平等[12]將Horan等編制的12個(gè)條目的骨質(zhì)疏松癥自我效能量表翻譯和修訂成中文版。該作者將原量表10 cm的線段平均分為10等份，賦分0～10分，得分越高表明采取預(yù)防骨質(zhì)疏松癥行為的自信心越高，每條目乘以10為該條目最后得分，總條目與每個(gè)量表的得分=各自總分/各自條目數(shù)，得分范圍為0～100分?？偭勘砗蛢蓚€(gè)分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.93，0.90，0.94。

1.4.5 服藥依從問卷 該問卷由Morisky等編制，共8個(gè)條目，1～7題的備選答案為 “是”、“否”，分別記0分、1分，其中5題反向計(jì)分，第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”， 分別記 1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分[13]。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理，全部數(shù)據(jù)采用雙人錄入核查方式進(jìn)行。描述研究對(duì)象的定量資料若符合正態(tài)分布采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算，不符合正態(tài)分布的則采用中位數(shù)描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比描述。兩組間均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有檢測(cè)以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的納入與失訪 將最終納入的120例老年骨質(zhì)疏松患者借助隨機(jī)分組表隨機(jī)分為觀察組60例，對(duì)照組60例，其中觀察組3例，對(duì)照組4例患者出院后退出或失訪，總計(jì)113例患者完整參與本研究，其中觀察組57例，對(duì)照組56例。

2.2 研究對(duì)象一般人口學(xué)資料 共113例患者，年齡60～89歲，男59例，女54例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松患者一般資料比較

2.3 兩組干預(yù)前后骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分比較 兩組干預(yù)前骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組骨質(zhì)疏松癥知識(shí)總分及各維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后骨質(zhì)疏松癥知識(shí)得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對(duì)照組（n=56） t P危險(xiǎn)因素 干預(yù)前 4.80±1.62 4.52±1.24 1.033 0.304干預(yù)后 5.80±2.19 4.62±1.3 3.490 ＜0.001鈣知識(shí) 干預(yù)前 3.62±1.21 4.08±1.64 -1.694 0.093干預(yù)后 5.91±1.31 4.37±1.81 5.187 ＜0.001運(yùn)動(dòng)知識(shí) 干預(yù)前 4.82±2.42 4.10±1.66 1.847 0.068干預(yù)后 6.92±2.64 5.09±2.18 4.014 ＜0.001知識(shí)總分 干預(yù)前 14.06±2.26 13.72±1.82 0.882 0.380干預(yù)后 15.56±2.32 14.71±1.68 2.234 0.028

2.4 兩組干預(yù)前后健康信念得分比較 兩組干預(yù)前健康信念得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組骨質(zhì)疏松癥的健康信念量表各維度及健康信念總分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后健康信念得分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后健康信念得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對(duì)照組（n=56） t P易感性 干預(yù)前 15.21±2.12 14.35±2.61 1.921 0.057干預(yù)后 17.39±2.68 14.12±3.49 5.592＜0.001嚴(yán)重性 干預(yù)前 14.41±2.84 1589±2.97-0.878 0.382干預(yù)后 16.43±3.21 16.01±3.62 5.316＜0.001補(bǔ)鈣益處 干預(yù)前 17.62±3.74 17.94±2.78-0.537 0.592干預(yù)后 20.59±4.32 17.17±2.62 5.077＜0.001運(yùn)動(dòng)益處 干預(yù)前 18.64±3.16 17.70±4.34 1.314 0.192干預(yù)后 23.52±3.15 18.72±5.62 5.613＜0.001攝鈣障礙 干預(yù)前 15.94±3.82 15.08±3.65 1.224 0.224干預(yù)后 17.59±2.81 15.37±3.82 3.523 0.001干預(yù)前 17.32±2.93 16.11±4.81 1.612 0.110干預(yù)后 17.11±3.74 15.62±4.19 1.995 0.048干預(yù)前 15.96±4.27 16.63±3.77-0.885 0.378干預(yù)后 19.15±3.21 17.69±4.12 2.103 0.038健康信念總分運(yùn)動(dòng)障礙健康動(dòng)機(jī)干預(yù)前 115.00±12.63 111.00±11.72 1.746 0.084干預(yù)后 126.76±11.31 118.01±10.36 4.286＜0.001

2.5 兩組干預(yù)前后自我效能量表得分比較 兩組干預(yù)前自我效能量表得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組自我效能量表得分總分及各維度分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預(yù)前后自我效能量表得分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后自我效能量表得分比較（分，±s）

研究因素 觀察組（n=57）對(duì)照組（n=56） t P運(yùn)動(dòng)效能 干預(yù)前 63.22±9.86 60.16±10.21 1.620 0.108干預(yù)后 68.45±13.27 61.32±14.91 2.686 0.008鈣效能 干預(yù)前 60.86±10.24 64.22±12.64-1.551 0.124干預(yù)后 72.62±11.56 66.19±14.51 2.607 0.010總效能 干預(yù)前 62.32±8.72 63.16±12.60-0.411 0.682 69.45±16.27 63.72±13.29 2.048 0.043

表5 兩組干預(yù)后服藥依從性比較

2.6 兩組干預(yù)后骨折發(fā)生率比較 干預(yù)前研究對(duì)象中無骨折患者。干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)照組4例發(fā)生骨折，觀察組 2例發(fā)生骨折。經(jīng)檢驗(yàn) χ2＝0.667，P=0.387，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．7 兩組干預(yù)后服藥依從性比較 觀察組干預(yù)前后兩組服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后兩組服藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。兩組干預(yù)前服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組干預(yù)后服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者相關(guān)知識(shí)缺乏[14]，骨折愈合率低、愈合速度慢、致畸率和病死率居高不下[15,16]，且易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[17]，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[18]，因此，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行醫(yī)院社區(qū)家庭延續(xù)護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式可提高老年骨質(zhì)疏松患者知識(shí)水平、健康信念及自我效能 本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后，觀察組骨質(zhì)疏松知識(shí)總分及各維度得分均高于對(duì)照組，說明延續(xù)護(hù)理模式可增強(qiáng)老年患者骨質(zhì)疏松知識(shí)水平，與其他研究結(jié)果一致[19-21]；觀察組骨質(zhì)疏松癥的健康信念得分較對(duì)照組有很大提高，除嚴(yán)重性以外其余各維度得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明延續(xù)護(hù)理模式有助于提高老年骨質(zhì)疏松患者的健康信念。只有增強(qiáng)了認(rèn)知，提高健康信念，才會(huì)主動(dòng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、改善生活方式以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，即提高了骨質(zhì)疏松患者的自我效能，本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后觀察組自我效能量表總分及各維度得分均高于對(duì)照組，與劉雅玲[22]的研究結(jié)果一致。

由此可見，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式服務(wù)于老年骨質(zhì)疏松患者后，取得了較好的效果，使老年骨質(zhì)疏松患者從基本上掌握了骨質(zhì)疏松癥相關(guān)健康知識(shí)，提高了老年患者的健康信念，增強(qiáng)了其預(yù)防骨質(zhì)疏松癥行為的自信心與自我效能。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式可提高老年骨質(zhì)疏松患者服藥依從性 研究結(jié)果顯示，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后，觀察組服藥依從性明顯高于對(duì)照組，說明延續(xù)護(hù)理模式可增強(qiáng)老年患者服藥依從性，與其他研究結(jié)果一致[20,21,23,24]。由于老年性患者的依從性較差會(huì)增加對(duì)其護(hù)理的難度，而延伸護(hù)理干預(yù)能夠詳細(xì)為患者介紹藥物的作用,讓患者意識(shí)到正規(guī)治療的重要性,以達(dá)到較好治療骨質(zhì)疏松的效果。有研究顯示，老年骨質(zhì)疏松延續(xù)護(hù)理模式可降低老年患者骨折發(fā)生率[20]，提高老年骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)功能[25]，而本研究顯示干預(yù)后對(duì)照組4例發(fā)生骨折，觀察組2例發(fā)生骨折，兩組骨折發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與干預(yù)時(shí)間過短有關(guān)。

4 結(jié)論

老年骨質(zhì)疏松患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)于提高老年人骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握水平、健康信念及自我效能具有積極意義，為我國(guó)老年骨質(zhì)疏松患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐提供了理論依據(jù)。但目前研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)骨折發(fā)生率有影響，建議將老年骨質(zhì)疏松患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)一步應(yīng)用于臨床工作，對(duì)該方案長(zhǎng)期效果進(jìn)行論證，不斷完善。