曾 實(shí) 楊東虹 楊華江 徐倫山 易 良

1 病例資料

病例1：56歲男性，因右眼酸脹伴眼球突出8個(gè)月入院。入院體格檢查：右眼球結(jié)膜血管怒張（圖1A），角膜透明，眼球外突；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；眼底小瞳下未見明顯異常；眼壓右眼24 mmHg、左眼15.4 mmHg；OD 1.0，OS0.8。眼部AB超聲：雙眼玻璃體渾濁，右眼血管異?；芈暎i動(dòng)脈海綿竇瘺？）；右眼眼外肌增粗待查。血管造影確認(rèn)右側(cè)眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺（圖1B），采用經(jīng)靜脈入路，因微導(dǎo)管超選眼動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈近端與眼上靜脈形成瘺后遠(yuǎn)端仍供應(yīng)視網(wǎng)膜，若采用動(dòng)脈入路，栓塞材料返流影響眼動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)很高，同時(shí)眼動(dòng)脈開口成銳角急彎、瘺口的供血?jiǎng)用}非常細(xì)小，均導(dǎo)致超選困難。6F導(dǎo)引導(dǎo)管在0.35導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至右側(cè)面靜脈起始部，Transend-10微導(dǎo)絲引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管經(jīng)面靜脈-內(nèi)眥靜脈-上瞼靜脈-眼上靜脈到達(dá)瘺口附近，放置3枚AXIUM-HELIX系列彈簧圈。術(shù)中即刻造影示瘺口閉塞完全（圖1D）。術(shù)后1周右眼球結(jié)膜充血明顯緩解（圖1C）。

病例2：52歲男性，因右眼外凸伴球結(jié)膜充血11個(gè)月入院。入院體格檢查：右側(cè)顳部可聞及血管雜音，右眼球外凸，表面張力高，右眼球結(jié)膜充血水腫明顯，右眼向上、向外活動(dòng)輕度受限；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；OD 0.8+3，OS1.0-2。眼部AB超聲：雙眼玻璃體混濁，右眼頸動(dòng)脈海綿竇瘺？眼眶磁共振平掃+增強(qiáng)示右側(cè)眼上靜脈增粗，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。血管造影確認(rèn)右側(cè)眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺（圖2A、2B），同樣選擇經(jīng)靜脈入路，Synchro-10微導(dǎo)絲導(dǎo)引Echelon-10微導(dǎo)管經(jīng)面靜脈-內(nèi)眥靜脈-眼上靜脈到達(dá)瘺口，放置1枚AXIUM-3D系列彈簧圈，再注入ONYX 18膠0.3 ml，術(shù)中即刻造影示瘺口閉塞完全（圖2C）。術(shù)后6個(gè)月右眼輕微外凸，右眼球結(jié)膜無充血；復(fù)查造影示右側(cè)眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺未顯影（圖2D）。

2 討論

眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的眼部表現(xiàn)類似，如突眼、復(fù)視、球結(jié)膜水腫、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，可能是海綿竇內(nèi)增加的壓力通過眼上、眼下靜脈傳導(dǎo)至眼眶所致。而繼發(fā)于眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的眼靜脈血栓也很常見。目前，眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)與血流病因?qū)W特點(diǎn)尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為眼動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤破裂出血漏入鄰近的眼靜脈被認(rèn)為是自發(fā)性眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的可能病因。外傷性眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的自然轉(zhuǎn)歸偏良性，而自發(fā)性瘺未見自愈者，均需外科治療。本文兩例均為自發(fā)性瘺，進(jìn)行性加重，手術(shù)指征明確，術(shù)后即刻療效良好，但長期療效有待進(jìn)一步隨訪。

眼眶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺為低流量瘺，很少危及病人生命，部分可能從保守治療中獲益，若出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視力進(jìn)行性下降時(shí)，閉塞瘺口仍為首選。眼眶內(nèi)的瘺管由滋養(yǎng)眼眶的動(dòng)脈供血，包括眼動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、內(nèi)上頜動(dòng)脈和面動(dòng)脈等，通過眼上或眼內(nèi)靜脈引流。外科治療方式有多種，但現(xiàn)有文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)告。近年來，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步、介入材料的不斷改進(jìn)，使其逐漸成為治療此類疾病的首選。本文兩例均未采用動(dòng)脈入路，主要擔(dān)心造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的誤栓，同時(shí)術(shù)中造影見瘺供血?jiǎng)用}細(xì)小，經(jīng)動(dòng)脈超選瘺口、微導(dǎo)管進(jìn)入瘺口內(nèi)非常困難；而經(jīng)面靜脈入路的難點(diǎn)在于內(nèi)眥角靜脈的解剖學(xué)急彎結(jié)構(gòu)，經(jīng)微導(dǎo)絲反復(fù)嘗試（耗時(shí)長），才得以通過最終成功閉塞瘺口。本文兩例均計(jì)劃采用ONYX膠+彈簧圈模式進(jìn)行閉塞。，其中1例由于填塞彈簧圈后瘺口不再顯影，故未使用ONYX膠，密切隨訪。單純使用彈簧圈閉塞瘺口一般不予推薦，有增加瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。