劉宏斌 周厚杰 郭 強 吳 濤

目前，腦血管疾病已經成為我國人民死因的第一位，其中高血壓性腦出血是最常見的致殘率、病死率很高的腦血管疾病。隨著我國人口老齡化的不斷進展，高血壓性腦出血病人數(shù)量不斷增多，現(xiàn)在已成神經外科臨床工作中主要病種之一。對于高血壓性腦出血，若采用骨瓣開顱腦內血腫清除術，創(chuàng)傷大，不易被病人接受。近年來，神經內鏡技術發(fā)展迅速，為高血壓性腦出血的手術治療提供了一個新方法。2015年4月至2017年4月神經內鏡輔助下小骨窗手術治療高血壓性腦出血20例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 均為高血壓性腦出血，既往有高血壓病史；術前CTA排除顱內動脈瘤、血管畸形、煙霧病等腦血管疾??；血腫超過30 ml，有手術指征；意識朦朧或淺昏迷狀態(tài)，瞳孔無散大。30例中，男12例，女8例；年齡35～75歲，平均52.8歲；發(fā)病至手術時間6～48 h，平均10.2 h；術前GCS評分8～9分6例，10～11分14例。丘腦、基底節(jié)區(qū)出血15例，顳枕葉出血3例，皮層下出血2例；出血量＞40 ml 6例，30～40 ml 14例。

1.2 手術方法 依據(jù)CT掃描，選取血腫最厚層面為中心，作長約5 cm縱行切口，全層切開頭皮，乳突撐開器撐開。銑刀銑開直徑約3 cm骨窗，“十”字剪開硬腦膜，腦穿刺針穿刺血腫，抽吸出暗紅色凝血塊后，沿穿刺方向，電凝皮層血管并切開約2 cm左右，逐步向深部分離，直至進入血腫腔內，如遇到血管，則分離至一側，并用窄條棉片加以保護，進入血腫腔后，吸除部分血腫，腦壓下降后，皮層造瘺，用透明導管鞘或使用扁嘴撐開器撐開皮層，應用0°神經內鏡。助手持鏡，配合術者仔細清除腦內血腫。在神經內鏡良好的視野指引下，先用腫瘤鑷取出較堅硬的血凝塊，隨后使用吸引器將疏松的血腫徹底清除，避免損傷周圍正常的腦組織。如發(fā)現(xiàn)活動出血點，助手持鏡，雙手操作，立即電凝止血。血腫清除完畢后，血腫腔內壁覆止血紗布，觀察無滲血情況下，不必放置引流，縫合硬膜，還納骨瓣，顱骨鎖固定。術后常規(guī)給與脫水、止血、預防感染、控制血壓、補液等支持治療?；杳圆∪嗽缙谛袣夤芮虚_術及鼻飼腸道內營養(yǎng)，積極抑酸治療預防消化道應激性潰瘍。術后復查CT。

2 結果

手術時間70～120 min，平均90 min。術后48 h內復查頭顱CT，顯示15例血腫清除徹底、完全消失（圖1），5例殘留少量血腫，10～20 ml，經引流后消失；20例均無術后再出血。行氣管切開術5例，合并呼吸道感染10例、消化道出血3例。術后隨訪3～12個月，GOS評分5分11例，4分6例，3分3例。

3 討論

高血壓性腦出血是神經外科臨床常見的急危重病，并發(fā)癥多，有35%～52%的病人在發(fā)病后30 d內死亡，僅有20%的病人經救治能實現(xiàn)生活自理，更多的病人生活不能自理[1，2]。對于血腫較大、內科治療無效的病人，外科手術是最直接、最快速且行之有效的治療方法，其主要目的是清除血腫，以減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害，以緩解高顱內壓所造成的全腦損害。目前，臨床上應用的手術方法較多，包括傳統(tǒng)的血腫清除加去骨瓣減壓術，以及小骨窗開顱術、軟硬通道血腫抽吸引流術和單純神經內鏡手術等，各有利弊。選擇何種術式，則要根據(jù)病人的具體病情和醫(yī)生對相應術式掌握的熟練程度進行選擇[3，4]。不是所有的高血壓性腦出血病人都適合行神經內鏡手術。我們認為出血量超過40 ml、中線結構移位明顯、一側瞳孔散大時間超過1 h或雙側瞳孔散大的病人，更適合采用骨瓣開顱手術，清除血腫后，并去骨瓣減壓。大腦半球出血量少于30 ml、意識清醒、中線結構無移位的病人，可保守治療觀察。本文病人腦內血腫均超過30 ml，有手術指征，意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)，瞳孔無散大，尚未發(fā)生腦疝。這類病人適合采用神經內鏡手術清除腦內血腫。我們利用神經內鏡良好的照明、清晰的圖像，在很小的手術切口和骨窗暴露情況下，清晰顯示腦內血腫并徹底清除。骨窗直徑2.5～3 cm，助手持鏡，術者神經內鏡下雙手操作，既克服傳統(tǒng)手術大骨瓣創(chuàng)傷大的缺點，又克服了單純神經內鏡單孔腔內操作空間局限、單手操作、不易控制活動性出血的不足，達到直視下方便快捷清除血腫的效果。我們體會手術操作要點有：①準確定位是手術成功及減少手術并發(fā)癥的前提。術前要根據(jù)CT影像，準確測量血腫中心層面的數(shù)據(jù)來定位，不易定位時可貼頭皮標記物CT下定位，盡可能避開外側裂血管區(qū)、腦功能區(qū)等重要組織結構，選擇距離皮層最近層面進入血腫腔。②建立一個相對穩(wěn)定的手術通道是在神經內鏡下清除腦內血腫的關鍵。早期，我們使用透明導管鞘，皮層造瘺后置入，放入過程中要緩慢、輕柔，避免對腦組織的損害，如遇到血管需用棉片保護后再輕輕拉開。這種透明導管可以給手術提供非常穩(wěn)定的操作通道和暴露空間。但缺點是需切開的皮層較長，約2.5 cm，造瘺后也必須切除部分腦組織才能置入導管。熟練后，我們只需切開皮層0.5～1 cm，在助手的良好配合下，不使用牽開器也能順利完成手術。③隨時調整神經內鏡的方向以保證清晰的視野是徹底清除血腫及避免損傷血腫周圍正常腦組織的關鍵，進入血腫腔后，隨著血腫逐步清除，視野會變開闊，調整內鏡視角，探查血腫壁各個方向，清除殘余血腫。血腫和腦組織邊界逐漸顯露，注意勿吸到正常腦組織，以免引發(fā)新的出血[5，6]。④仔細止血是防止術后再出血的關鍵，血腫清除過程中，一半以上的病例能發(fā)現(xiàn)活動性出血，通常是豆紋動脈及其分支血管破裂。這種活動性出血的血管無法保留，需用雙極電凝阻斷止血。血腫周圍腦表面小的出血、滲血可通過沖洗和用明膠海綿加棉片壓迫止血。穿刺道出血往往也是術后冉出血的原因之一，術中要仔細探查，嚴密止血[7]。⑤采用顳部的直線切口、小骨窗、離血腫最近層面進入血腫腔，比經額入路徑路短，操作簡單方便，手術時間明顯縮短度[8，9]。本文20例平均手術用時90 min；15例血腫清除徹底，5例少量殘留，無再出血，取得良好效果。

神經內鏡手術中需要不斷調整神經內鏡的深度和角度，在此過程中鏡頭容易被血液污染，需經常擦拭鏡頭保持視野的清晰，手術的連續(xù)性也因此會受到一定影響。隨著術者手術病例數(shù)不斷積累，熟練程度增加后，鏡頭污染的情況減少，就不需要頻繁擦鏡了，手術時間也相應縮短。

總之，神經內鏡是目前發(fā)展迅速的一項外科技術，已應用到神經外科臨床實踐各個領域中，也是神經外科醫(yī)師需要掌握的一項技術[10]。使用神經內鏡手術治療高血壓性腦出血，有助于醫(yī)師迅速掌握神經內鏡的基本操作技術，同時發(fā)揮其暴露良好、創(chuàng)傷小、手術時間短等優(yōu)點，有效提高高血壓性腦出者的治療效果。