黃永旺 朱 雷 莫萬(wàn)彬 唐樂(lè)劍 王文波 丁乙夫 楊保華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂通常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分伴顱內(nèi)血腫形成并以大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血的病人多見(jiàn)。伴顱內(nèi)血腫的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的致殘率、病死率更高[1，2]。2015年5月至2018年5月收治11例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫致腦疝，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合救治，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例中，男4例，女7例；年齡37～69歲，平均47.9歲；伴高血壓病4例、糖尿病1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均以突發(fā)頭痛起病，急診入院，其中10例就診已出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙，5例單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，1例雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大。術(shù)前單瞳孔散大7例，雙瞳孔散大但無(wú)循環(huán)和呼吸衰竭4例；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例。

1.3 頭顱CT和CTA檢查 11例均急查頭顱CT、CTA，均未查DSA。CT顯示側(cè)裂及顳葉血腫11例（圖1），額葉血腫3例，均有蛛網(wǎng)膜下腔出血；出血量25～65 ml；伴中線結(jié)構(gòu)及腦室受壓變形、移位。CTA明確診斷大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤11例。

1.4 治療方法

1.4.1 急診救治 與急診科、放射科、手術(shù)室麻醉科制定“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝病人的多學(xué)科聯(lián)合救治方案”。急診接診后，快速采集病史并進(jìn)行體格檢查，如果高度懷疑腦血管意外，給予20%甘露醇注射液250 ml快速靜滴降顱內(nèi)壓，按術(shù)前抽血送檢、備血；急送頭顱CT檢查，掃描完成，放射科醫(yī)師立即閱片，如為側(cè)裂區(qū)血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，則進(jìn)一步行頭顱CTA檢查，并請(qǐng)神外醫(yī)師會(huì)診，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，然后經(jīng)“綠色通道”直送手術(shù)室，快速麻醉后開(kāi)顱手術(shù)。從就診到手術(shù)室接受麻醉耗時(shí)30～40 min。

1.4.2 手術(shù)治療 11例均行急診手術(shù)。全部行血腫側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，取顳肌筋膜減張縫合硬腦膜（邊剪開(kāi)邊減張縫合），緩解顱內(nèi)壓后，再沿蝶骨嵴U形剪開(kāi)硬腦膜；經(jīng)顳上回皮層造瘺，用雙極電凝分割、清除部分血腫，切除部分顳極，分離頸動(dòng)脈池、視交叉池等，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈末端、M1段近端，備術(shù)中臨時(shí)阻斷。沿頸內(nèi)動(dòng)脈向遠(yuǎn)端分離，順行或順行逆行結(jié)合分離側(cè)裂并清除術(shù)野血腫，減少牽拉腦組織，保護(hù)側(cè)裂靜脈及大腦中動(dòng)脈穿支、分支，分離瘤頸后夾閉，復(fù)雜動(dòng)脈瘤予塑形后夾閉瘤頸。11例均去骨瓣減壓。2例術(shù)中因牽拉致額葉血腫，及時(shí)清除血腫。

2 結(jié)果

全部病人從瞳孔變化到急診開(kāi)顱均小于70 min，均成功夾閉動(dòng)脈瘤、清除血腫并去骨瓣減壓，位于大腦中動(dòng)脈分叉部10例，M2段近端1例。術(shù)后出現(xiàn)腦梗死3例（顳葉1例，基底節(jié)區(qū)1例，額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)1例）。術(shù)后11例復(fù)查頭顱CTA，5例復(fù)查DSA，顯示瘤頸完全夾閉7例，瘤頸殘留2例，大腦中動(dòng)脈下干閉塞1例，載瘤動(dòng)脈狹窄1例。術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死導(dǎo)致死亡1例（術(shù)前單瞳孔散大）；存活10例術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，按GOS評(píng)分：恢復(fù)良好2例，中殘3例，重殘2例，植物生存3例。

3 討論

腦疝病人手術(shù)減壓越快越好，一般認(rèn)為在瞳孔散大2 h內(nèi)手術(shù)，預(yù)后較好。本文11例從瞳孔變化到急診開(kāi)顱手術(shù)均小于70 min，獲得較好的療效，考慮與及時(shí)手術(shù)減壓、緩解腦疝有關(guān)。至于術(shù)前頭顱CTA檢查，不少報(bào)道認(rèn)為由于病情危急，在頭顱CT檢查后來(lái)不及再行頭顱CTA檢查，而緊急施行開(kāi)顱探查、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[3～5]。頭顱CTA檢查耗時(shí)短，僅需幾分鐘，帶骨骼的血管成像有利于動(dòng)脈瘤的定位[6]。術(shù)中單純靠頭顱CT指導(dǎo)，無(wú)法掌握動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)等，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，并發(fā)癥增多，因此術(shù)前應(yīng)盡可能行頭顱CTA檢查。但是，很多時(shí)候無(wú)法完成，因?yàn)榧痹\醫(yī)師及放射科醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，不能在第一時(shí)間行頭顱CTA檢查，延誤了時(shí)間[7]。鑒于此，我們采取多科協(xié)作，與急診科、放射科、手術(shù)室麻醉科制定了“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并腦疝患者的多學(xué)科聯(lián)合救治方案”。本文11例均在完成頭顱CT后決定行頭顱頸部CTA檢查，所增加時(shí)間不超過(guò)10 min，沒(méi)有因此造成病情發(fā)生明顯變化，因此，多學(xué)科聯(lián)合搶救方案可保術(shù)前準(zhǔn)備高效進(jìn)行，有助完善CTA檢查，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)主要目的是快速降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝；同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，預(yù)防再次出血。確保充分減壓，骨窗平顱中窩底，充分咬除蝶骨嵴；快速開(kāi)顱，術(shù)中顱內(nèi)壓高，硬腦膜張力大，貿(mào)然剪開(kāi)硬腦膜容易出現(xiàn)急性腦膨出、誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血等危險(xiǎn)，為此，我們采用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜逐步降低顱內(nèi)壓、緩解腦疝后，再剪開(kāi)硬腦膜進(jìn)行顱內(nèi)操作。由于腦腫脹，腦壓高，側(cè)裂緊張，分離較困難，損傷大，應(yīng)進(jìn)一步降低腦壓，再分離側(cè)裂，可穿刺側(cè)腦室釋放腦脊液，也可以切除額極、顳極減壓，再就是切開(kāi)顳上回皮層進(jìn)入血腫腔，清除部分血腫，并切除部分顳極，能有效降低顱內(nèi)壓、緩解側(cè)裂擠壓，獲取滿意的手術(shù)空間。有報(bào)道在打開(kāi)硬膜前先用腦穿針穿刺抽出部分血腫，然后皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔清除血腫的方法降低顱內(nèi)壓[8]。我們認(rèn)為此法存在動(dòng)脈瘤受吸除血腫牽拉而破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們利用雙極電凝電凝分塊切除血腫，有效避免因吸除整塊血腫塊導(dǎo)致動(dòng)脈瘤收牽拉而破裂出血。

總之，大腦中動(dòng)脈瘤動(dòng)脈破裂出血致腦疝，應(yīng)積極盡早手術(shù)治療，采取多科合作救治模式有助高效完成頭顱CTA等術(shù)前準(zhǔn)備，有利手術(shù)治療。