張 明 魏劍波 黃志剛

顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）是伴隨有明顯精神異常癥狀的常見癲癇綜合征之一，臨床表現(xiàn)多樣，容易轉(zhuǎn)化為難治性癲癇[1]。對(duì)于難治性癲癇，手術(shù)切除致癇灶可有效控制癲癇發(fā)作，甚至治愈，但手術(shù)效果與致癇灶的精準(zhǔn)定位關(guān)系密切[2]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomographic CT，PET-CT）是PET和CT融合的一種技術(shù)，一次顯象就可獲得全身各方位的斷層圖像，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精準(zhǔn)等特點(diǎn)[3]。本文探討TLE發(fā)作間期PET-CT的變化情況及其對(duì)致癲灶的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年國際抗癲癇聯(lián)盟TLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②于我院接受過2年以上正規(guī)抗癲癇藥物治療；③發(fā)作間期PET-CT、視頻腦電圖（video electroencephalogram，VEEG）、MRI影像學(xué)資料完整，均存在單側(cè)顳區(qū)異常放電。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料顯示存在顳葉以外的局限性損傷；②符合對(duì)藥物反應(yīng)性定義為藥物反應(yīng)不能確定[5]；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷。2016年3月至2018年3月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的TLE共80例，其中男52例，女28例；初發(fā)年齡0.5～64歲，平均（25.36±14.17）歲；病程2～54年；難治性癲癇27例。另選取同期健康體檢者30例作為對(duì)照，平均年齡（26.12±13.24）歲。

1.2 PET-CT檢查 利用德國西門子公司PET/CT儀進(jìn)行。CT參數(shù)設(shè)定為：150 mA、120 kV，層厚及層間隔為4.25 mm。檢查前需禁食6 h以上，且糖尿病病人需要服用降血糖藥物維持血糖處于正常水平。根據(jù)體質(zhì)量進(jìn)行18氟-脫氧葡萄糖（18Ffluoro-2-deoxyglucose，18F-FDG）靜脈注射（5.55～6.66 Mbq/kg），視聽封閉后保持臥床休息45～60 min。用CT掃描全腦后，利用三維采集方式完成全腦PET圖像采集，并利用Xeleris軟件獲得融合圖像，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的PCT-CT檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，記錄標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV），并計(jì)算出放射性分布不對(duì)稱指數(shù)（aymmertric index，AI）。連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)平面明確高或低代謝區(qū)為異常，且放射性對(duì)比降低或增高＞15%即為致癇灶（圖1）[6]。

1.3 VEEG檢查 利用全數(shù)字化癲癇診斷系統(tǒng)（美國尼高力公司）進(jìn)行檢測(cè)，檢查前3 d停用抗癲癇藥物，記錄至少1次自發(fā)性癲癇發(fā)作的腦電圖，與背景活動(dòng)存在明顯區(qū)別的棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波等癇樣放電則為致癇灶[7]。

1.4 治療方法 經(jīng)PET-CT確定致癲灶后，術(shù)中還需要要通過腦皮層電極和腦深部電極監(jiān)測(cè)，確定致癲灶所在的部位和范圍，確保術(shù)中的準(zhǔn)確定位后行顳前葉、海馬、杏仁核切除術(shù)，將手術(shù)標(biāo)本送往病理檢查。對(duì)PET-CT未定位出致癲灶的病人，結(jié)合MRI、VEEG等影像學(xué)資料再次進(jìn)行確定，確定后同樣需要腦皮層電極和腦深部電極監(jiān)測(cè)，其他操作一致。以術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果為定位致癇灶的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)AI對(duì)致癲灶的診斷價(jià)值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET-CT與VEEG定位致癇灶的準(zhǔn)確率比較 術(shù)中監(jiān)測(cè)確定致癇灶69例，未確定9例。PET-CT的靈敏度為88.73%，特異度為88.89%；VEEG的靈敏度為47.89%，特異度為66.67%。見表1。

2.2 TLE病人AI變化 TLE病灶側(cè)AI（0.161±0.025）顯著高于非病灶側(cè)（0.050±0.018；P＜0.05），同時(shí)也顯著高于健康體檢者顳葉內(nèi)側(cè)AI（0.045±0.019；P＜0.05）及顳葉外側(cè)AI（0.039±0.01；P＜0.05）。TLE病人非病側(cè)AI與健康體檢者顳葉內(nèi)側(cè)及顳葉外側(cè)AI均無明顯差異（P＞0.05）。

表1 PET-CT與VEEG定位致癇灶結(jié)果的比較

2.3 ROC分析結(jié)果 AI=0.153診斷TLE致癲灶的AUC=0.730，95%置信區(qū)間在0.544～0.916。見圖2。

3 討論

本文結(jié)果顯示，對(duì)80例TLE進(jìn)行VEEG檢測(cè)，致癇灶定位的敏感度為47.89%，可能原因是頭皮、顱骨及肌電等的干擾作用，使得腦電波幅明顯衰減，同時(shí)由于同步活動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量較多，腦電的活動(dòng)范圍較為廣泛，因此，降低準(zhǔn)確定位的效果。陳自謙等[8]研究表明，頭皮EEG檢測(cè)判斷TLE致癇灶的準(zhǔn)確率為43.42%，與本文結(jié)果接近。PET-CT檢測(cè)癲癇發(fā)作期腦皮質(zhì)放電過程能量消耗來反映代謝情況，18FFDG攝取量增多，顯像表現(xiàn)為局部高代謝；癲癇發(fā)作間期，18F-FDG攝取量降低，顯現(xiàn)表現(xiàn)為局部低代謝，根據(jù)發(fā)作期和發(fā)作間期的這種代謝的變化，可以快速準(zhǔn)確的找到致癇灶[9]。本文80例進(jìn)行PET-CT檢測(cè)致癇灶定位的敏感度為88.73%。邵明巖等[10]研究表明，對(duì)MRI陰性癲癇進(jìn)行PET-CT檢測(cè)，陽性檢測(cè)率為78.9%，致癇灶定位準(zhǔn)確率為80%。這與本研究結(jié)果相符。

由于PET-CT檢測(cè)獲取的SUV絕對(duì)值會(huì)受到很多因素影響，通常采用差值比較的方式排除癲癇以外因素的影響。PET-CT通過選取感興趣區(qū)分析、確定致癲灶，但這種方式對(duì)于閱片水平有很高的依耐性，并且主觀性較強(qiáng)[11]。本文結(jié)果顯示，PET-CT融合圖像能夠清楚觀察到癲癇病人病灶側(cè)SUV低于非病灶側(cè)，而非病灶側(cè)與健康體檢者沒有顯著性差異；通過SUV計(jì)算AI也進(jìn)一步證實(shí)TLE病人病灶區(qū)AI顯著升高，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AI=0.153時(shí)，提示該區(qū)有很大幾率為致癇灶。這和匡山等[12]研究結(jié)果一致，體現(xiàn)了PET-CT在TLE致癲灶診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，利用PET-CT腦顯像進(jìn)行術(shù)前致癇灶定位的準(zhǔn)確率更高，通過AI可以有效的診斷致癲灶。