馬景賢

（山西省煤炭中心醫(yī)院，山西 太原030006）

一、引言

公立醫(yī)院一直以來都是我國醫(yī)療服務(wù)最重要的供給主體，由于我國實(shí)行的經(jīng)濟(jì)制度決定了我國公立醫(yī)院的公益屬性不會變。但是，其醫(yī)療資源匱乏與醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾凸顯，“看病難”、“看病貴”，出現(xiàn)了“一床難求”等現(xiàn)象，也由于患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下等原因，產(chǎn)生了很多醫(yī)患矛盾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的公立醫(yī)院都發(fā)生過諸如毆打、威脅、辱罵醫(yī)生的“醫(yī)患”矛盾，75%以上的公立醫(yī)院發(fā)生過患者在診療結(jié)束后拒不出院或不繳納住院費(fèi)的現(xiàn)象。究其原因，與“藥品加成”政策及衍生出的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等一系列深層次問題有關(guān)。因此，針對“藥品加成”政策有關(guān)的公立醫(yī)院綜合改革一直都在探索實(shí)踐中，公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)成為我國醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

目前，公立醫(yī)院在全國范圍內(nèi)已全面開展綜合改革，但是任何事情均有兩面性。取消藥品加成政策對公立醫(yī)院的運(yùn)營勢必產(chǎn)生或多或少的影響，出現(xiàn)的虧損額是否由政府的財(cái)政補(bǔ)助填補(bǔ)？是否會影響醫(yī)院的整體發(fā)展？為此，本研究在系統(tǒng)梳理藥品加成政策和理論分析的基礎(chǔ)上，通過山西省縣級公立醫(yī)院的具體數(shù)據(jù)來實(shí)證研究這些問題，為順利推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革提供一定的理論借鑒和政策依據(jù)。

二、藥品加成制的定義、歷史演變及其貢獻(xiàn)

1.藥品加成制的定義及政策依據(jù)

所謂藥品加成是指借用市場營銷學(xué)中的成本加成率定價(jià)法中的“進(jìn)價(jià)加成定價(jià)”概念，在國家允許加成的前提下，形成藥品的零售價(jià)格，進(jìn)行最終售賣。百貨商店、連鎖零售店等零售業(yè)流行這種定價(jià)方法。

藥品加成定價(jià)計(jì)算公式為：

支持藥品加成定價(jià)的主要理論依據(jù)是藥品購進(jìn)到病人用藥的過程是商品流通的一個(gè)環(huán)節(jié)，其間也需要相應(yīng)成本支出。這些成本包括藥劑師、醫(yī)生和護(hù)士的相關(guān)人力成本、采購保管過程的物化成本和損耗成本。因此，從商品屬性的理論視角，作為成本補(bǔ)償?shù)乃幤芳映啥▋r(jià)方法有一定的理論依據(jù)。

2.我國藥品加成制的歷史演變

我國醫(yī)院最終藥品價(jià)格長期以來實(shí)行的是加成制。從文獻(xiàn)檢索和內(nèi)容分析看，我國藥品加成制的歷史演變存在四個(gè)標(biāo)志性年份。

（1）1954 年（開端之年）。新中國成立不久，為確保公益福利性，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)很低，其虧損額由政府財(cái)政予以補(bǔ)貼。隨著醫(yī)療服務(wù)需求增加，財(cái)政補(bǔ)貼缺口越來越大，政府越顯力不從心。為此，1954年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收費(fèi)問題的原則意見》。該文件提出：“藥品材料收費(fèi)：按購進(jìn)原價(jià)攤進(jìn)包裝、運(yùn)輸、消耗、儲備及因調(diào)劑投藥所需勞務(wù)費(fèi)費(fèi)用等，貴重藥的加成率較原價(jià)一般不超過10%-15%”。

（2）2006年（控制之年）。隨著我國人民生活水平的提高，“看病難、看病貴”的呼聲日漸高漲。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)療費(fèi)用增速已超過人均收入增速。為此，2006年國家發(fā)改委等8部門聯(lián)合發(fā)文規(guī)定：縣級公立醫(yī)院藥品加成比例不超過15%，中藥加價(jià)比例不超過25%。

（3）2009年（改革動議之年）。2009年，國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》（國發(fā)〔2009〕12號）明確指出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成。應(yīng)該說，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》為構(gòu)建中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制指明了方向，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展劃時(shí)代的里程碑。

（4）2017年（全面改革之年）。2017年，國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。隨后不久，國家衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合印發(fā)并實(shí)施《全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。按照規(guī)定要求，從2017年10月1日起，藥品加成制度全面、徹底地退出公立醫(yī)院。

3.藥品加成制的歷史貢獻(xiàn)

毋容置疑，藥品加成制曾經(jīng)是我國公立醫(yī)院的重要補(bǔ)償機(jī)制，對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、人民健康保障、公立醫(yī)院發(fā)展作出重大歷史貢獻(xiàn)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格極低、政府財(cái)政投入有限，在當(dāng)時(shí)實(shí)施的藥品加成制才得使公立醫(yī)院生存發(fā)展，保障了老百姓的基本醫(yī)療需求。即便是在實(shí)行社會主義市場經(jīng)濟(jì)階段，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然很低、政府財(cái)政投入仍然有限，而此時(shí)恰逢醫(yī)療保障制度發(fā)展，全民醫(yī)保政策釋放了大量的醫(yī)療需求，醫(yī)療需求呈爆發(fā)式增長。因此，藥品加成定價(jià)獲得的收入作為重要資金來源，穩(wěn)定了公立醫(yī)院的醫(yī)療人才隊(duì)伍，醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施條件得到了快速發(fā)展?？梢栽O(shè)想，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低及政府財(cái)政投入不足的雙重壓力之下，如果沒有藥品加成定價(jià)制度，我國公立醫(yī)院就沒有現(xiàn)今的發(fā)展。

三、推行取消藥品加成制改革的政策依據(jù)

1.藥品加成制度存在“兩大弊端”

（1）加劇了“看病貴”和“看病難”

藥品加成在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期及改革開放早期并未引起太多詬病。但是隨后的社會發(fā)展現(xiàn)實(shí)表明，藥品加成政策直接或間接地導(dǎo)致了藥品價(jià)格“異變”，藥品價(jià)格居高不下，是“看病貴”重要推手。一是在本已虛高的采購價(jià)基礎(chǔ)上再加15%加成，進(jìn)一步提高了最終藥品價(jià)格，使公立醫(yī)院成為了“藥價(jià)虛高”的最直接責(zé)任者；二是促使醫(yī)院在藥品采購和醫(yī)生處方方面更青睞價(jià)格高的藥品，推高了病人醫(yī)療費(fèi)用；三是在行政監(jiān)管部門對藥占比實(shí)行監(jiān)管情形下，為了達(dá)到降低藥占比的目的，醫(yī)生大量開具非必須檢查項(xiàng)目，也推高了病人醫(yī)療費(fèi)用；四是公立醫(yī)院推行績效考核制度，促使醫(yī)生通過開“大處方”、“多用藥”、“用貴藥”獲取個(gè)人績效和利益，使得醫(yī)院用藥行為和醫(yī)療態(tài)度極不端正，逐利之風(fēng)盛行助推了原本已經(jīng)很高的藥品費(fèi)用，加大了病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)患矛盾?？傊?，藥品加成定價(jià)制度衍生出了嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)醫(yī)療行為逐漸扭曲，患者“看病貴”問題隨之日益突出。

（2）藥品加成制“負(fù)面誘導(dǎo)”醫(yī)藥市場

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前公立醫(yī)院床位數(shù)四倍于民營醫(yī)院，公立醫(yī)院三級醫(yī)院數(shù)量七倍于民營醫(yī)院，公立醫(yī)院的壟斷格局非常明顯。因此，在藥品加成和藥品回扣的雙重刺激下，高價(jià)藥品當(dāng)然成為了醫(yī)院和處方醫(yī)生的首選。

藥品加成制對醫(yī)藥市場發(fā)展的“負(fù)面誘導(dǎo)”主要表現(xiàn)在：一是催生了低端仿制藥的大量研制生產(chǎn)，并虛高定價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)藥市場出現(xiàn)的創(chuàng)新性差的低端高價(jià)仿制藥泛濫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前仿制藥占比達(dá)到了96%，而新藥市場基本被國際大公司壟斷；二是對低價(jià)藥有意“冷落”，造成價(jià)格低廉、療效肯定、臨床必需的藥品短缺。

2.取消藥品加成的積極意義

任何一項(xiàng)制度都是歷史的產(chǎn)物，隨一定的社會經(jīng)濟(jì)條件產(chǎn)生，也會隨新的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而消亡。筆者認(rèn)為，目前取消藥品加成政策的社會經(jīng)濟(jì)時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。當(dāng)時(shí)實(shí)行藥品加成政策是具有特定歷史條件的，是建國初期社會經(jīng)濟(jì)水平落后的特定產(chǎn)物，應(yīng)隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展適時(shí)改變，藥品加成政策不具有可持續(xù)性。

理論上，醫(yī)院都應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)為主要收入來源。但是目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)護(hù)技術(shù)勞動價(jià)值嚴(yán)重背離。因此，取消藥品加成政策為提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了空間。只有取消藥品加成政策才能有效解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，從根本上降低藥品費(fèi)用，切斷藥品與醫(yī)院之間的利潤鏈，擠出醫(yī)療費(fèi)用的不合理成分，切實(shí)改善“看病貴”的窘境。

四、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示

一個(gè)國家由于其社會體制、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化等的不同，其公立醫(yī)院籌辦方式也會有所不同。通過總結(jié)美國、英國、德國等發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)做法，為我國公立醫(yī)院綜合改革提供借鑒。

1.美國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的商業(yè)保險(xiǎn)模式

美國公立醫(yī)院所占比例僅為27%，都隸屬于州及地方政府。接收公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的主要對象是弱勢群體，例如老人和無醫(yī)保戶，社會福利性質(zhì)和“救助”色彩非常濃厚。美國公立醫(yī)院收入來源主要靠政府財(cái)政補(bǔ)助，具有濃厚的“救助”色彩，其他來源很少。美國政府引入市場機(jī)制，政府補(bǔ)助由公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度基金和醫(yī)療救助制度基金組織運(yùn)作，購買公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

另外，美國公立醫(yī)院早在20 世紀(jì)60 年代引入成本核算制度，應(yīng)用相對成熟。美國是世界上醫(yī)療費(fèi)用開支最高的國家，歷屆美國政府都嘗試過各種改革，但成效甚微。

2.德國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的公共合同模式

德國公立醫(yī)院的資金來源主要是政府財(cái)政補(bǔ)助、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府把這種資金補(bǔ)償制度稱為“雙重籌資”制度。按照德國頒布的《衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)法》，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，秉承“全成本覆蓋”的原則，采用固定預(yù)算方式對醫(yī)院運(yùn)營成本予以彌補(bǔ)。

這項(xiàng)制度有兩方面內(nèi)容：一是政府為公立醫(yī)院提供基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、購買醫(yī)療設(shè)備以及學(xué)科專業(yè)建設(shè)等所需資金，聯(lián)邦政府和州政府分別承擔(dān)一半比例的資金；二是疾病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償公立醫(yī)院的日常運(yùn)作費(fèi)用，依據(jù)公立醫(yī)院的疾病診斷工作量及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司決定公立醫(yī)院獲得補(bǔ)償資金的多少。德國是最早建立社會保障制度的國家，推行以強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會保障制度，其覆蓋了德國90%以上的人口，加上商業(yè)保險(xiǎn)，為99.8%的德國人口提供了醫(yī)療保障。

3.英國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的政府主導(dǎo)模式

英國把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)視為純公共產(chǎn)品，按照這種制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，注重公平優(yōu)先，政府主導(dǎo)供給。因此，英國公立醫(yī)院情況與我國極為類似。

英國早期實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，帶有濃厚“社會主義”性質(zhì)。但是上世紀(jì)80 年代國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展遭遇到了瓶頸，加上撥付給公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償浪費(fèi)太嚴(yán)重，公立醫(yī)療的低效率讓英國政府的“公平優(yōu)先”原則受到了挑戰(zhàn)。從上世紀(jì)90 年代開始，英國開始對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償制度進(jìn)行改革。

英國政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償制度改革和監(jiān)管制度改革是一并推進(jìn)的。在監(jiān)管制度改革方面，英國組建了具有法人資格的公立醫(yī)院托拉斯，擁有獨(dú)立的財(cái)權(quán)、人事任命權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)。英國財(cái)政部對公立醫(yī)院托拉斯的投資、貸款、節(jié)余資金使用等加以管制，擺脫了從屬關(guān)系，財(cái)政部以獨(dú)立仲裁者的身份對公立醫(yī)院托拉斯財(cái)務(wù)行為予以監(jiān)管。同時(shí)公立醫(yī)院托拉斯每年面向社會發(fā)布自身財(cái)務(wù)情況，接受社會輿論的監(jiān)督。

在補(bǔ)償機(jī)制方面，根據(jù)醫(yī)院托拉斯設(shè)立的章程，英國財(cái)政部以國有資產(chǎn)入股，以所有者身份參與對其財(cái)務(wù)的監(jiān)管。如果公立醫(yī)院欠有財(cái)政部的債務(wù)，則每年由公立醫(yī)院托拉斯繳入當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理局，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理局核準(zhǔn)公立醫(yī)院托拉斯的醫(yī)療資質(zhì)，選擇服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格適度的公立醫(yī)院托拉斯，憑此債務(wù)憑證為居民購買醫(yī)療服務(wù)，也促進(jìn)了各個(gè)公立醫(yī)院托拉斯之間的競爭和提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

4.國際經(jīng)驗(yàn)及其啟示

第一，中央和地方政府財(cái)政一起承擔(dān)了公立醫(yī)院的大部分補(bǔ)償責(zé)任。目前我國不同地區(qū)的財(cái)政能力差異性較大，如果不能通過中央財(cái)政的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，讓中央政府承擔(dān)一定的財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)償責(zé)任，那么中西部地區(qū)的公立醫(yī)院改革勢必會受到補(bǔ)償不到位的制約，導(dǎo)致全國醫(yī)療單位綜合改革進(jìn)程滯后。

第二，以提高公立醫(yī)院的管理效率和成本費(fèi)用控制為目標(biāo)。我國應(yīng)研究考慮公立醫(yī)院的產(chǎn)出，從其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和內(nèi)部管理水平等多方面，綜合確定對這些醫(yī)療的虧損補(bǔ)償額度。

第三，只對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購買項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。例如，德國的疾病基金會參與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃，從當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求出發(fā)，來決定公立醫(yī)院的規(guī)模和結(jié)構(gòu)比例。為此，我國公立醫(yī)院的建設(shè)不應(yīng)搞盲目擴(kuò)張，應(yīng)該加強(qiáng)對我國地方衛(wèi)生事業(yè)的整體規(guī)劃建設(shè)。

五、取消藥品加成后公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建設(shè)思路

1.合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法真正反映醫(yī)療技術(shù)人員價(jià)值，是導(dǎo)致過度醫(yī)療、誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求的重要原因之一，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)際上是醫(yī)藥衛(wèi)生部門、公立醫(yī)院醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者等利益相關(guān)方的利益調(diào)整。因此，調(diào)整提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是取消藥品加成政策的配套措施，也是公立醫(yī)院改革的必由之路。

判斷本輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果的主要標(biāo)準(zhǔn)是：公立醫(yī)院的收入來源是否由主要靠藥品耗材收入轉(zhuǎn)變?yōu)榭酷t(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療人員收入“陽光化”程度有多少，是否與醫(yī)療服務(wù)貢獻(xiàn)相對應(yīng)；患者是否沒有大的短期損失和是否有長期收益，低收入患者和特殊病種人群等弱勢群體是否受到應(yīng)有保護(hù)；財(cái)政政策、醫(yī)保政策能否合理銜接、配套和執(zhí)行到位。

2.公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整應(yīng)遵循的原則

（1）分類分步推進(jìn)原則

當(dāng)前的醫(yī)療改革主要內(nèi)容是調(diào)整醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)，即在推進(jìn)醫(yī)藥分開、取消藥品加成政策的同時(shí)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這類改革調(diào)整遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，總量控制，結(jié)構(gòu)內(nèi)部有升有降。而未來則可能不排除進(jìn)行單純性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，對個(gè)別項(xiàng)目費(fèi)用予以上調(diào)，這種情況也是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的范疇，但是區(qū)別于現(xiàn)在改革內(nèi)容。為此，這兩種改革應(yīng)采取不同程序和不同步驟來分類分布實(shí)施。

（2）確?；颊哓?fù)擔(dān)水平不能有大的波動

目前，取消藥品加成政策正在推行，總體上醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是存在較大的調(diào)整空間。為此，可通過精細(xì)測算及實(shí)證模擬等手段，輔以財(cái)政補(bǔ)貼及醫(yī)保報(bào)銷政策，避免患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平有較大波動。特別是對于慢性病患者以及特殊病種人群等弱勢群體，應(yīng)該用醫(yī)保手段予以調(diào)整和緩沖。

（3）有利于穩(wěn)定提高醫(yī)務(wù)人員收入

要基于科學(xué)測算進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在保證醫(yī)院整體收入不減少的前提下，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員少開藥、少檢查，而以高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來提高醫(yī)務(wù)人員收入，逐步形成靠醫(yī)療技術(shù)服務(wù)而不是靠賣藥來獲得的良性循環(huán)發(fā)展。

3.政策投入責(zé)任到位

取消藥品加成政策后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制主要依靠醫(yī)療服務(wù)收入和政府財(cái)政補(bǔ)助?？紤]到公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和患者有限支付能力，政府補(bǔ)助是確保公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿坏淖瞵F(xiàn)實(shí)選擇。盡管國家多次明確提出加大財(cái)政投入，但是實(shí)際上公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入仍然有限，不得不借貸獲得銀行長期貸款而維持醫(yī)院運(yùn)營。為此，政府應(yīng)該重點(diǎn)考慮公立醫(yī)院取消藥品加成后的長期債務(wù)處理，避免因償還債務(wù)本息而降低醫(yī)務(wù)人員收入。政府應(yīng)該增強(qiáng)對公立醫(yī)院的重視程度，在編制財(cái)政預(yù)算時(shí)，提高對公立醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)投入在年度總預(yù)算中的比例，保持與所在省市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

六、案例：2010-2017年山西省縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究

1.案例背景

為推進(jìn)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決老百姓“病有所醫(yī)”問題，2012年以來，山西省分兩批全面開展了包括取消藥品加成（中藥飲片除外）的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，建立起公益性、調(diào)動各方面積極性和保障持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制。為實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療資源條件的有效配置，發(fā)揮縣級公立醫(yī)院的引領(lǐng)作用，2017年山西省實(shí)施了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革。

2.資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》（2010-2016）和山西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心，隨機(jī)抽取山西省125個(gè)縣級綜合公立醫(yī)院，考慮到少數(shù)醫(yī)院數(shù)據(jù)缺失和統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，最終選取了107所縣級綜合公立醫(yī)院。

3.研究方法

在數(shù)據(jù)的動態(tài)分析上，本文采用結(jié)構(gòu)變動度來研究縣級綜合公立醫(yī)院的門診和住院收入結(jié)構(gòu)構(gòu)成變化。

結(jié)構(gòu)變動值（Value of Structure Variation，VSV）的計(jì)算公式為：VSV=Xi1-Xi0。其中i 為費(fèi)用項(xiàng)目序列號；0 為期初；1 為期末。

結(jié)構(gòu)變動度（Degree of Structure Variation，DSV）的計(jì)算公式為：DSV=∑ ||Xi1-Xi0。其中，Xi0表示期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比（%）；Xi1表示期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。

4.研究結(jié)果

（1）樣本縣級公立醫(yī)院整體收入變動情況

從表1 可以看出，樣本縣級公立醫(yī)院的總收入逐年遞增，平均環(huán)比增長率為17.6%。其中，各年度醫(yī)療收入總體逐年增加，但是其占比自2012 年起下降趨勢明顯；各年度縣級公立醫(yī)院的財(cái)政收入逐年遞增，自2013 年起，縣級公立醫(yī)院財(cái)政收入增長幅度大于對應(yīng)總收入增長幅度；而藥品收入占比總體呈下降趨勢，顯示縣級公立醫(yī)院的綜合改革初見成效。

表1 2010-2016年樣本縣級公立醫(yī)院總收入

（2）門診收入項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動情況

表2 可以看出：①2012 年門診收入結(jié)構(gòu)變動度為8.21%，是歷年來的最大變動幅度，此后結(jié)構(gòu)變化度逐步減小，門診收入明細(xì)項(xiàng)目變化趨于穩(wěn)定；②藥品收入變動度最大，2016 年以前正向變動，呈現(xiàn)逐年增加趨勢；③檢查收入變動度次之，2012年以后負(fù)向變動，變動度呈現(xiàn)下降趨勢。

表2 2010-2016年山西省縣級公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動值及變動度情況

由表3可知：①藥品銷售和檢查收入對樣本縣級公立醫(yī)院的門診收入結(jié)構(gòu)變動度的貢獻(xiàn)最大，累計(jì)達(dá)56.18%；②掛號、診察、手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性收入的累計(jì)貢獻(xiàn)率僅為25.72%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及檢查、化驗(yàn)和藥品銷售等非技術(shù)性收入（累計(jì)貢獻(xiàn)率為56.81%）。

表3 2010-2016年山西省縣級公立醫(yī)院門診收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

（3）住院收入的項(xiàng)目變動情況

由表4可知：①2012年以前的縣級公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動最大，之后趨于緩和；②2012-2016年縣級公立醫(yī)院的藥品收入持續(xù)呈負(fù)向變動；③2012-2016年縣級公立醫(yī)院的化驗(yàn)收入和檢查收入呈持續(xù)正向變動。據(jù)此，可以發(fā)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院的藥品銷售收入在住院總收入中占比一直呈現(xiàn)下降趨勢，而化驗(yàn)和檢查收入占比則呈上升趨勢。

表4 2010-2016年山西省縣級公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動度

由表5可知：①診察、手術(shù)、治療、床位、護(hù)理等技術(shù)性收入的累計(jì)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率僅為29.20%；②藥品銷售、檢查、化驗(yàn)等非技術(shù)性收入的累計(jì)變動貢獻(xiàn)率達(dá)44.09%；③藥品銷售收入結(jié)構(gòu)變動最大，累計(jì)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為22.73%。

表5 2010-2016年山西省縣級公立醫(yī)院住院收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

5.討論與分析

（1）縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革初見成效

研究結(jié)果顯示，縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策后，減少的合理收入通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助得到補(bǔ)充，有效阻斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”灰色鏈條，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到緩解。當(dāng)然，單純依靠取消藥品加成政策并不能完全切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈，必須綜合控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的評價(jià)體系，并將評價(jià)結(jié)果納入公立醫(yī)院的績效考評和與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，鞏固來之不易的改革成效。

（2）政府財(cái)政補(bǔ)助逐年增加

根據(jù)《山西省全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，取消藥品加成政策的虧損額由財(cái)政補(bǔ)償55%。目前山西各級政府財(cái)政對縣級公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助逐年增加，為縣級公立醫(yī)院的綜合改革提供強(qiáng)有力保證。縣級公立醫(yī)院公益性得到進(jìn)一步保障。

（3）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐步改善

結(jié)合山西二級公立醫(yī)院的人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)低于全國平均水平和次均門診費(fèi)用略高于全國平均水平的統(tǒng)計(jì)資料，說明山西省縣級公立醫(yī)院的住院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)于門診收入。為此，理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格是本輪縣級公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，必須健全公立醫(yī)院成本核算，科學(xué)測算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立市場調(diào)節(jié)和政府指導(dǎo)相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的真正價(jià)值。

七、結(jié)論

本研究從藥品加成定價(jià)的定義出發(fā)，整理藥品加成政策的歷史演進(jìn)和歷史貢獻(xiàn)，通過梳理國外發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展動態(tài)，以山西省縣級公立醫(yī)院為例，實(shí)證分析了其補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀及公立醫(yī)院綜合改革取得的初步成效，得出以下結(jié)論。

第一，應(yīng)以歷史的觀點(diǎn)和發(fā)展的眼光看待藥品加成政策在當(dāng)時(shí)社會經(jīng)濟(jì)條件下的歷史貢獻(xiàn)和政策依據(jù)的合理性，也應(yīng)該看到藥品加成政策的危害性以及取消藥品加成政策的必要性和改革意義。

第二，應(yīng)以普遍聯(lián)系的系統(tǒng)觀點(diǎn)做好與取消藥品加成政策密切相關(guān)的公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成政策僅是公立醫(yī)院綜合改革的一個(gè)戰(zhàn)略突破口而已，需多方聯(lián)動攻堅(jiān)克難的公立醫(yī)院綜合改革之路仍然漫長。

第三，健全完善公立醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制需要持續(xù)加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，需要遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作總體上向上的調(diào)整，結(jié)構(gòu)上有升有降，兩者協(xié)同配合進(jìn)行，方可確保公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制到位和醫(yī)院綜合改革順利推進(jìn)。