李宏彬，梁 軍

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者最主要的治療形式，國內(nèi)接受MHD治療的ESRD患者約占80%以上[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是ESRD患者最常見的并發(fā)癥之一，有研究顯示ESRD患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度不僅是反映頸動(dòng)脈病變的良好指標(biāo)，還能較好地預(yù)測全身動(dòng)脈粥樣硬化病變情況。此外，ESRD患者多存在甲狀腺激素合成、分泌及代謝異常，而甲狀腺激素功能異常能明顯影響心血管系統(tǒng)[3,4]。目前關(guān)于ESRD患者甲狀腺功能與頸動(dòng)脈病變和心功能間的關(guān)系研究報(bào)道尚少，本研究通過分析MHD患者甲狀腺功能指標(biāo)、同型半胱氨酸(Hcy)水平和頸動(dòng)脈病變及心功能的關(guān)系，旨在深入了解MHD患者心血管疾病發(fā)生率高的原因，以期為臨床干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2018-12在我院治療的MHD患者70例，透析時(shí)間3個(gè)月以上，其中女28例，男42例；年齡29～75歲，平均(56.29±10.37)歲；透析齡5～71個(gè)月，平均(42.30±10.95)個(gè)月；慢性腎小球腎炎43例，痛風(fēng)性腎病4例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例，間質(zhì)性腎炎3例，狼瘡性腎炎2例，其他13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行MHD治療3個(gè)月以上；(2)無原發(fā)性甲狀腺疾??；(3)非高血壓腎病患者；(4)本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心肌梗死、腦血管病史者；(2)合并糖尿病者；(3)近期有使用含碘藥物、β受體阻滯藥等可能影響甲狀腺功能的藥物；(4)合并惡性腫瘤；(5)近1個(gè)月內(nèi)有感染病史者。

1.2 方法 所有病例均采用一次性聚砜膜透析器行MHD治療，采用碳酸氫鹽透析液，4 h/次，3次/周，以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈透析導(dǎo)管為血管通路進(jìn)行透析，使用低分子肝素進(jìn)行個(gè)體化抗凝。血流量為250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) 收集記錄患者臨床資料；所有病例透析前，抽取清晨空腹靜脈血10 ml，檢測血常規(guī)、糖化血紅蛋白、血脂、鈣、磷、甲狀腺功能指標(biāo)[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)]和Hcy水平。甲狀腺功能測定使用電化學(xué)發(fā)光儀，Hcy水平檢測使用熒光偏振免疫分析法，各指標(biāo)正常值：FT33.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T412.0～22.0 pmol/L，TSH 0.27～4.20 mU/L，Hcy<15 μmol/L。

使用彩色多普勒超聲儀測定左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室舒張?jiān)缙诤屯砥谧畲笱魉俣缺?E/A)，以LVMI男性>131 g/m2，女性>100 g/m2診斷為左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)[5]。頸動(dòng)脈彩超測定MHD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜(IMT)，頸動(dòng)脈IMT≥1.0 mm提示增厚，以1.0 mm

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸方程。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MHD患者甲狀腺功能及血清Hcy水平情況 70例MHD患者中，甲狀腺功能異常者共31例，占44.29%。血清Hcy水平平均(21.27±5.04)μmol/L，共51例(72.86%)血清Hcy水平高于正常值。

2.2 影響MHD患者左心室肥厚單因素和多因素分析 心臟超聲檢查結(jié)果顯示，70例MHD患者中，其中39例(55.71%)伴有左心室肥厚。根據(jù)是否伴有左心室肥厚分為LVH組和非LVH組。對與MHD患者左心室肥厚相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示年齡、FT3、FT4、TSH及Hcy與左心室肥厚相關(guān)(均P<0.05，表1)。將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示FT3降低、Hcy升高是MHD患者左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05，表2)。

臨床資料LVH組(n=39)非LVH組(n=31)χ2/tP性別 男(例)2616 女(例)13151.6310.202年齡(歲)58.73±10.6253.21±9.962.2200.030透析時(shí)間(月)43.37±12.1440.96±9.480.9070.368血紅蛋白(g/L)109.94±17.82112.30±18.630.5370.593白蛋白(g/L)35.87±4.7737.05±5.130.9860.328高血壓(例)11180.8100.368糖化血紅蛋白(%)5.50±1.135.28±1.010.8590.394總膽固醇(mmol/L)3.85±0.813.79±0.840.3020.764三酰甘油(mmol/L)1.63±0.441.56±0.490.6210.537HDL-C(mmol/L)1.43±0.471.52±0.550.7250.471LDL-C(mmol/L)2.46±0.712.27±0.601.2130.229總鈣(mmol/L)2.07±0.312.18±0.381.3030.197無機(jī)磷(mmol/L)2.02±0.481.95±0.440.6350.528FT3(pmol/L)2.81±0.624.97±0.7612.7930.000FT4(pmol/L)14.20±2.7817.15±3.024.2040.000TSH(μU/L)3.11±0.721.81±0.608.2400.000Hcy(μmol/L)24.25±5.7317.30±3.945.7540.000

表2 影響MHD患者左心室肥厚的多因素Logistic回歸分析

2.3 影響MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化(CA)的單因素和多因素分析 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果顯示，70例MHD患者中，28例(40.00%)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，根據(jù)是否伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化分為CA組和非CA組。對與MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示年齡、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、FT3、FT4、TSH及Hcy與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)(均P<0.05，表3)。將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示LDL-C升高、FT3降低、Hcy升高是MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05，表4)。

臨床資料CA組(n=28)非CA組(n=42)χ2/tP性別 男(例)1428 女(例)11170.2590.611年齡(歲)59.38±11.4654.22±9.172.0850.041透析時(shí)間(月)42.97±11.7541.86±10.220.4190.676血紅蛋白(g/L)109.50±17.33112.68±19.010.7100.480白蛋白(g/L)36.14±4.8536.75±5.090.5000.618高血壓(例)10190.8210.365糖化血紅蛋白(%)5.21±0.975.49±1.161.0540.296總膽固醇(mmol/L)4.08±0.933.64±0.792.1260.037三酰甘油(mmol/L)1.74±0.431.48±0.512.2210.030HDL-C(mmol/L)1.30±0.441.57±0.562.1460.036LDL-C(mmol/L)2.59±0.682.20±0.622.4800.016總鈣(mmol/L)2.11±0.332.16±0.360.5880.558無機(jī)磷(mmol/L)1.94±0.432.01±0.500.6060.546FT3(pmol.L)2.93±0.644.32±0.738.1900.000FT4(pmol/L)13.90±2.8116.58±2.983.7700.000TSH(μU/L)3.03±0.712.20±0.625.1760.000Hcy(μmol/L)25.15±5.5718.52±4.135.7160.000

注：CA為頸動(dòng)脈粥樣硬化

表4 影響MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ESRD患者表現(xiàn)為不可逆性腎功能損傷，需要進(jìn)行腎臟替代治療以維持生命功能。據(jù)報(bào)道，ESRD在總死亡率中居第11位[4]，在我國有(200～300)萬ESRD患者，且目前仍呈升高趨勢。目前臨床治療ESRD的方法主要包括血液透析、腹膜透析及腎移植等，其中以MHD方案最為普遍[7]。報(bào)道顯示，MHD患者具有相對較高的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且同其他人群比較，發(fā)病年齡相對提前。心血管疾病是影響MHD患者長期生存的重要因素，其引起的死亡人數(shù)約占MHD總死亡人數(shù)的50%[8]。甲狀腺功能與腎功能密切相關(guān)，腎臟參與包括甲狀腺激素在內(nèi)的眾多激素的代謝和排泄過程。有研究顯示，甲狀腺功能異常發(fā)生率在慢性腎病患者較一般人群高，患者可伴有FT3水平降低[9]。本研究中，甲狀腺功能異常的MDH患者占44.29%，主要表現(xiàn)為FT3水平降低，與上述研究結(jié)果類似。分析其原因可能為MHD患者體內(nèi)毒素及各種細(xì)胞因子的累積抑制T4向T3轉(zhuǎn)換，此外，MHD患者存在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙，這些因素均可能導(dǎo)致患者甲狀腺功能異常。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，血清Hcy水平異?？赡芘c其合成、代謝相關(guān)酶系統(tǒng)異常有關(guān)。在MHD患者，腎小球?yàn)V過率下降，同時(shí)體內(nèi)累積的尿素、肌酐等亦可能抑制Hcy代謝相關(guān)酶的活性，引起血清Hcy水平升高[10]。本研究中，51例(72.86%)MHD患者血清Hcy水平高于正常值。

心血管系統(tǒng)作為甲狀腺激素的靶器官之一，對甲狀腺激素具有較高的敏感性。MHD患者甲狀腺功能的改變對其心血管疾病的發(fā)生具有重要影響。LVH是MHD患者常見的并發(fā)癥之一，陳小妹等[11]研究納入了71例病情穩(wěn)定的MHD患者，發(fā)現(xiàn)患者入組時(shí)LVH發(fā)生率為30.99%，隨訪1年時(shí)上升至36.22%。LVH是終末期腎病患者出現(xiàn)心力衰竭的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，本研究中有39例(55.71%)患者伴有左心室肥厚。多因素Logistic回歸分析顯示FT3降低、Hcy升高是MHD患者左心室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Fragidis等[12]發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、高血壓、糖尿病、白蛋白及血肌酐等因素后，F(xiàn)T3降低是預(yù)測血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究指出血清Hcy水平與心肌纖維化和LVH密切相關(guān)，Hcy可通過氧化應(yīng)激等多種途徑引起血管壁重構(gòu)，同時(shí)高Hcy水平還可引起低密度脂蛋白的沉積參與心血管疾病進(jìn)展[13,14]。

頸動(dòng)脈病變是MHD患者另一常見并發(fā)癥，頸動(dòng)脈IMT不僅可以反映頸動(dòng)脈病變情況，還可以很好地反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況。本研究中28例(40.0%)患者伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化，多因素Logistic回歸分析顯示LDL-C升高、FT3降低及Hcy升高是MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王維平等[6]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3降低與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，其還指出Hcy升高、CRP升高、FTT3降低是頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與其不同之處在于，LDL-C亦是MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與其研究中患者血脂控制較好有關(guān)，削弱了血脂對患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響。甲狀腺功能異常時(shí)，血管內(nèi)皮損傷加劇，此外FT3降低還可能通過刺激促炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[15]。Hcy水平升高可通過氧化應(yīng)激等促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，相關(guān)研究顯示，MHD患者中，Hcy水平與頸動(dòng)脈IMT、斑塊形成及頸動(dòng)脈粥樣硬化明顯正相關(guān)[16]。

總之，MHD患者較多伴有甲狀腺功能異常及血清Hcy水平升高，同時(shí)甲狀腺功能和Hcy水平異常與心功能和心臟結(jié)構(gòu)改變、頸動(dòng)脈病變相關(guān)。因此，對MHD患者應(yīng)注意監(jiān)測其甲狀腺功能和血清Hcy水平。