劉中文 李鋼 陳智勇 張楊 胡鵬 陳強(qiáng)

·臨床論著·

導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄的臨床療效觀察

劉中文*李鋼 陳智勇 張楊 胡鵬 陳強(qiáng)

（綿竹市人民醫(yī)院外二科，四川 綿竹 618200）

探究可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄的臨床療效。隨機(jī)選取2012年3月至2017年4月收治的男性尿道狹窄患者40例作為治療組，采用可通過導(dǎo)絲的尿道擴(kuò)張器進(jìn)行治療。另外回顧性分析2004年3月至2009年4月收治的采用軟性尿道擴(kuò)張治療的男性尿道狹窄患者40例，作為對(duì)照組，觀察臨床療效。治療組40例男性尿道狹窄患者均一次性尿道擴(kuò)張成功，一次性治愈率為100%。表現(xiàn)為排尿順暢，無尿不盡、尿淋漓現(xiàn)象，且尿線明顯變粗，均未出現(xiàn)假道形成、尿失禁、直腸損傷、尿道穿孔等副反應(yīng)，復(fù)查B超膀胱無殘余尿。對(duì)照組31例患者術(shù)后尿道狹窄癥狀完全消失，一次性治愈率為77.5%。可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器制作方法簡(jiǎn)單，便于操作使用。治療男性尿道狹窄成功率較高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，為臨床上該病的治療提供新的參考。

可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器；男性尿道狹窄；臨床療效

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病[1]，多見于男性。臨床上常見有先天性尿道狹窄如先天性尿道外口狹窄，尿道瓣膜，精阜肥大，尿道管腔先天狹窄等，炎癥性尿道狹窄，常因尿道管腔感染，損傷所致，外傷性尿道狹窄多因損傷初期處理不當(dāng)所致[2]。臨床表現(xiàn)常因其癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)病范圍和發(fā)展過程的差異而不同，常見有排尿困難，尿潴留，充盈性尿失禁，引起腎積水、腎功能不全，甚至?xí)?dǎo)致性功能障礙。目前臨床上主要的治療方法主要有包皮瓣尿道口成形術(shù)、尿道外口切開術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)等，但并未取得滿意的治療效果。為了更好地治療此病，為患者減輕痛苦，本文應(yīng)用可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張器治療尿道狹窄，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年3月~2017年4月本院收治的40例男性尿道狹窄患者，將其作為治療組，所有患者均根據(jù)病史、體征、尿道器械檢查和尿道膀胱造影術(shù)[3]而確診，其中21例患者為外傷性尿道狹窄，13例為TURP插鏡損傷所致，4例為炎癥尿道狹窄，2例為會(huì)陰部騎跨尿道斷裂損傷所致，臨床表現(xiàn)均有排尿困難、排尿淋漓不盡、尿線細(xì)等。所有患者年齡在28~70歲，平均年齡39.8±1.3歲，病程為1.5~12個(gè)月，平均病程為6.7±1.3個(gè)月。

回顧分析2004年3月~2009年4月收治的采用軟性尿道擴(kuò)張法治療的男性尿道狹窄患者40例，將其作為對(duì)照組，18例患者為外傷性尿道狹窄，11例為TURP插鏡損傷所致，7例為炎癥尿道狹窄，4例為會(huì)陰部騎跨尿道斷裂損傷所致。臨床表現(xiàn)均有排尿困難、排尿淋漓不盡、尿線細(xì)等。所有患者年齡在24~68歲，平均年齡32.6±2.1歲，病程為2~14個(gè)月，平均病程為5.9±0.4個(gè)月。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、病情、病程等方面均無顯著性差異（P>0.01），具有可比性。

1.2 治療方法[4-5]

治療組：可通過導(dǎo)絲擴(kuò)張器即為將金屬尿道擴(kuò)張器做成中空的，讓4F輸尿管導(dǎo)管能從中通過。仰臥體位，用丁卡因凝膠局麻1~2 min后，左手提起陰莖，消除陰莖前彎曲，用右手置剪去前鈍頭的長約30 cm的無菌F4輸尿管導(dǎo)管插入尿道，如果遇到阻力，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或反復(fù)進(jìn)退輸尿管導(dǎo)管，忌暴力，以免造成假道及損傷。如仍還是無法置入，可再經(jīng)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，則往往能把斑馬導(dǎo)絲和輸尿管導(dǎo)管順利送入膀胱，送入膀胱后，可撥出斑馬導(dǎo)絲，如有尿液流出，再次經(jīng)輸尿管導(dǎo)管送入斑馬導(dǎo)絲，撥輸尿管導(dǎo)管，改用可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，依次用F16-24可通過導(dǎo)絲金屬探條擴(kuò)張尿道。每次停留5 min。最后撥出斑馬導(dǎo)絲，讓其自行排尿，并觀察記錄排尿情況[6]。出院后要求患者每周定期進(jìn)行金屬尿道探子擴(kuò)張檢查，3 m后根據(jù)復(fù)查尿流率的情況逐漸延長擴(kuò)張間隔時(shí)間至2 w或1 m。術(shù)后隨訪5～30 m。

對(duì)照組：回顧分析2004年3月至2009年4月收治的采用軟性尿道擴(kuò)張治療的男性尿道狹窄患者40例，治療初期，經(jīng)尿道在膀胱中插入F3輸尿管導(dǎo)管，2 w后換成F12導(dǎo)尿管，具體治療方法[7]為：將12號(hào)針頭在無菌條件下用酒精燈燒熱，在導(dǎo)尿管前段燙一個(gè)圓孔，將輸尿管和導(dǎo)尿管涂抹石蠟油，然后將輸尿管導(dǎo)管尾端經(jīng)導(dǎo)尿管前端圓孔插入導(dǎo)尿管至穿出尾部2 cm為止，一起送入膀胱，拔出輸尿管導(dǎo)管，每2 w更換一次導(dǎo)尿管，每次導(dǎo)尿管增加一個(gè)型號(hào)，最大增至F22導(dǎo)尿管后變?yōu)槊吭赂鼡Q一次，6 m后拔出導(dǎo)尿管即可自行排尿。治療期間應(yīng)做好留置導(dǎo)尿護(hù)理，適當(dāng)多飲水，每日以生理鹽水500 mL行膀胱灌洗1次，更換尿管前后l周內(nèi)口服抗菌素預(yù)防感染。隨訪9 ~25 m。

1.3 觀察指標(biāo)

一次性治愈率、治療后臨床表現(xiàn)、隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性治愈率比較

觀察組40例男性尿道狹窄患者均一次性尿道擴(kuò)張成功，治愈率為100%。對(duì)照組7例患者術(shù)后1w后回訪時(shí)出現(xiàn)尿路變細(xì)，排尿不順暢，治療效果不滿意，改用金屬尿道探子行硬性尿道擴(kuò)張后治愈。2例患者中途放棄治療，行膀胱造瘺術(shù)，對(duì)照組患者的一次性治愈率為77.5%（31/40），兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者一次性治愈率比較（例（%），n=40）

2.2 兩組患者治療后表現(xiàn)和隨訪情況比較

治療后通過臨床觀察，觀察組均未出現(xiàn)假道形成、尿失禁、直腸損傷、尿道穿孔等副反應(yīng)。所有患者在拔出斑馬導(dǎo)絲之后排尿癥狀均得到明顯改善，具體表現(xiàn)為：排尿順暢，無尿不盡、尿淋漓現(xiàn)象，尿路變粗，復(fù)查B超膀胱無殘余尿?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谶M(jìn)行尿道擴(kuò)張檢查，隨訪時(shí)間為5~70 w，平均回訪時(shí)間為18 w，40例患者3例患者堅(jiān)持尿道擴(kuò)張5 w，19例患者堅(jiān)持尿道擴(kuò)張至18 w，12例患者堅(jiān)持尿道擴(kuò)張至28 w，6例患者堅(jiān)持尿道擴(kuò)張至28 w以上。

對(duì)照組40例患者均隨訪9 ~25 m，31例患者手術(shù)均進(jìn)行順利，無尿外滲、直腸損傷、尿失禁、假道形成、陰莖海綿體損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后尿道狹窄癥狀雖明顯好轉(zhuǎn)，但在治療期間患者反復(fù)服用抗生素，置尿管行動(dòng)不方便嚴(yán)重影響患者的工作生活。

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，交通事故等意外事故的增多，經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的增加，男性尿道狹窄已成為臨床上常見的泌尿疾病，對(duì)該病的治療也受到臨床醫(yī)生的重視。

目前的治療方法主要有[8]：

①非手術(shù)治療。主要依賴于尿道擴(kuò)張，即使手術(shù)治療后的病例也應(yīng)定期擴(kuò)張，預(yù)防再次狹窄。尿道擴(kuò)張不宜在尿道有急性炎癥時(shí)進(jìn)行，并應(yīng)在良好麻醉和嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，擴(kuò)張忌用暴力；必要時(shí)以一手指在直腸內(nèi)引導(dǎo)以防穿入假道甚至直腸內(nèi)；擴(kuò)張必須逐漸從小號(hào)探桿依次遞增大一號(hào)探桿，切忌急躁。

②手術(shù)治療。后尿道狹窄的處理：尿道內(nèi)切開術(shù)[9-10]，尿道吻合術(shù)[11]，尿道拖入術(shù)[12-13]，尿道替代成形術(shù)[14]，前尿道狹窄[15]的處理，尿道損傷后狹窄的處理時(shí)間以傷后3個(gè)月以后較為適宜。

尿道狹窄手術(shù)較為困，術(shù)前必須充分準(zhǔn)備，手術(shù)方案必須確切設(shè)計(jì)，必須定期擴(kuò)張隨防才能達(dá)到良好療效，術(shù)后再發(fā)生狹窄、尿瘺形成、陽萎、尿失禁等是較常見的并發(fā)癥。術(shù)后處理通常采用單純內(nèi)切開術(shù)后留置尿管1~2 w，其它各種術(shù)式術(shù)后一般留置尿管3~4 w，根據(jù)排尿情況決定拔除膀胱造瘺的時(shí)間，鼓勵(lì)患者多飲水并適當(dāng)應(yīng)用抗菌素[16]。

為了更好地治療此病，減少患者的痛苦，研究設(shè)計(jì)了一種可通過導(dǎo)絲的尿道擴(kuò)張器其優(yōu)點(diǎn)主要有：減少了盲目擴(kuò)張的副損傷；提高了擴(kuò)張的成功率，研究顯示觀察組一次性治愈率明顯高于對(duì)照組；減輕了患者的疼痛感；無需到手術(shù)室或膀胱鏡室去擴(kuò)張尿道，減少了不必要的麻煩；減少了患者的費(fèi)用。

這種方法避免了尿道內(nèi)冷刀切開法治療的一些缺點(diǎn)，比如二次手術(shù)損傷、吻合口愈合不良、狹窄段切除不充分的可能。研究結(jié)果表明，觀察組均未出現(xiàn)假道形成、尿失禁、直腸損傷、尿道穿孔等副反應(yīng)。所有患者在拔出斑馬導(dǎo)絲之后排尿癥狀均得到明顯改善，顯示出可通過導(dǎo)絲的尿道擴(kuò)張器避免了對(duì)性神經(jīng)和尿道括約肌可能的損傷和影響，避免了熱損傷對(duì)周圍正常組織的刺激，減少了再次發(fā)生瘢痕增生，造成二次損傷的術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本次研究結(jié)果表明，該可通過導(dǎo)絲尿道擴(kuò)張器療效顯著，操作方便，無嚴(yán)重并發(fā)癥，為臨床上該病的治療提供一定的參考意義。但是對(duì)于疤痕長，反復(fù)擴(kuò)張效果較差的，還是果斷的選擇行尿道腔內(nèi)切開或者開放手術(shù)治療。

1 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué)[M] . 濟(jì)南: 山東科技出版社, 2004, 856-857.

2 周林玉, 諸禹平, 陳友輝, 等. 前列腺增生癥術(shù)后前尿道狹窄原因探討[J] . 中華外科雜志, 2004, 42(10): 635-636.

3 詹福壽, 萬艷, 姜旭. 腎筋膜擴(kuò)張器在男性尿道狹窄中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 2(5): 93-94.

4 齊桓, 付曉幼. 醫(yī)用尼龍線和改良軟尿道擴(kuò)張器在防治后尿道狹窄的應(yīng)用[J] . 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 26(3): 369-370.

5 彭明棟, 陳永生, 周德明, 等. 輸尿管鏡聯(lián)合S形尿道擴(kuò)張器在男性尿道狹窄治療中的應(yīng)用[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志, 2010, 4(6): 473-474.

6 顧煒, 徐耀庭, 黃汝強(qiáng). 錐形尿道擴(kuò)張器在尿道外口狹窄治療中的應(yīng)用[J] . 臨床泌尿外科雜志, 2007, 22(1): 67-69.

7 楊連峰. 軟性尿道擴(kuò)張治療男性尿道狹窄16例報(bào)告[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊, 2009, 11(3): 72-72.

8 徐月敏, 宋魯杰. 尿道狹窄病因與治療的變化[J] . 中華泌尿外科雜志, 2009, 30(12): 797-798.

9 陳起引, 王眷陽, 倪少濱. 冷刀12點(diǎn)位尿道內(nèi)切開術(shù)治療前尿道狹窄療效觀察[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(5): 346-348.

10 李朝明, 張進(jìn)平, 張永全, 等. 順行引導(dǎo)下冷刀內(nèi)切開聯(lián)合電切術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖(附31例)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(1): 13-15.

11 易小亮, 羅逢楨, 陳小明, 等. 尿道吻合術(shù)中應(yīng)用雙套管引流治療外傷性尿道狹窄的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(10): 615-616.

12 夏績(jī)樸, 徐小涵, 唐培金. 改良尿道拖入術(shù)治療骨盆骨折后尿道狹窄或閉鎖的臨床觀察[J] . 四川醫(yī)學(xué), 2011, 2(5): 238-240.

13 李絮綠. DR成像照射野丟失的原因分析與糾正方法[J]. 中外婦兒健康, 2011, 19(6): 257-258.

14 景安勇. 男性尿道損傷或(和)狹窄124例臨床治療效果分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(19): 125-127.

15 周正興, 馬成民, 張超, 等. 前尿道狹窄病因及療效初步探討[J]. 安徽醫(yī)藥, 2010, 14(12): 1423-1424.

16 Andrich DE, Mundy AR. Urethral strictures and their surgical treatment[J]. Br J Urol, 2000, 86(17): 571-580.

17 袁航. 尿道狹窄的手術(shù)治療進(jìn)展[J] . 泌尿外科雜志, 2012, 4(1): 33-36.

Clinical observation on treatment of male urethral stricture with guide wire urethral dilator

Liu Zhong-wen, Li Gang, Cheng Zhi-yong, Zhang Yang, Hu Peng, Cheng Qiang

(The Seconnd Surgery Department, Mianzhu People's Hospital, Mianzhu 618200, Sichuan)

To explore the clinical effect of urethral dilator with guide wire in the treatment of male urethral stricture.A total of 40 male patients with urethral stricture from March 2012 to April 2017 were randomly selected as the treatment group, and they were treated with a urethral dilator which can be used as a guide wire. In addition, 40 male patients with urethral stricture who were treated with soft urethral dilatation from March 2004 to April 2009 were analyzed retrospectively.In the treatment group, 40 cases of male urethral stricture were successfully dilated at one time, and the cure rate was 100%. The results showed that the urination was smooth, there was no continuous urination and urine dripping, and the urine line was obviously thickened, and there were no side effects such as false passage formation, urinary incontinence, rectum injury, urethral perforation, etc. The B-ultrasonic results showed that there wasno residual urine in bladder. In the control group, 31 cases of urethral stricture disappeared completely, and the cure rate was 77.5%.The method of making urethral dilator with guide wire is simple and easy to operate. The success rate of male urethrostenosis is high and there is no serious complication, which provides a new reference for the treatment of this disease.

Urethral dilator with guide wire; Male urethral stricture; Clinical effect

Structural basis of second-generation HIV integrase inhibitor action and viral resistance

Cook NJ, Li W, Berta D, et al.

We used single-particle cryo-electron microscopy to visualize the mode of action of the advanced INSTIs dolutegravir and bictegravir at near-atomic resolution. Glutamine-148→histidine (Q148H) and glycine-140→serine (G140S) amino acid substitutions in integrase that result in clinical INSTI failure perturb optimal magnesium ion coordination in the enzyme active site. The expanded chemical scaffolds of second-generation compounds mediate interactions with the protein backbone that are critical for antagonizing viruses containing the Q148H and G140S mutations. Our results reveal that binding to magnesium ions underpins a fundamental weakness of the INSTI pharmacophore that is exploited by the virus to engender resistance and provide a structural framework for the development of this class of anti-HIV/AIDS therapeutics.

(From Science. 2020, 367(6479): 806-810.)

劉中文，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作，Email：13795918730@139. com。

（2019-9-10）