■ 李 倩 賈瑤瑤 張光鵬 田立啟

2017年，全國公立醫(yī)院開始薪酬制度改革試點工作，要求各省試點醫(yī)院盡快落實薪酬制度改革，落實“兩個允許”政策。尤其是“第2個允許”，即允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。薪酬制度改革就是探索建立適應(yīng)行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度[1]，是為了回歸醫(yī)院的公益性、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性[2]，維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。北京作為重要的試點城市之一，又是我國的首都、模范城市。通過了解北京市區(qū)屬公立醫(yī)院的薪酬制度改革情況，提出建議，為其他省市提供公立醫(yī)院薪酬制度改革的樣板學(xué)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查法

對北京市16個區(qū)及其所屬公立醫(yī)院開展問卷調(diào)查，從醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員兩個方面了解醫(yī)務(wù)人員的薪酬狀況，對比不同區(qū)、不同醫(yī)院間的薪酬改革情況。調(diào)查樣本醫(yī)院的基本信息、經(jīng)濟運行情況、績效工資總量、水平及醫(yī)務(wù)人員薪酬等數(shù)據(jù)信息。共回收有效問卷數(shù)為：醫(yī)院調(diào)查問卷85份，醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷58 509份。詳見表1、2。

表1 公立醫(yī)院基本情況

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談法

選取朝陽區(qū)、大興區(qū)、石景山區(qū)等9個區(qū)進行現(xiàn)場調(diào)研，分別與各區(qū)衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)等行政管理人員，醫(yī)生、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行座談，了解醫(yī)務(wù)人員薪酬水平、結(jié)構(gòu)以及績效考核等公立醫(yī)院薪酬制度改革的做法、經(jīng)驗、問題等。

2 公立醫(yī)院薪酬制度改革存在的問題

2.1 績效工資總量核定維度

2.1.1績效工資總量核定缺乏科學(xué)性。絕大多數(shù)醫(yī)院績效工資總量主要是根據(jù)工資政策以及上年度績效工資完成情況來確定，而不是結(jié)合醫(yī)院實際情況和行業(yè)特點來核定，受上年度績效工資的完成情況影響較大，進而影響醫(yī)院績效工資總額核定的準確性，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)院績效工資總量的核定水平低于醫(yī)院的實際支出水平。

表2 醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.1.2 績效工資總量未實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。醫(yī)院績效工資總量的核定缺乏動態(tài)調(diào)整機制，績效工資總量的核定只有極少數(shù)醫(yī)院在年初進行核定后，年終再根據(jù)醫(yī)院實際支出情況對工資總量進行調(diào)整。醫(yī)療行業(yè)本身就存在很大的不確定性，易受患者個體情況、醫(yī)務(wù)人員工作情況、醫(yī)院管理等內(nèi)外環(huán)境因素的影響，加之醫(yī)療服務(wù)價格、藥價、物價等也在不斷變化，如果不對績效工資總量進行適時動態(tài)調(diào)整，就難以確保醫(yī)院績效工資總量的時效性。

2.1.3 績效工資總額核定具有片面性。通過調(diào)研了解，各區(qū)人力資源和社會保障局、財政局等相關(guān)部門僅僅是根據(jù)醫(yī)院編制人員數(shù)量對醫(yī)院整體績效工資總額進行核定。而就醫(yī)院目前的人員構(gòu)成情況來看，編內(nèi)人員與編外人員的比例已達到1∶1，甚至1∶1.5。績效工資的發(fā)放對象是醫(yī)院全體職工，僅按照編內(nèi)人員核定，嚴重擠壓了績效工資的分配額度。編外人員的績效工資額度由醫(yī)院自己來承擔(dān)，醫(yī)院超額度發(fā)放也存在一定的風(fēng)險性，這也是導(dǎo)致大部分醫(yī)院實際支出高于績效工資總額核定水平的重要原因之一。

2.2 薪酬水平維度

2.2.1 編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵鲭y以落實。編制內(nèi)人員薪酬水平普遍高于編制外人員。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2017年，事業(yè)編制醫(yī)生年均收入是合同制醫(yī)生的1.8倍。公立醫(yī)院存在多種用工性質(zhì)人員，從數(shù)量上來看，編外人員占比相對較高。同時，編外人員大部分都是醫(yī)院的主力人員，國家財政對編外人員沒有相應(yīng)的保障措施和薪酬管理制度，部分公立醫(yī)院未給編制外人員足額繳納社會保險，不能繳納事業(yè)單位職業(yè)年金，編內(nèi)外人員薪酬水平公平性較差。編外人員的權(quán)益難以充分保障，流動性大。

2.2.2 低年資人員薪酬水平偏低。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的落實，醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期變長，醫(yī)務(wù)人員的相對薪酬年限也就變短。根據(jù)薪酬數(shù)據(jù)監(jiān)測可知，低年資人員（工齡≤5年）年均收入是社會平均工資的0.85倍，是高年資人員（工齡為26～30年）的53.1%。低年資人員績效獎金低，他們往往要常駐醫(yī)院，工作時間長、勞動付出多，薪酬收入與其付出不相匹配。據(jù)了解，在醫(yī)療與制藥類企業(yè)，一般大學(xué)本科畢業(yè)、工作1～4年薪酬水平為8～22萬[3]，同年資醫(yī)務(wù)人員教育年限長、工作風(fēng)險系數(shù)高，而薪酬水平卻不及藥企類學(xué)生，沒有體現(xiàn)知識價值。

2.3 薪酬結(jié)構(gòu)維度

2.3.1 起保障作用的基本工資比例偏低。在對薪酬結(jié)構(gòu)的調(diào)查中，醫(yī)院績效工資占比最高，占總收入的69.6%，有的醫(yī)院甚至達到80%以上；基本工資占18.6%，績效工資是基本工資的3.8倍?？冃ЧべY水平占比過高，薪酬最基本的保障作用沒有突顯。公立醫(yī)院作為政府指導(dǎo)下的公益性事業(yè)機構(gòu)，首先要做好對醫(yī)務(wù)人員的基本保障，讓醫(yī)務(wù)人員無后顧之憂。過分追求績效，只會讓人員的積極性過分提升，醫(yī)院內(nèi)部處于你爭我搶的狀態(tài)，人員穩(wěn)定性弱化。

2.3.2 體現(xiàn)行業(yè)特點的津貼補貼標(biāo)準過低、項目不統(tǒng)一。薪酬結(jié)構(gòu)中，人員津貼補貼部分占比最低（1.3%），績效工資是津貼補貼的55倍。按照《關(guān)于印發(fā)事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案的通知》，國家規(guī)定事業(yè)單位津貼補貼分為艱苦邊遠地區(qū)津貼和特殊崗位津貼補貼[4]，除艱苦邊遠地區(qū)津貼近幾年調(diào)整外，衛(wèi)生防疫津貼、醫(yī)療衛(wèi)生津貼、護齡津貼等多年未動，時至今日仍沿用初設(shè)時的標(biāo)準。同時，改革中需要保留的津貼補貼項目不明確，各醫(yī)院不統(tǒng)一，難以做好轄區(qū)內(nèi)工資水平的統(tǒng)一管理。

2.4 薪酬來源維度

2.4.1 財政投入方面。(1)財政投入力度小。北京區(qū)屬公立醫(yī)院收入以醫(yī)療收入為主，財政補助收入僅占醫(yī)院總收入的15.9%，葉向明等[5]也發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入仍與服務(wù)收入掛鉤。在調(diào)研中，也有不少醫(yī)院反映，面臨養(yǎng)老保險制度改革問題，財政歷年對這方面投入過低，部分醫(yī)院往年沒有留存此部分費用，造成目前醫(yī)院經(jīng)濟能力難以承擔(dān)養(yǎng)老保險費用的補繳續(xù)繳壓力。公立醫(yī)院取消藥品加成，而政府的財政補償成為醫(yī)院收入的重要部分，政府補償缺位將可能導(dǎo)致公立醫(yī)院趨利化自我創(chuàng)收，最終加劇患者的經(jīng)濟負擔(dān)，損害公立醫(yī)院的公益性。(2)財政補償邊界不清。根據(jù)訪談?wù){(diào)研，有些醫(yī)院除了提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還承擔(dān)著婦幼保健、公共衛(wèi)生管理等職能，也有些醫(yī)院承擔(dān)著緊急救治、援外、支邊任務(wù)和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等政府指令性任務(wù)，這些人員不僅沒有辦法帶來醫(yī)療服務(wù)收入，反而還要從醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入中支出，醫(yī)院負擔(dān)較重。(3)財政支持投向不準。雖然財政補償力度不如預(yù)期，但更多的是財政支持投向不準的問題。財政投入用于人員經(jīng)費的部分過少，公立醫(yī)院人員經(jīng)費中只有編內(nèi)人員是由財政撥款，絕大部分都是依靠醫(yī)院創(chuàng)收而得[6]。另一方面，各級財政每年投入到公立醫(yī)院硬件建設(shè)和設(shè)施設(shè)備更新的資金并不少，但將大量的財政資金投入到醫(yī)院的硬件建設(shè)以及設(shè)施設(shè)備更新上，而沒有投入到人員上，往往帶來許多問題。

2.4.2 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方面。(1)部分醫(yī)療服務(wù)價格收費過低。目前很多服務(wù)價格仍然按照十幾年前的收費標(biāo)準來進行，這與目前經(jīng)濟發(fā)展水平、物價水平以及醫(yī)務(wù)人員的勞動價值等不匹配。(2)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整缺乏科學(xué)性。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整參與人員都是三級醫(yī)院各專家共同探討協(xié)商通過，但大醫(yī)院大專家提供的建議多集中于大醫(yī)院的角度，沒有考慮到不同類型、不同層級醫(yī)院的實際情況。另外，手術(shù)的價格調(diào)整變化較多，對于手術(shù)少的醫(yī)院可能不具優(yōu)勢。其次，醫(yī)療服務(wù)價格提高的少，降低的多，醫(yī)院難以通過價格調(diào)整彌補藥品零差價帶來的虧損。

3 討論與建議

3.1 薪酬制定對外缺乏競爭性，對內(nèi)缺乏公平性

為了滿足居民的多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革越來越鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)越來越融入市場化。我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平處于一個不符合行業(yè)特點的低水平狀態(tài)。在大多數(shù)國家，醫(yī)生收入屬于高收入階層。2017年，美國的醫(yī)生收入最高，為294 000美元，是其他發(fā)達國家的2～3倍。我國2017年醫(yī)生平均收入在16 793美元左右，不僅與國外相差甚遠，與國內(nèi)民營醫(yī)院醫(yī)生相比，公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬也處在一個低水平狀態(tài)，薪酬對外缺乏競爭性。對內(nèi)缺乏公平性，不同工齡的醫(yī)生薪酬幅度相差較大，低年資的醫(yī)生工作時間及工作付出可能更大，同時低年資醫(yī)生的生活住房壓力也更多，雖然低年資醫(yī)生的工作經(jīng)歷和職稱職務(wù)可能偏低，但為了體現(xiàn)更人性化的制度設(shè)計、保持年輕醫(yī)生的工作熱情，薪酬應(yīng)向低年資醫(yī)生傾斜。

3.2 醫(yī)務(wù)人員薪酬價值定位過低

醫(yī)務(wù)人員服務(wù)對象特殊、工作風(fēng)險系數(shù)高、教育年限長、工作壓力大、不可替代性強等特點決定了醫(yī)務(wù)人員薪酬價值定位應(yīng)處于社會階層的中上級。而我國醫(yī)務(wù)人員的薪酬價值過低，醫(yī)務(wù)人員年均收入水平是社會平均工資的1～2倍，無法體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的特點和醫(yī)務(wù)人員在社會服務(wù)行業(yè)中的重要性。薪酬價值的體現(xiàn)應(yīng)逐漸從身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變[7]，薪酬的價值要與崗位的價值相匹配，根據(jù)不同崗位所需要的不同知識、技能等要求，結(jié)合崗位的責(zé)任、風(fēng)險、工作量等特點設(shè)置不同的薪酬類別，逐步探索不同崗位人員的薪資制度。

3.3 堅持動態(tài)調(diào)整原則，科學(xué)核定績效工資總量

公立醫(yī)院應(yīng)該考慮本區(qū)域的經(jīng)濟水平、醫(yī)院類型、本區(qū)域社會年均收入水平等因素，將公立醫(yī)院人年均收入水平確定在本區(qū)域社會年均收入水平的合理核定倍數(shù)范圍內(nèi)[8]。將編外人員數(shù)納入績效工資總量核算范圍，參考醫(yī)學(xué)人員的教育年限長、相對薪酬年薪短、人員支出占業(yè)務(wù)收入的比例等指標(biāo)，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院社會貢獻等為核心，建立醫(yī)務(wù)人員績效評價機制，單獨核定公立醫(yī)院績效工資總量，并科學(xué)確定其總量上限波動范圍。同時，根據(jù)國家政策的變更、醫(yī)療服務(wù)價格的變化、物價水平的調(diào)整、財務(wù)制度的變化等及時調(diào)整，建立動態(tài)調(diào)整機制。

3.4 實現(xiàn)財政投入精準化，體現(xiàn)公益性質(zhì)

公立醫(yī)院除提供基本的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)外，要承擔(dān)更多的社會責(zé)任。目前，除了國家政策規(guī)定的國家財政對公立醫(yī)院的6項投入（基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼）之外，我國公立醫(yī)院還承擔(dān)著許多公共衛(wèi)生服務(wù)和政府指令性工作等。如醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)等任務(wù)，承擔(dān)法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。這些體現(xiàn)政府公益職能的任務(wù)，期待政府的保障。目前，在補償機制難以一步到位的情況下，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先對公立醫(yī)院承擔(dān)的“公益性”任務(wù)所付出的人員成本、設(shè)備損耗等給予充分補償，如援助性任務(wù)、政府指令性任務(wù)、公共衛(wèi)生類任務(wù)等。