張紅梅 傅萍 金彩輝 夏明

近年來(lái)，由于抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范造成了嚴(yán)重的不良后果，隨著時(shí)間的推移變得更加嚴(yán)重，特別是出現(xiàn)了超級(jí)細(xì)菌，給了人們及臨床藥學(xué)上一個(gè)警鐘。為了延緩耐藥菌株的出現(xiàn)，應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范使用抗菌藥物，在臨床上讓患者用著安全、安心，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用[1]。因此，本院大力支持衛(wèi)生部要求，自2011年起就開始了抗菌藥物專項(xiàng)整治。本院采用抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)Ⅰ類切口上手術(shù)前中后進(jìn)行使用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年1月本院實(shí)施的普外科Ⅰ類切口手術(shù)患者90例作為本研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組45例，其中男28例，女17例；年齡25～71歲，平均年齡(48.4±1.3)歲；病程1～3年，平均病程(1.8±0.8)年；研究組45例，其中男30例，女15例；年齡26～68歲，平均年齡(46.6±1.8)歲；病程1～2年，平均病程(1.5±0.4)年。2組患者的性別比、年齡、藥物使用情況等基本資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且均知情同意本研究，同時(shí)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有入選者皆自愿參與本研究；(2)患者均是行普外科Ⅰ類切口手術(shù)治療者；(3)無(wú)藥物禁忌癥者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有本研究相關(guān)藥物過(guò)敏反應(yīng)史者；(2)術(shù)后具有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)伴有腎、心等臟器疾病者[2,3]。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組:對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)抗菌藥物進(jìn)行治療，比如注射用頭孢西丁鈉(深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083490)，術(shù)前1 h靜脈注射2 g，術(shù)后24 h內(nèi)，每6小時(shí)用藥1次，1 g/次；注射用頭孢曲松鈉(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞 藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033891)，1～2次/d，1 g/次，連續(xù)使用>1周[4]。

1.4.2 研究組:研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上試試專項(xiàng)整治干預(yù)，主要包括以下2個(gè)方面：①完善管理體系與組織結(jié)構(gòu)[5]。按照《全國(guó)抗菌藥物臨床采用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中基本原則，對(duì)于統(tǒng)籌管理方面，本院院長(zhǎng)屬于第一負(fù)責(zé)人。醫(yī)院感染科室與藥劑科、醫(yī)務(wù)科等構(gòu)成抗菌藥物使用合理的專業(yè)小組，將本院的相結(jié)合起來(lái)，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)于操作過(guò)程進(jìn)行了修改。②強(qiáng)化培訓(xùn)與監(jiān)督作用?？咕幬锖侠硎褂眯〗M成員在科室中對(duì)規(guī)范用藥實(shí)施一對(duì)一地培訓(xùn)，用普外科Ⅰ類切口手術(shù)作為試驗(yàn)，小組成員定期對(duì)手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的合理性以及效果等評(píng)價(jià)，同時(shí)在在院會(huì)議中進(jìn)行反饋以及在院內(nèi)網(wǎng)上公布[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 根據(jù)本院臨床藥學(xué)科室成員所制定的圍手術(shù)期抗菌藥物調(diào)查表，對(duì)抗菌藥物使用狀況實(shí)行調(diào)查與評(píng)估，同時(shí)依次填寫以下調(diào)查內(nèi)容：是否應(yīng)用抗菌藥物、藥物類型、用藥時(shí)機(jī)、用法劑量和方法、用藥療程、傷口痊愈狀況等，并且調(diào)查表根據(jù)所填寫各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施統(tǒng)計(jì)與分析[7]。

1.5.2 比較2組患者藥物使用持續(xù)時(shí)間，以1 d、3 d、7～10 d以及11～15 d為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 邀請(qǐng)臨床藥物使用專家對(duì)術(shù)后患者使用頻次與頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要藥物為β-內(nèi)酰胺類2代頭孢以及β-內(nèi)酰胺類等類型[8]。

1.5.4 比較2組患者的用藥時(shí)機(jī)以及療程方面，用藥時(shí)機(jī)以術(shù)前1～2 h和術(shù)后1 h為參考標(biāo)準(zhǔn)；療程以術(shù)后24 h以及術(shù)后72 h為主要參考依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組患者整治前后的藥物使用情況比較 整治前研究組使用率明顯低于對(duì)照組(P>0.05)，整治后研究組合理率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者整治前后藥物使用狀況比較 n=45，例(%)

2.2 2組患者抗菌藥物使用的持續(xù)時(shí)間比較 研究組持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者藥物使用持續(xù)時(shí)間情況比較 n=45，例(%)

2.3 2組患者各類抗菌藥物的使用頻數(shù)和頻率比較 研究組使用頻數(shù)與頻率明顯優(yōu)好于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的各類抗菌藥物的使用頻次與頻率比較

2.4 2組患者的給藥時(shí)機(jī)和療程比較 研究組用藥時(shí)機(jī)與療程明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》

表4 2組患者的用藥時(shí)機(jī)和療程方面比較 n=45，例(%)

要求(Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物)，本院抗菌藥物使用率總體已達(dá)標(biāo)，但骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和神經(jīng)占位切除術(shù)預(yù)防使用率仍>30%，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)此類手術(shù)的管理，加大對(duì)其干預(yù)力度，降低抗菌藥物使用率。

由于國(guó)內(nèi)革蘭陰性的大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率較高，此類藥物作為外科圍手術(shù)期的預(yù)防用藥比例應(yīng)予嚴(yán)格控制。2013年本院還存在選擇氟喹諾酮類左氧氟沙星作為預(yù)防用藥的情況，隨著整治時(shí)間的持續(xù)和整治力度的加大，氟喹諾酮類藥物不再作為預(yù)防用藥使用，抗菌藥物預(yù)防使用選擇二代頭孢的病例在專項(xiàng)整治后有較大幅度提高。從預(yù)防使用的第二代頭孢菌素組成方面看，價(jià)格便宜的頭孢呋辛使用率在逐年上升。針對(duì)腦外科Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌主要是金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防用藥首選第、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬(wàn)古霉素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)本院神經(jīng)外科使用頭孢曲松較高的原因是：(1)醫(yī)生認(rèn)為頭孢曲松能透過(guò)血腦屏障，不論腦膜是否存在炎癥，使用后腦脊液中藥濃度均能達(dá)到抑制多數(shù)革蘭氏陰性菌的有效藥濃，而且對(duì)陽(yáng)性菌也有很強(qiáng)的抑制作用，且不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，不良反應(yīng)小，所以臨床應(yīng)用廣泛。(2)神外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，術(shù)中不用再追加劑量。(3)2012年《國(guó)家抗微生物治療指南》中顱腦手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥推薦包括頭孢曲松J，所以神經(jīng)外科用藥品種基本合理。(4)還與本院抗菌藥物品種目錄中無(wú)一代頭孢有關(guān)，臨床上只能選擇二代(如頭孢呋辛)和三代頭孢(如頭孢曲松)作為預(yù)防用藥。

接受清潔手術(shù)患者，在皮膚、黏膜切開前30 min至1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，萬(wàn)古霉素等由于輸注較長(zhǎng)時(shí)間，宜在術(shù)前1～2 h給藥。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h，個(gè)別如心臟手術(shù)可能延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查中，本院I類切口手術(shù)在術(shù)前0.5～2 h給藥的比例由2013年的79.23%上升到2015年的100%，給藥時(shí)機(jī)都能做到規(guī)范化?？咕幬锸褂脮r(shí)間≤24 h的比例由2013年的2.90%上升到后期的81.82%，不再出現(xiàn)使用時(shí)間>72 h的現(xiàn)象，整治效果顯著。但是還存在部分手術(shù)用藥療程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。尤其是骨外科和神經(jīng)外科用藥療程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，部分手術(shù)用藥療程仍為3 d。研究表明，延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步降低細(xì)菌感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而容易造成細(xì)菌耐藥。應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，避免過(guò)度依賴抗菌藥物的心理；同時(shí)通過(guò)本文改進(jìn)措施和方法強(qiáng)化執(zhí)行。

本院I類切口預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇、劑量和給藥途經(jīng)、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程合理性都有大幅提升，但是還存在一些不合理現(xiàn)象：(1)骨科部分手術(shù)預(yù)防使用劑量過(guò)大。(2)眼科手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇和給藥途徑不合理。眼科Ⅰ類切口手術(shù)(如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)等)可能的污染菌為金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等。

針對(duì)本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥現(xiàn)存的問(wèn)題制定有針對(duì)性的措施，糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)進(jìn)一步完善管理流程，建立長(zhǎng)效監(jiān)控機(jī)制。根據(jù)指導(dǎo)原則和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果制定手術(shù)部位和各類醫(yī)院感染的相關(guān)制度，對(duì)各種手術(shù)的品種選擇、用藥時(shí)間做出詳細(xì)規(guī)定。(2)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)問(wèn)、精細(xì)化術(shù)后管理等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。(3)建立持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度與獎(jiǎng)懲制度，與骨科和神經(jīng)外科主管院長(zhǎng)和科主任簽訂責(zé)任狀，將抗菌藥物合理使用與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)累犯醫(yī)師加大處罰力度，提高醫(yī)師責(zé)任意識(shí)。(4)及時(shí)調(diào)整醫(yī)院用藥目錄，增加口服吸收良好的抗菌藥物，減少靜脈或肌注給藥的藥物；減少具有。腎、耳毒性的氨基糖苷類等藥物入選目錄；同時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)生習(xí)慣性用藥思維，加大對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》推薦用藥的宣傳。(5)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)?？咕帉？婆R床藥師深入問(wèn)題科室，針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題，加強(qiáng)與醫(yī)生的交流并加強(qiáng)培訓(xùn)，讓廣大臨床醫(yī)生及時(shí)掌握新的藥物治療學(xué)理論及藥政法規(guī)等。在本研究中，在使用抗菌藥物的同時(shí)實(shí)施專項(xiàng)整治干預(yù)，患者明顯得以改善，藥物使用情況較為合理，且降低了其使用率。本研究結(jié)果顯示，整治前研究組使用率明顯低于對(duì)照組(P>0.05)，整治后研究組合理率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，研究組用藥時(shí)機(jī)與療程明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)閲中g(shù)期使用抗菌藥物在臨床上極為普遍，療效也得到了藥物專家的肯定，藥物應(yīng)用便捷，價(jià)格適宜。此外抗菌藥物的聯(lián)合使用也相對(duì)較常見。但是圍術(shù)期用藥通常不推薦聯(lián)合用藥，只有在預(yù)期有厭氧菌感染或其他病原菌感染時(shí)方可聯(lián)用[11]。普外科手術(shù)切口部位產(chǎn)生感染的主要是凝結(jié)酶陽(yáng)性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌，最適宜的抗菌藥物為第1代頭孢菌素，根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)令所提供的參考依據(jù)，乳腺、甲狀腺以及腹外疝手術(shù)等情況選用第1代頭孢最為適宜[12]。而周圍血管外科手術(shù)則可以使用第1代頭孢菌或者第2代頭孢菌等抗菌藥。使用抗菌藥物僅僅是防止患者在術(shù)后產(chǎn)生感染，臨床上使用抗菌藥物管理屬于一項(xiàng)體統(tǒng)性的、綜合性的項(xiàng)目，需要醫(yī)院以及各個(gè)部門相互合作，一起努力[13]。本研究中，選取了普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，大大提高了其合理性，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率得以降低，抗菌藥物應(yīng)用種類得以減少，抗菌藥物應(yīng)用情況和時(shí)間等方面都趨于合理，并且應(yīng)用方法更為恰當(dāng)。

本研究結(jié)果提示，研究組持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組使用頻數(shù)與頻率明顯好于對(duì)照組(P<0.05)。通常情況下，對(duì)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物采用一代頭孢。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中不規(guī)范用藥情況極為突出，而聯(lián)合用藥的現(xiàn)象普遍存在。專項(xiàng)整治的抗菌藥物指征主要有敗血癥以及化膿性腦膜炎等多種細(xì)菌形成的混合感染類疾病，病情極為嚴(yán)重，如果不能及時(shí)得到控制，感染嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)期用藥、混合感染等都會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性癥，若遇到此類病情單一用藥根本達(dá)不到有效血藥濃度。因此，依據(jù)《指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物表》，在臨床上一般無(wú)指征就不可以聯(lián)合或重復(fù)使用抗菌藥物，即便需要聯(lián)合用藥，原則上不能超過(guò)2種，在圍手術(shù)期Ⅰ類切口時(shí)，抗菌藥物的使用是不允許聯(lián)合用藥及二線抗菌藥物的盡量不使用[14]。在臨床藥學(xué)上對(duì)Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用合理的抗菌藥物是主要要求之一，合理規(guī)范使用抗菌藥物在Ⅰ類切口上起預(yù)防感染作用，否則就會(huì)發(fā)生一系列不安全問(wèn)題。經(jīng)過(guò)專項(xiàng)整治后，抗菌藥物使用率得到了改善。該院在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中取得了比較滿意的成果，從抽取的圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查情況得到的結(jié)果，整治后，抗菌藥物的聯(lián)合用藥使用率、療程得到了大幅度改善，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但也存在一定的不足之處，由于部分醫(yī)生對(duì)《指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物表》的內(nèi)容及專項(xiàng)整治活動(dòng)的精神要點(diǎn)理解不夠透徹明了，所以沒有嚴(yán)格按照要求使用抗菌藥物。在使用過(guò)程中，仍然存在過(guò)度或少量使用的現(xiàn)象，在使用率和使用時(shí)間等指標(biāo)上應(yīng)加以改進(jìn)[15]。所以，衛(wèi)生部應(yīng)強(qiáng)化專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，最終徹底改善濫用抗菌藥物。

綜上所述，采用抗菌藥物專項(xiàng)整治措施對(duì)普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施干預(yù)，有效提高了圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性，使臨床中所存在的問(wèn)題得以改善，降低了藥物使用率，減少了抗菌藥物使用種類，圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)與療程都較為合理，降低手術(shù)感染率的產(chǎn)生。效果極佳，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。