劉陽

糖尿病是以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，主要由胰島分泌作用減弱或缺陷引起。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的加劇，2型糖尿病的患病率逐年增加，耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，已成為各國普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。我國2型糖尿病患者人數(shù)在全世界位居第二，長期甚至終身服用藥物、控制飲食、監(jiān)測血糖、疾病后期治療并發(fā)癥等給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。目前我國已將2型糖尿病納入特殊疾病醫(yī)療保險，可由統(tǒng)籌基金支付一定的門診及住院費(fèi)用，可在一定程度上緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，筆者選取到北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者為研究對象，比較醫(yī)療保險對治療效果的影響，以期為2型糖尿病的治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2018年5月到我院就診的400例2型糖尿病患者為研究對象，其中男178例，女222例;年齡32～77歲，平均(64.0±10.6)歲。已被納入醫(yī)療保險系統(tǒng)的為觀察組(n=215)，未被納入醫(yī)療保險系統(tǒng)的為對照組(n=185)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲，男女性別不限；(2)根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]臨床確診為2型糖尿??；(3)至少具備1次在我院因2型糖尿病就診的完整門診或住院病歷記錄；(4)近3個月內(nèi)至少檢測過1次糖化血紅蛋白或近1周至少檢測過1次空腹血糖；(5)自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)妊娠及哺乳期女性；(3)不愿參與本次調(diào)查的患者。所有患者對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 對入選患者的基本信息進(jìn)行整理收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、戶口類型、月均收入、2型糖尿病病程等；分別收集2組患者藥費(fèi)、治療費(fèi)、病情檢測費(fèi)(檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、掛號費(fèi))及醫(yī)?；颊咦再M(fèi)部分，計算總醫(yī)療費(fèi)；記錄2組患者病情控制情況，指標(biāo)包括：空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)；通過自制問卷對患者治療依從性進(jìn)行判定。采用門診隨訪和電話回訪的方式對400例入選患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為6個月。

1.3.2 依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為2型糖尿病以來，能否遵循醫(yī)囑長期服藥，從不間斷；②能否按照醫(yī)囑中要求的次數(shù)服藥；③能否按照醫(yī)囑中規(guī)定的劑量服藥；④能否遵循醫(yī)囑定時服藥；⑤是否堅持適當(dāng)運(yùn)動，鍛煉身體；⑥能否嚴(yán)格按照糖尿病飲食進(jìn)餐；⑦除了正餐外，是否從不加餐。以上7個問題每項均采用4分制評分：無法做到計1分，偶爾能夠做到計2分，基本能夠做到計3分，完全做到計4分?？偡帧?4分者為依從性優(yōu)，18<總分<24分者為依從性良，總分≤18分者為依從性差。優(yōu)良率=[(依從性優(yōu)患者+依從性良患者)/患者總數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組糖尿病患者在年齡、性別、文化程度、病程、月均收入、戶口類型、婚姻狀況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組糖尿病患者一般資料比較 例

2.2 醫(yī)療費(fèi)用情況 觀察組患者隨訪6個月內(nèi)人均醫(yī)療費(fèi)用情況與對照組患者相比，藥費(fèi)、治療費(fèi)、病情監(jiān)測費(fèi)、總費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.296，P<0.001；t=23.557，P<0.001；t=16.502，P<0.001；t=24.498，P<0.001)。但觀察組患者自付費(fèi)用為(1 527±145)，顯著低于對照組患者(6 438±1 060)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-67.22，P<0.001)。見表2。

表2 2組糖尿病患者1年內(nèi)人均醫(yī)療費(fèi)用情況 元,

2.3 病情控制情況 2組患者入組時FPG、餐后2 h 血糖、HbA1c、TG、SBP、DBP各項臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪6個月后，2組患者各項臨床指標(biāo)數(shù)值均有所下降，與入組時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組各項指標(biāo)下降明顯，與對照組同時間節(jié)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)觀察組(n=215)入組時隨訪6個月對照組(n=185)入組時隨訪6個月FPG(mmol/L)7.95±1.316.67±0.82?#8.11±1.127.48±1.09?餐后2 h 血糖(mmol/L)12.88±1.549.73±0.85?#13.15±1.7211.94±1.56?HbA1c(%)9.54±1.407.01±0.89?#9.74±1.688.42±1.37?TG(mmol/L)2.31±0.261.52±0.19?#2.45±0.491.90±0.13?SBP(mm Hg)150.31±23.20125.60±10.43?#152.29±20.38139.40±12.57?DBP(mm Hg)94.57±14.2580.47±8.72?#96.39±17.5088.36±10.50?

注：與入組時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 依從性情況 觀察組患者依從性得分為優(yōu)的有62例，得分為良的有122例，得分為差的有31例，優(yōu)良率為85.6%；對照組患者依從性得分為優(yōu)的有49例，得分為良的有78例，得分為差的有58例，優(yōu)良率為68.6%。2組患者依從性情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.348，P=0.007)。見表4。

表4 2組糖尿病患者依從性情況比較 例(%)

3 討論

近年來，我國人口老齡化程度加劇，各類慢性病的發(fā)病率和患病率也隨之上升[3]。我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，也是影響公眾健康的最主要代謝性疾病[4]。2型糖尿病是糖尿病的主要病種，且在老年人群中多發(fā)，容易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到了患病人群的健康狀況和生活質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織已將其歸類為重大公共衛(wèi)生問題[5,6]。作為一種慢性病，糖尿病需要長期進(jìn)行看診、復(fù)診、血糖監(jiān)測、用藥、控制飲食及治療并發(fā)癥，給患者帶來了極大的身體負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而醫(yī)療保險制度是分擔(dān)糖尿病疾病風(fēng)險的重要因素。

在本研究隨訪6個月內(nèi)，觀察組患者藥費(fèi)、治療費(fèi)、病情監(jiān)測費(fèi)及總費(fèi)用均高于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；但觀察組患者自付費(fèi)用為(1 527±145)，顯著低于對照組患者(6 438±1 060)，2組金額比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-67.22，P<0.001)。由于2型糖尿病患者在治療過程中需要長期負(fù)擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，患者及家庭所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力較大，而被納入醫(yī)保的患者自付費(fèi)用只占總醫(yī)療費(fèi)用的15%左右?？赡苡捎谖覈t(yī)保系統(tǒng)將糖尿病納入門診特殊醫(yī)療疾病中，對糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用報銷比例較高，因此醫(yī)保患者在接受各項檢查、治療及服用藥物時更易沒有后顧之憂，從而能夠接受較為全面、新型、價格稍貴的治療服務(wù)，因此各項費(fèi)用及總費(fèi)用略高于自費(fèi)患者。這與姜瑩瑩等[7,8]研究證實(shí)醫(yī)保為2型糖尿病患者生存質(zhì)量影響因素的結(jié)果一致。

醫(yī)保患者的FPG、餐后2 h血糖、HbA1c、TG、SBP、DBP均顯著降低，與自費(fèi)患者指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與張云等[9]研究證實(shí)醫(yī)療保險的有無能夠影響2型糖尿病患者的代謝控制這一結(jié)果相吻合。這一結(jié)果可能由于被納入醫(yī)療保險體系的糖尿病患者可報銷大部分診斷、檢查、治療及藥物費(fèi)用，自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，因此對于糖尿病的治療抱有更加積極主動的態(tài)度，在定期復(fù)診、監(jiān)測病情、按時服藥、治療并發(fā)癥等方面做得更好，因此各項指標(biāo)改善更為明顯。而自費(fèi)患者由于擔(dān)負(fù)較重的經(jīng)濟(jì)壓力，給患者自身及家庭造成了較為沉重的負(fù)擔(dān)，較易產(chǎn)生消極、倦怠的心理，因此治療效果及身體各項綜合指標(biāo)較差。

糖尿病是一種慢性病，治療周期較長，確診后基本終身均需服藥治療。因此對于糖尿病的治療不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治、督導(dǎo)、健康教育，更與患者自身的治療自覺性緊密相關(guān)，患者的依從性在病程中至關(guān)重要[10]。本次研究中，醫(yī)?；颊咭缽男詢?yōu)良率為85.6%，顯著高于自費(fèi)患者的68.6%，與孫勝男等[11]得出的醫(yī)?？梢越忉屘悄虿』颊咦晕夜芾碓u分的結(jié)果具有一致性。出現(xiàn)這一結(jié)果的主要原因可能是醫(yī)保的存在減輕了2型糖尿病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，患者在就醫(yī)求診、服藥治療、保持健康生活習(xí)慣等方面積極性較高，因此依從性較好。

綜上，醫(yī)療保險能夠在一定程度上減輕2型糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的臨床生化指標(biāo)，提高患者治療期間的依從性。由于本研究只調(diào)查筆者所在社區(qū)服務(wù)中心的患者，具有一定局限性，有待進(jìn)行多中心、大樣本試驗進(jìn)一步驗證。