王磊 姚明 周岱鵬 程熠 劉斌 徐強 徐安 周俊

許多泌尿外科和骨科手術(shù)需要在側(cè)臥位下進行。對于需要實施氣管插管全麻的手術(shù)患者，臨床上通常選擇在患者仰臥位下行全麻誘導(dǎo)氣管插管，然后由麻醉、護理、外科人員共同配合將患者翻身、安置側(cè)臥位體位。但是實施全身麻醉后，患者意識消失、肌肉松弛，無法配合醫(yī)護人員完成體位安置，需要醫(yī)務(wù)人員協(xié)作安置患者側(cè)臥體位。醫(yī)務(wù)人員普遍反映安置患者側(cè)臥體位費時費力，尤其是遇到患者體重較大、術(shù)者對體位放置又不滿意而需要不斷調(diào)整時。此外，由于患者機體失去自我保護功能，安置體位可能引起肢體損傷、血流動力學(xué)劇烈變化等危險[1]。而在患者清醒時進行體位安置，可以很好地解決這些問題；但患者側(cè)臥位下麻醉和氣管插管是一個新的問題。目前未見關(guān)于側(cè)臥位可視喉鏡氣管插管的報道。本研究嘗試對擬行側(cè)臥位手術(shù)患者在清醒自主狀態(tài)下提前改為側(cè)臥位，并在側(cè)臥位可視喉鏡下行氣管插管，筆者就其安全性及可行性作一探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年1月至2019年1月擬側(cè)臥位下進行手術(shù)操作的氣管插管全身麻醉患者100例，張口度、甲頦間距、頭頸活動度均在正常范圍內(nèi)，排除BMI＞30kg/m2、頸部活動受限、張口度＜3cm、Mallampati分級3～4級、因下肢骨折轉(zhuǎn)動體位引起疼痛、需要單肺通氣者。按隨機數(shù)字表法分為側(cè)臥位插管組（L組）和仰臥位插管組（S組），每組50例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、術(shù)式等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6～8h，未用藥。麻醉方法為氣管內(nèi)插管全身麻醉。入手術(shù)室后，患者先平臥。開放外周或中心靜脈通道，應(yīng)用GE多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及心電圖。取穩(wěn)定10min后的數(shù)值為誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。L組：在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士指導(dǎo)下讓患者自行轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，以手術(shù)醫(yī)師認可體位、患者無明顯不適為體位安置成功。根據(jù)手術(shù)體位要求進行軟墊鋪設(shè)、束帶固定、腰橋提升等?；颊哳^下墊布墊（枕），保證頭部縱軸與軀體縱軸在一條直線上。面罩吸氧3min后，予咪達唑侖針0.04～0.05mg/kg（5ml∶5mg，20160507，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、芬太尼針 4～5μg/kg（2ml∶0.1mg，1160311，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、羅庫溴銨針0.6mg/kg（5ml:50mg，F(xiàn)PV1605001，華北制藥股份有限公司）、丙泊酚針1～2mg/kg（10ml∶0.1g，1609281，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）進行靜脈麻醉誘導(dǎo)。麻醉完善后行側(cè)臥位氣管插管，接全麻機進行呼吸控制。S組：患者保持平臥位，麻醉誘導(dǎo)過程同上，再行平臥位氣管插管。然后由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，并鋪設(shè)軟墊、固定束帶、提升腰橋等。氣管插管操作由同一位插管經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生使用UE可視喉鏡（型號TD-CIV，浙江優(yōu)憶醫(yī)療器械有限公司）配一次性使用喉鏡片（型號TDC-3），在直視下經(jīng)口完成氣管插管；麻醉誘導(dǎo)期間面罩輔助呼吸。兩組患者頭頸處于自然位置，L組患者相應(yīng)地側(cè)向扣面罩；此時麻醉醫(yī)生坐在凳子上，將重心與視線下移，身體同側(cè)傾斜；將患者90°頭側(cè)位回轉(zhuǎn)30°，以便采用“EC手法”（操作者左手拇指和示指環(huán)繞呈“C”形，中指、無名指和小指呈“E形”）扣住面罩開放氣道，插管時重新恢復(fù)到90°。插管時提前30s將可視喉鏡點亮預(yù)熱，在氣管套囊后方將氣管導(dǎo)管彎曲80°～90°。右手推開下頜，左手持UE可視喉鏡取正中位進入口咽，使喉鏡片在舌體表面緩慢向下滑動進入咽部，將喉鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，在顯示屏上顯露聲門。當患者右側(cè)臥位時，喉鏡從口角右側(cè)進入將舌體推開，以便導(dǎo)管進入口腔；左側(cè)臥位患者通常舌體自然偏左，不需要刻意推開。在清楚顯露聲門后，將氣管導(dǎo)管從喉鏡片右側(cè)插入患者口腔內(nèi)。導(dǎo)管頭端通過聲門后由助手拔出管芯，旋轉(zhuǎn)推送氣管導(dǎo)管直至導(dǎo)管套囊進入聲門下。妥善固定氣管導(dǎo)管。S組按常規(guī)操作進行仰臥位面罩通氣和插管。若L組患者出現(xiàn)面罩通氣困難或插管困難，立即將手術(shù)床傾斜45°便于操作，同時置入喉罩進行通氣。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標 觀察兩組患者氣管插管情況[一次插管成功率、氣管插管時間、Mallampati分級、聲門暴露 Cormack-lehane（C-L）分級、插管相關(guān)并發(fā)癥等]、安置體位情況；記錄并比較麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后 2min（T2）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2；采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查骨科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和巡回護士對提前安置側(cè)臥位體位的認同度。氣管插管時間：從手持喉鏡至氣管插管至適宜深度的時間。C-L分級：評估氣管插管時聲門暴露程度，顯示聲門前后聯(lián)合為Ⅰ級，顯示聲門后聯(lián)合為Ⅱ級；僅顯示會厭為Ⅲ級，僅顯示軟腭為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)3個時點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較 兩組患者均一次插管成功，成功率均為100.0%。L組氣管插管時間較S組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Mallampati分級、C-L分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組患者均未發(fā)生插管時鏡片帶血、牙齒松動、術(shù)后聲音嘶啞、面罩通氣困難、心律失常、體位傷等情況。

2.2 兩組患者安置體位情況 S組有5例患者全麻后體位安置需要反復(fù)調(diào)整才得到手術(shù)醫(yī)生的認可。L組有7例患者側(cè)臥后自訴體位不適，其中手麻1例，腰部牽拉過度3例，束帶太緊3例；經(jīng)過調(diào)整軟墊、修正體位后均得到緩解。

表2 兩組患者氣管插管情況比較

2.3 兩組患者插管前后MAP、HR及SpO2比較 兩組患者插管前后3個時點MAP、HR及SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與T0比較，兩組患者T2時MAP均明顯降低，T1時HR均明顯升高，T1、T2時SpO2均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與T1比較，兩組患者T2時MAP、HR均明顯降低（均P＜0.05）。兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對提前安放側(cè)臥位體位的認同度 共收到63份回復(fù)，醫(yī)務(wù)人員對提前安放側(cè)臥位體位的總體認同度為93.7%；其中泌尿外科醫(yī)生、巡回護士的認同度最高，均為100.0%，見表4。

3 討論

手術(shù)體位安全是手術(shù)室風(fēng)險管理的重要內(nèi)容之一。患者主動參與體位的擺放，可以及時知曉患者體驗，讓患者術(shù)中體位更安全舒適，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。部分患者肢體活動范圍小，脊柱僵硬，安置體位時容易受傷。ASA認為手術(shù)過程中的體位應(yīng)該是患者清醒時感覺舒適的體位。如有必要，可在患者鎮(zhèn)靜或麻醉誘導(dǎo)前，試著擺放一下手術(shù)要求的體位[3]。而患者側(cè)臥后再實施麻醉，可解決這些問題。

近年來關(guān)于側(cè)臥位下氣管插管方法的研究較多，如直接喉鏡下側(cè)臥位氣管插管、光棒引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管插管、經(jīng)插管型喉罩側(cè)臥位氣管插管等；但這些研究均提示側(cè)臥位下氣管插管及其氣道管理的難度大于仰臥體位，并且這些方法也有各自缺點，如食管內(nèi)插管、咽喉部黏膜損傷等[4-5]。但也有學(xué)者認為，側(cè)臥位下氣管插管頭部縱向屈仰更為靈活，口腔、咽腔及氣管3者軸線較仰臥位更易調(diào)整；側(cè)臥位可減少舌咽組織重力作用導(dǎo)致的咽腔閉塞，有利于上呼吸道開放[6]。側(cè)臥位下氣管插管可提高強直性脊柱炎患者全麻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管的成功概率；而常規(guī)仰臥位氣管插管時由于舌體及口腔軟組織后墜，會使咽腔閉塞，干擾纖維支氣管鏡的視野，以致氣管插管失敗[6]。李會等[7]對上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者采用超細胃鏡引導(dǎo)下側(cè)臥位氣管插管，并取得了成功。楊春艷[8]發(fā)現(xiàn)在側(cè)臥位下應(yīng)用插管喉罩行氣管插管，較傳統(tǒng)喉鏡更省時省力。

表3 兩組患者插管前后MAP、HR及SpO2比較

表4 醫(yī)務(wù)人員對提前安放側(cè)臥位體位的認同度[例（%）]

傳統(tǒng)的直接喉鏡插管技術(shù)要求口軸、咽軸和喉軸趨于一致，才能更好地暴露聲門。由于插管時需要患者頭后仰、用力上提喉鏡等動作，易引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)變化、術(shù)后咽喉疼痛或聲音嘶啞等[9]。臨床研究表明，氣管插管導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化與顯露聲門時喉鏡對舌根和咽喉部的刺激、插入氣管導(dǎo)管時對氣管壁的刺激等有關(guān)[10-11]。本研究采用可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管，其前端有視頻鏡頭，不需要口、咽、喉三軸線的重疊和用力上提喉鏡就能很好地暴露聲門，一次插管成功率高，有利于減少喉鏡對咽部組織的牽拉和氣道的損傷[12-13]，患者血流動力學(xué)表現(xiàn)為平穩(wěn)。在氣管插管過程中，保證頭部縱軸與軀體縱軸在一條直線上非常重要。在側(cè)臥位下，頭部縱軸與軀體縱軸如果成明顯角度（偏離90°過大），將會明顯影響聲門暴露條件。本研究所有患者在可視喉鏡下均一次氣管插管成功，均未發(fā)生插管時鏡片帶血、牙齒松動、術(shù)后聲音嘶啞、面罩通氣困難、心律失常、體位傷等情況。筆者發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位較左側(cè)臥位插管要難一些。患者全麻誘導(dǎo)右側(cè)臥位時，舌體受重力下垂，喉鏡置入需要從口角右側(cè)進入，通過鏡片將舌體推向左側(cè)以保證氣管導(dǎo)管進入口腔有足夠的空間；其次導(dǎo)管置入口腔時外圍空間較小，需要45°角度斜行進入口腔。而左側(cè)臥位插管可視喉鏡只需從口腔正中置入即可，導(dǎo)管置入比較方便。由于本研究病例數(shù)有限，未觀察到體位損傷，但全身麻醉前患者主動參與手術(shù)體位擺放可能有利于減少體位損傷。清醒安置體位的患者中，有7例自訴不適并得到糾正，他們可能因此避免了體位損傷。本研究所有患者均未觀察到嘔吐、誤吸的情況，考慮是側(cè)臥位誘導(dǎo)插管可能減少了誤吸的發(fā)生。麻醉誘導(dǎo)和插管期間有嘔吐、誤吸的風(fēng)險，一旦發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即把患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以便引流，減少誤吸[14-15]。

綜上所述，在患者清醒時安置體位更方便安全，側(cè)臥位經(jīng)口可視喉鏡下氣管插管安全可行。但本研究存在幾點不足，如從保護患者安全考慮，未納入肥胖、頸短、有頸部手術(shù)史的患者；單肺通氣手術(shù)操作較復(fù)雜，未納入本次研究；部分下肢骨折患者因疼痛只能采取平臥位全身麻醉后擺放體位，也未納入本研究。